چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
- افراد مبتلا به PTSD و خانواده‌های آنها.
- متخصصانی که در حیطه خدمات سلامت روان بزرگسالان کار می‌کنند.
- پزشکان عمومی.
- موسسات خیریه‌ای که از قربانیان تروما یا اعضای نیروهای مسلح حمایت می‌کنند.
چرا این مرور مهم است؟
PTSD وضعیتی است که برخی افراد پس از تجارب آسیب‌زا مانند جنگ یا خشونت خانگی، دچار آن می‌شوند. افراد مبتلا به PTSD دچار نشانه‌های ترس شدید، درماندگی و وحشت می‌شوند. تحقیقات نشان می‌دهند که تغییرات در هورمون‌های استرس در مغز ممکن است در ایجاد PTSD دخیل باشند. تجویز داروهایی که بلافاصله پس از وقوع حوادث آسیب‌زا در مغز کار می‌کنند، می‌تواند از ایجاد PTSD پیشگیری کند.
مرورهای قبلی نشان داده‌اند که درمان بر پایه گفت‌وگو (درمان رفتاری شناختی - CBT) در پیشگیری از وقوع PTSD موثر است. این مطالعه، نخستین مرور از دارو درمانی به عنوان یک درمان پیشگیرانه برای PTSD است.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
- آیا دارو در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) یک درمان پیشگیرانه موثر برای PTSD است؟
- آیا دارو درمانی، به خوبی تحمل می‌شوند (آیا بیماران مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی قطع می‌کنند)؟
چه مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند؟
ما بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن تمام مطالعاتی جست‌وجو کردیم که داروها را با دارونما برای پیشگیری از وقوع PTSD مقایسه کردند، که تا فوریه 2014 منتشر شدند. مطالعات برای ورود در مرور، می‌بایست کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند. در صورتی که شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان بالای 18 سال و در معرض رویدادهای آسیب‌زا بودند، اما در زمان شروع دارو، تشخیص PTSD نداشتند، وارد شدند.
ما نه مطالعه را با مجموع 345 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. هفت مورد از نه مطالعه به دلیل مشکلاتی که در طراحی تحقیق وجود داشت، خطر بالای سوگیری (bias) داشتند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه هیدروکورتیزون (یک داروی استروئیدی) از وقوع PTSD پیشگیری کرد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌داد هیدروکورتیزون شدت نشانه‌های PTSD را کاهش داد.
هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه پروپرانولول (یک بتابلاکر)، اسیتالوپرام (نوعی ضدافسردگی)، تمازپام (آرام‌بخش) یا گاباپنتین (ضدتشنج) از وقوع PTSD پیشگیری کردند.
همه داروها به خوبی تحمل شدند، با تعداد کم افرادی که به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند؛ با این حال همه مطالعات اطلاعاتی را در این مورد ارائه نکردند.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
نویسندگان مرور احساس نمی‌کنند هنوز شواهد کافی برای توصیه دارویی به عنوان درمان پیشگیرانه برای PTSD وجود ندارد. نویسندگان مرور توصیه کردند که انجام تحقیقاتی با کیفیت بالا در آینده برای ارائه شواهد قوی‌تر در مورد اثربخشی داروها در پیشگیری از وقوع PTSD مورد نیاز است.
شواهدی با کیفیت متوسط برای اثربخشی هیدروکورتیزون در پیشگیری از بروز PTSD در بزرگسالان وجود دارد. ما هیچ شواهدی را برای حمایت از کارآمدی پروپرانولول، اسیتالوپرام، تمازپام و گاباپنتین در پیشگیری از وقوع PTSD پیدا نکردیم. با این حال، یافته‌ها بر اساس چند مطالعه کوچک با محدودیت‌های متعدد هستند. انجام تحقیقات بیشتر به منظور تعیین اثربخشی دارو درمانی در پیشگیری از وقوع PTSD و شناسایی تعدیل‌کننده‌های بالقوه تاثیر درمان، ضروری است.
اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) یک اختلال ناتوان‌کننده است که، پس از تاخیر کافی، ممکن است میان افرادی که با ترس، درماندگی یا وحشت شدید به رویدادهای آسیب‌زا پاسخ می‌دهند، تشخیص داده شود. شواهدی وجود دارد که استفاده از مداخلات دارویی بلافاصله پس از قرار گرفتن در معرض تروما، ممکن است خطر ابتلا به PTSD را کاهش دهد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی در پیشگیری از وقوع PTSD در بزرگسالان پس از قرار گرفتن در معرض یک رویداد آسیب‌زا.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR-Studies و CCDANCTR-References) را جست‌وجو کردیم (تا 14 فوریه 2014). این پایگاه ثبت شامل گزارش‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) زیر است: CENTRAL (تمام سال‌ها)؛ EMBASE (1974 تا به امروز)؛ MEDLINE (1950 تا به امروز) و PsycINFO (1967 تا به امروز). کارآزمایی‌های منتشرنشده را با جست‌وجو در National Institute of Health (NIH) Reporter، بانک اطلاعاتی metaRegister of Controlled Trials (mRCT) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا دسامبر 2013) شناسایی کردیم. فهرست منابع مقالات را برای یافتن مطالعات بیشتر از نظر گذراندیم. هیچ محدودیتی را برای زبان و شرایط قائل نشدیم.
مطالعات را به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از مداخلات دارویی در مقایسه با دارونما (placebo) برای پیشگیری از بروز PTSD در بزرگسالان، محدود کردیم.
دو نویسنده (TA و JI) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای واجد شرایط بودن و گنجاندن بر اساس معیارهای انتخاب مطالعه، ارزیابی کردند. ما به‌طور مستقل از هم داده‌های نمونه، روش‌شناسی (methodology)، پیامد و «خطر سوگیری»، همچنین تعداد عوارض جانبی را از هر کارآزمایی استخراج کرده و آنها را در یک فرم ویژه وارد کردیم. با محققان کارآزمایی در رابطه با اطلاعات از دست رفته تماس گرفتیم. خلاصه آمار را برای متغیرهای پیوسته (continuous) و دو حالتی (dichotomous) (در صورت موجود بودن) محاسبه کردیم. به دلیل تعداد کم مطالعات واردشده، آنالیزهای زیرگروه را انجام ندادیم.
نه RCT کوتاه‌مدت (به مدت 12 هفته یا کمتر) را در آنالیز قرار دادیم (345 شرکت‌کننده؛ محدوده سنی 18 تا 76 سال). شرکت‌کنندگان در معرض انواع تروما، از جمله حمله، حوادث رانندگی و حوادث کار تا جراحی قلب و شوک سپتیک قرار داشتند. هفت مطالعه به صورت تک مرکزی انجام شدند. هفت RCT شامل چهار مطالعه هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، سه مطالعه پروپرانولول (propranolol) (که یک مطالعه دارای بازوی سوم بود که گاباپنتین (gabapentin) را بررسی کرد)، و کارآزمایی‌های منفرد از اسیتالوپرام (escitalopram) و تمازپام (temazepam)، بودند. معیارهای ارزیابی پیامد شامل Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)؛ 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) و Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES-D) بودند.
در چهار کارآزمایی با 165 شرکت‌کننده، شواهدی با کیفیت متوسط برای اثربخشی هیدروکورتیزون در پیشگیری از وقوع PTSD وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.56؛ P = 0.004)، که نشان می‌دهد بین هفت و 13 بیمار باید با این دارو درمان شوند تا از بروز PTSD در یک بیمار پیشگیری شود. شواهدی با کیفیت پائین برای پیشگیری از وقوع PTSD در سه کارآزمایی با 118 شرکت‌کننده تحت درمان با پروپرانولول به دست آمد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.59؛ P = 0.32). خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی ناشی از درمان، در مواردی که گزارش شد، برای همه عوامل آزمایش شده، کم بود. سه مورد از چهار RCT هیدروکورتیزون گزارش کردند که دارو در کاهش نشانه‌های PTSD پس از میانه (median) زمانی 4.5 ماه پس از رویداد، موثرتر از دارونما بود. هیچ یک از کارآزمایی‌های منفرد از اسیتالوپرام، تمازپام و گاباپنتین، شواهدی را مبنی بر برتری دارو بر دارونما در پیشگیری از وقوع PTSD نشان ندادند.
هفت مورد از RCTهای واردشده در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. خروج متفاوت بیماران از مطالعه میان گروه‌ها، نتایج سه مطالعه را تضعیف کرد، در حالی که یک مطالعه نتوانست نحوه پنهان کردن تخصیص (allocation) دارو را توصیف کند. دیگر اشکال سوگیری که ممکن بود بر نتایج مطالعه تاثیر بگذارند، شامل مخدوش‌کننده‌های احتمالی از طریق تفاوت‌های گروهی در داروهای همزمان و خاتمه مطالعه بر اساس پاسخ درمانی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.