سوال مطالعه مروری
چه درمان‌هایی به بهبود گفتار و زبان کودکان و نوجوانان مبتلا به آپراکسی گفتاری در دوران کودکی (CAS) کمک می‌کند.
پیشینه
کودکان مبتلا به CAS، برای تولید دقیق و مداوم صداها و هجاها، برای اینکه بتوانند کلمات و جملات را با وضوح و ریتم درست بیان کنند، مشکل دارند. در نتیجه، درک کودکان مبتلا به CAS ممکن است دشوار باشد و با تاثیرات بالقوه منفی بر موفقیت در مدرسه و برقراری روابط دوستانه همراه باشد. CAS حدود 0.1% از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این مرور، شواهد پژوهشی را برای شناسایی موثرترین درمان برای کودکان مبتلا به CAS گردآوری می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 6 اپریل 2017 موجود است.
ویژگی‌های مطالعه
یک مطالعه را با 26 کودک 4 تا 12 سال مبتلا به CAS یافتیم. این کودکان، مبتلا به CAS خفیف تا شدید بدون علت شناخته شده بودند. کودکان به صورت تصادفی (با استفاده از روشی مانند پرتاب سکه)، به یکی از دو روش درمانی اختصاص داده شدند: برنامه دیس‌پراکسی مرکز نافیلد - ویرایش سوم (Nuffield Dyspraxia Programme - Third Edition; NDP-3)؛ و درمان انتقال سریع هجا (Rapid Syllable Transition treatment; ReST). هر دو روش درمانی به صورت فشرده در جلسات یک ساعته، چهار روز در هفته به مدت سه هفته ارائه شدند. این درمان‌ها توسط دانشجویان پاتولوژی گفتار در یک کلینیک دانشگاهی ارائه شدند. پیامدها، قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک ماه و چهار ماه پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. مرور ما، فقط پیامدهای یک ماه را پس از درمان بررسی کرد.
منابع تامین مالی مطالعه
این مطالعه واردشده توسط Australian Research Council؛ University of Sydney International Development Fund؛ Douglas & Lola Douglas Scholarship on Child and Adolescent Health؛ Nadia Verrall Memorial Scholarship؛ و a James Kentley Memorial Fellowship حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی
مطالعات بیشتری که این یافته‌ها را تکرار کنند، شواهد موجود را تقویت می‌کنند.
این مطالعه شواهد محدودی را ارائه می‌کند که NDP-3 ممکن است دقت تولید گفتار را در موارد درمان شده و دقت را در گفتار متصل به هم بهبود ببخشد. شواهد محدودی وجود دارد که NDP-3 تاثیر اندکی بر انسجام تولید گفتار داشته، و ReST تاثیر جزئی بر دقت تولید کلمات درمان نشده می‌گذارد. این مطالعه، ارتباط عملکردی را اندازه‌گیری نکرد.
کیفیت شواهد
مطالعه وارد شده، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با خطر کلی پائین سوگیری (bias) بود. با توجه به وجود عدم دقت، و اینکه فقط یک RCT شناسایی شد، کیفیت شواهد را تا یک سطح به موقعیت متوسط کاهش دادیم.
پیشنهادات
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد NDP-3 یا ReST ممکن است برای کودکان مبتلا به CAS با منشا ناشناخته، در محدوده سنی 4 تا 12 سال، بدون رخداد دیگر وضعیت‌های همزمان، مفید باشد. ما نتوانستیم دریابیم که یکی از این درمان‌ها بهتر از دیگری، یا بهتر از عدم درمان یا درمان معمول بود. در حال حاضر شواهد در دسترسی برای درمان‌های دیگر وجود ندارند.
انجام RCTهای بیشتر - از جمله مطالعاتی که به مقایسه درمان‌ها با گروه کنترل عدم درمان (لیست انتظار) بپردازند – شواهد پایه را تقویت خواهند کرد. همچنین، انجام تحقیقات بیشتری برای کودکان مبتلا به CAS و اختلالات یا تشخیص‌های دیگر مورد نیاز است.
شواهد محدودی وجود دارد که، هم NDP-3 و هم ReST در صورت ارائه به صورت فشرده، ممکن است دقت کلمه را در کودکان 4 تا 12 سال مبتلا به CAS، که بر اساس دقت در تولید کلمات درمان شده و درمان نشده، انسجام تولید گفتار و دقت گفتار متصل اندازه‌گیری شد، بهبود ببخشند. این مطالعه، ارتباط عملکردی را اندازه‌گیری نکرد. تجزیهوتحلیل رسمی برای مقایسه NDP-3 و ReST توسط نویسندگان مطالعه اصلی انجام نشد، بنابراین یک درمان نمی‌تواند نسبت به درمان دیگر قابل اطمینان‌تر باشد. همچنین نمی‌توانیم بگوییم که هر کدام از درمان‌ها بهتر از عدم درمان یا درمان معمول است. در حال حاضر شواهدی برای حمایت از اثربخشی درمان‌های دیگر برای کودکان 4 تا 12 سال مبتلا به CAS ایدیوپاتیک بدون وجود دیگر اختلالات همزمان تکامل سیستم عصبی وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر با تکرار این مطالعه پایه شواهد را تقویت می‌کنند. به این ترتیب، انجام RCTهای بیشتری در مورد مداخلات دیگر، در محدوده‌های سنی دیگر و جمعیت‌های مبتلا به CAS و اختلالات همزمان مورد نیاز است.
آپراکسی گفتاری در دوران کودکی (childhood apraxia of speech; CAS) بر توانایی کودک در تولید دقیق و مداوم صداها و هجاها، و بر تولید دقیق کلمات و جملات و ریتم صحیح گفتار تاثیر می‌گذارد. این یک وضعیت نادر است که فقط 0.1% از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در رابطه با اینکه سه ویژگی اصلی زیر دارای اعتبار تشخیصی هستند، توافق شده است: (1) تولید خطای متناقض در حروف صامت و صدادار از طریق تولیدات مکرر هجاها یا کلمات؛ (2) انتقال‌های شمرده‌شمرده طولانی و ضعیف بین صداها و هجاها؛ و (3) شعر-نگاری نامناسب (ASHA 2007). تصور می‌شود که نقص برنامه یا برنامه‌ریزی حرکتی، شرایط را دشوار می‌سازد. این بدان معنی است که کودکان می‌دانند که چه می‌خواهند بگویند، اما در توانایی برنامه یا برنامه‌ریزی حرکات خوب و سریع برای تولید گفتار دقیق مشکل دارند. کودکان مبتلا به CAS ممکن است در یک یا چند زمینه زیر اختلالاتی نیز داشته باشند: عملکرد حرکات دهانی غیر-گفتاری، دیزآرتری (dysarthria)، زبان، اختلال تولیدی واج‌شناسی (phonological)، آگاهی واج‌شناختی یا مهارت‌های زبان‌شناسی و سوادآموزی، یا ترکیبی از این موارد. شواهدی با کیفیت بالا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد مداخلات برای CAS وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات مربوط به زبان و گفتار در کودکان و نوجوانان مبتلا به CAS ارائه شده توسط پاتولوژیست‌ها و درمانگران گفتار و زبان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، هشت بانک اطلاعاتی دیگر و هفت پایگاه ثبت کارآزمایی را تا اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع گزارش‌های وارد شده را جست‌وجو کرده و اطلاعات مربوط به کارآزمایی‌های منتشر نشده را از نویسندگان مطالعات منتشر شده و سایر متخصصین، همچنین اطلاعات گروه‌ها را در زمینه‌های درمان/پاتولوژی گفتار و زبان و زبان‌شناسی (linguistics) درخواست کردیم.
RCTها و شبه-RCTهای مربوط به کودکان 3 تا 16 سال مبتلا به CAS که توسط پاتولوژیست/درمانگر گفتار و زبان تشخیص داده شده، و بر اساس انواع درمان گروه‌بندی شدند.
دو نویسنده مرور (FL؛ AM) به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات شناسایی شده را از طریق جست‌وجو ارزیابی کرده و گزارش‌های متن کامل را از تمام مقالات بالقوه مرتبط دریافت کرده و آنها را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. همان دو نویسنده داده‌ها را استخراج کرده و ارزیابی‌های «خطر سوگیری» (bias) و درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) را انجام دادند. یک نویسنده مرور (EM) یافته‌های به دست آمده را از مطالعات مشاهده‌ای حذف شده جدول‌بندی کرد (جدول 1).
این مرور، فقط یک RCT را وارد کرد که از Australian Research Council؛ University of Sydney International Development Fund؛ Douglas and Lola Douglas Scholarship on Child and Adolescent Health؛ Nadia Verrall Memorial Scholarship؛ و a James Kentley Memorial Fellowship حمایت مالی دریافت کرد. این مطالعه 26 کودک 4 تا 12 سال و مبتلا به CAS خفیف تا متوسط و با علت ناشناخته را به کار گرفت، و دو مداخله را مقایسه کرد: برنامه دیس‌پراکسی مرکز نافیلد - ویرایش سوم (Nuffield Dyspraxia Programme-3; NDP-3)؛ و درمان انتقال سریع هجا (Rapid Syllable Transitions Treatment; ReST). کودکان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی تخصیص داده شدند. درمان‌ها به‌طور فشرده در جلسات یک ساعته، چهار روز در هفته به مدت سه هفته، در یک کلینیک دانشگاهی در استرالیا ارائه شدند. دانشجویان پاتولوژی گفتار، درمان‌ها را به زبان انگلیسی ارائه کردند. پیامدها، قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک ماه و چهار ماه پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. مرور ما، فقط پیامدهای یک ماه را پس از درمان بررسی کرد. تعدادی از بیماران در هر کوهورت، درمان معمول توصیه شده را همراه با پاتولوژیست گفتار و زبان بین یک ماه و چهار ماه پس از درمان مجددا آغاز کردند (NDP-3: 9/13 شرکت‌کننده؛ ReST: 9/13 شرکت‌کننده). از این رو، حفظ اثرات درمان تا چهار ماه پس از درمان نتوانست بدون سوگیری احتمالی بالقوه تجزیهوتحلیل شود، و بنابراین این نقطه زمانی برای تجزیهوتحلیل بیشتر در این مرور وارد نشد.
همه حوزه‌های اصلی پیامد را در معرض خطر پایین سوگیری قضاوت کردیم. با توجه به وجود عدم دقت، و اینکه فقط یک RCT شناسایی شد، کیفیت شواهد را به میزان یک سطح به درجه متوسط کاهش دادیم.
هر دو درمان NDP-3 و ReST یک ماه پس از درمان بهبودی را نشان دادند. برای سه پیامد، اثر NDP-3 اندکی بیشتر از ReST بود: دقت تولید در کلمات درمان شده (میانگین تفاوت (MD) برای NDP-3 معادل 36.0؛ MD برای ReST معادل 33.9؛ MD مطلق = 2.1 بین گروه‌ها)؛ انسجام تولید گفتار، اندازه‌گیری شده توسط سه بار تکرار 25 کلمه واقعی با استفاده از زیر-مجموعه‌ای متناقض از ارزیابی تشخیصی آزمون بیان و آواشناسی (Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology; DEAP)؛ (NDP-3 MD = 11.1؛ ReST MD = 10.9؛ MD مطلق = 0.2 بین گروه‌ها)؛ و دقت گفتار متصل به هم، ارزیابی شده توسط دقت کلمه تقلید شده در گفتار متصل از حداقل سه کلمه ترکیب شده (NDP-3 MD = 14.3؛ ReST MD = 11.5؛ MD مطلق = 2.8 بین گروه‌ها). ReST (MD برابر با 18.3) در رابطه با دقت در تولید کلمات درمان نشده در یک ماه پس از درمان، اثر بزرگ‌تری را نسبت به NDP-3 (MD برابر با 18.2) نشان داد (MD مطلق برابر با 0.1 بین گروه‌ها). این مطالعه، پیامد ارتباط عملکردی را مورد ارزیابی قرار نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.