سوال مطالعه مروری
ما کارآزمایی‌های بالینی درمان‌های جراحی را مربوط به سرطان‌های دهان و اوروفارنژیال ارزیابی کردیم تا بهترین روش را که به احتمال زیاد منجر به طولانی‌تر کردن عمر (بقای کلی) افراد مبتلا به این سرطان‌ها می‌شود، پیدا کنیم. زندگی طولانی‌تر بدون علائم (بقای بدون بیماری)، و عدم تجربه عود سرطان در همان محل یا گسترش به محل‌های دیگر. ما همچنین می‌خواستیم دریابیم که درمان‌های مختلف چه تاثیری بر علائم بیماری، کیفیت زندگی، زمان سپری شده در بیمارستان، عوارض، عوارض جانبی و هزینه خواهند داشت.
پیشینه
سرطان دهان در میان شایع‌ترین سرطان‌ها در سراسر جهان قرار دارد، با بیش از 400 هزار مورد جدید که در سال 2012 تشخیص داده شده‌اند. درمان این سرطان‌ها می‌تواند شامل جراحی، شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، یا ترکیبی از دو یا هر سه درمان باشد. این موضوع به عنوان یک اولویت توسط کارگروه متخصص برای جراحی ماگزیلوفاشیال (maxillofacial) در سال 2014 شناسایی شد. نویسندگان با همراهی گروه سلامت دهان و دندان کاکرین این مرور را انجام دادند، که بهروزرسانی مروری است که اولین بار در سال 2007 منتشر و نخستین بار در سال 2011 بهروزرسانی شد. شواهد تا 20 دسامبر 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 12 کارآزمایی (پنج مورد جدید برای این بهروزرسانی) را وارد کردیم که به بررسی موفقیت درمان جراحی برای سرطان‌های دهان پرداختند. مطالعات شامل 2300 شرکت‌کننده بودند که 2148 مورد از آنها مبتلا به سرطان‌های دهان بودند. کارآزمایی‌ها شامل هفت مقایسه از گزینه‌های مختلف درمانی بودند. هیچ یک از آنها به مقایسه روش‌های مختلف جراحی برای برش و خارج کردن تومور اولیه نپرداختند.
نتایج کلیدی
یافته‌های مطالعات مختلط بوده و امکان نتیجه‌گیری دقیق از آنها در مورد رویکرد مطلوب جراحی برای سرطان‌های دهان و گلو وجود ندارد.
خارج کردن گره‌های لنفاوی در گردن با جراحی که به نظر می‌رسد عاری از سرطان باشند، در همان زمانی که سرطان برداشته می‌شود، به نظر نمی‌رسد همراه با بقای طولانی‌تر در دو مطالعه‌ای باشد که نتایج آنها با هم ترکیب شدند. با این حال، مطالعه دیگر، پیشنهاد کرد ممکن است جراحی زودهنگام گردن از نظر بقای کلی و «بقای بدون بیماری» (مدت زمان سپری شده پس از درمان اولیه بدون علائم و نشانه‌های بیماری) مزیتی داشته باشد. یک مطالعه دریافت که عود سرطان در اطراف همان محل احتمال کمتری با جراحی زودهنگام دارد، در حالی که سه مطالعه دیگر هیچ مزیتی را به نفع هیچ درمانی نشان ندادند.
هیچ شواهدی وجود نداشت که برداشتن تمام گره‌های لنفاوی در گردن منجر به زنده ماندن طولانی‌تر، در مقایسه با برداشتن انتخابی گره‌های لنفاوی آسیب‌دیده با جراحی، می‌شود.
یک مطالعه استفاده از اسکن ویژه (اسکن‌های کامپیوتری توموگرافی گسیل پوزیترون (PET-CT)) را پس از ترکیبی از شیمی‌درمانی و رادیوتراپی، برای هدایت تصمیم‌گیری در مورد دیسکسیون (dissection) گردن بررسی کرد و هیچ تفاوتی را در مورتالیتی (مرگ‌ومیر)، در مقایسه با انجام یک دیسکسیون برنامه‌ریزی شده گردن قبل یا بعد از کمورادیوتراپی، نیافت.
تعدادی از دیگر روش‌های جراحی در این مطالعات مقایسه شدند، اما ما قادر به استفاده از نتایج در این مرور نبودیم.
اگرچه برداشتن گره‌های لنفاوی از گردن با اثرات منفی قابل توجهی مربوط به ظاهر و عملکردهایی مانند غذا خوردن، نوشیدن و صحبت کردن همراه است، مطالعات گزارش‌دهی ضعیفی درباره این عوارض جانبی داشتند و کیفیت زندگی به اندازه کافی دقیق یا در اعداد به اندازه کافی بزرگ بررسی نشد که بتواند در هر یک از آنالیزهای ما قرار داده شود.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد بسیار پائین بود، چراکه مطالعات کمی برای هر مقایسه وجود داشته و به دلیل روش طراحی آنها در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند. برخی از مقایسه‌ها و پیامدها نتایج قابل استفاده‌ای نداشتند.
دوازده کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، جراحی ND را در افراد مبتلا به سرطان حفره دهان ارزیابی کردند. با این حال، شواهد موجود برای تمام مقایسه‌ها و پیامدها قطعیت بسیار پایینی دارند، بنابراین ما نمی‌توانیم روی یافته‌ها تکیه کنیم. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد ND الکتیو گره‌های گردن که از نظر بالینی منفی باشند، در زمان برداشتن تومور اولیه در مقایسه با ND درمانی (با تاخیر) وجود ندارد. دو کارآزمایی ترکیب شده در متاآنالیز، هیچ تفاوتی را بین این مداخلات نشان ندادند، در حالی که یک کارآزمایی (که ND سوپرااوموهیوئید الکتیو را ارزیابی کرد) دریافت که ممکن است با افزایش بقای کلی و بقای بدون بیماری همراه باشد. یک کارآزمایی دریافت که ND الکتیو منجر به کاهش عود موضعی‌منطقه‌ای شد، در حالی که سه کارآزمایی بی‌نتیجه بودند. هیچ شواهدی وجود ندارد که ND رادیکال در مقایسه با جراحی محافظه‌کارانه‌تر ND، بقای کلی و بقای بدون بیماری را افزایش می‌دهد، یا این که تفاوتی در مورتالیتی بین نظارت با PET-CT به دنبال کمورادیوتراپی در مقابل ND برنامه‌ریزی شده (قبل یا بعد از کمورادیوتراپی) وجود دارد. نحوه گزارش عوارض جانبی در تمام کارآزمایی‌ها ضعیف بود و امکان مقایسه کیفیت زندگی افراد تحت درمان‌های مختلف جراحی وجود نداشت.
جراحی بخش مهمی را از مدیریت سرطان حفره دهان، با توجه به برداشتن تومور اولیه و برداشتن گره‌های لنفاوی در گردن، تشکیل می‌دهد. عمل جراحی در سرطان اوروفارنژیال کمتر استفاده می‌شود. جراحی به تنهایی ممکن است درمان بیماری در مراحل اولیه باشد یا عمل جراحی ممکن است در ترکیب با رادیوتراپی، شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی/بیوتراپی استفاده شود. تفاوت‌هایی در زمان توصیه شده و وسعت عمل جراحی در رژیم‌های کلی درمان افراد مبتلا به این سرطان‌ها وجود دارد. این یک بهروزرسانی از مرور اصلی است که در سال 2007 منتشر و برای اولین‌بار در سال 2011 بهروزرسانی شد.
تعیین اینکه روش‌های درمان جراحی برای سرطان‌های دهان و اوروفارنژیال منجر به افزایش بقای کلی، بقای بدون بیماری و کنترل موضعی‌منطقه‌ای و کاهش عود خواهد شد یا خیر. تعیین کاربرد روش‌های درمانی از نظر موربیدیتی، کیفیت زندگی، هزینه‌ها، روزهای درمان در بیمارستان، عوارض و آسیب‌ها.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 20 دسامبر 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11؛ 2017)؛ MEDLINE OVID (از 1946 تا 20 دسامبر 2017) و EMBASE OVID (از 1980 تا 20 دسامبر 2017). ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا تاریخ انتشار اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها بیش از 50% از شرکت‌کنندگان مبتلا به تومورهای اولیه حفره دهان یا اوروفارنکس بودند، یا مواردی که داده‌های جداگانه می‌توانست برای این شرکت‌کنندگان استخراج شود و دو یا چند روش درمانی جراحی، یا عمل جراحی را در مقابل دیگر روش‌های درمانی، مقایسه کردند.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما برای به‌دست آوردن اطلاعات بیشتر در صورت نیاز، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما داده‌های عوارض جانبی را از مطالعات وارد شده جمع‌آوری کردیم.
ما پنج کارآزمایی جدید را در این بهروزرسانی وارد کردیم که تعداد کل کارآزمایی‌های وارد شده را به 12 مورد (2300 شرکت‌کننده؛ 2148 مورد با سرطان حفره دهان) رساند. ما چهار کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری، و هشت مورد را با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به مقایسه روش‌های مختلف جراحی برای اکسیزیون و خارج کردن تومور اولیه نپرداختند. ما کارآزمایی‌ها را در هفت مقایسه اصلی گروه‌بندی کردیم.
تحقیقات آینده ممکن است این یافته‌ها را تغییر دهند، چراکه فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه نتایج در دسترس بودند.
پنج کارآزمایی به مقایسه دیسکسیون گردن (ND) انتخابی با ND درمانی (تاخیری) در شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان حفره دهان و گره‌های گردن که از نظر بالینی منفی بودند، پرداختند، اما تفاوت‌ها در نوع جراحی و مدت زمان پیگیری، متاآنالیز را در اکثر موارد نامناسب جلوه داد. چهار مورد از این کارآزمایی‌ها بقای کلی و بقای بدون بیماری را گزارش کردند. متاآنالیزهای دو کارآزمایی هیچ شواهدی را از اینکه مداخله منجر به بقای کلی بیشتر (نسبت خطر (HR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.72؛ 571 شرکت‌کننده)، یا بقای بدون بیماری بیشتر (HR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.11؛ 571 شرکت‌کننده) می‌شود، نیافت، اما یک کارآزمایی مزیتی را به نفع ND سوپرااوموهیوئید (supraomohyoid) الکتیو در مقایسه با ND درمانی برای بقای کلی (HR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.84؛ 67 شرکت‌کننده) و بقای بدون بیماری (HR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.84؛ 67 شرکت‌کننده) یافت. چهار کارآزمایی فردی عود موضعی‌منطقه‌ای را ارزیابی کردند، اما امکان انجام متاآنالیز نبود؛ یک کارآزمایی به نفع ND الکتیو در مقایسه با ND تاخیری درمانی رای داد، در حالی که دیگران بی‌نتیجه بودند.
دو کارآزمایی، ND رادیکال الکتیو را با ND انتخابی الکتیو مقایسه کردند، اما قادر به ترکیب داده‌ها برای دو پیامد نبودیم. هیچ مطالعه‌ای به شواهدی از تفاوت در بقای کلی یا بقای بدون بیماری دست نیافت. یک کارآزمایی تکی شواهدی را از تفاوت در عود بیماری پیدا نکرد.
یک کارآزمایی به مقایسه جراحی علاوه بر پرتودرمانی با رادیوتراپی به تنهایی پرداخت، اما داده‌ها غیرقابل اعتماد بودند، زیرا کارآزمایی زودهنگام متوقف شد و چندین مورد نقض پروتکل در آن وجود داشت.
یک کارآزمایی که اسکن‌های کامپیوتری توموگرافی گسیل پوزیترون (PET-CT) را پس از کمورادیوتراپی (با فقط ND در صورت عدم پاسخ یا پاسخ ناکامل) در مقابل ND برنامه‌ریزی شده (قبل یا بعد از کمورادیوتراپی) مقایسه کرد، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در مورتالیتی نشان نداد (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.31؛ 564 شرکت‌کننده). کارآزمایی، اطلاعات قابل استفاده‌ای را برای پیامدهای دیگر ارائه نداد.
سه کارآزمایی تکی موارد زیر را مقایسه کردند: جراحی به همراه رادیوتراپی کمکی در مقابل کمورادیوتراپی؛ ND سوپرااوموهیوئید در مقابل ND رادیکال اصلاح شده؛ و ND بسیار انتخابی در مقابل ND انتخابی. هیچ داده قابل استفاده‌ای از این کارآزمایی‌ها وجود نداشت.
گزارش‌دهی عوارض جانبی ضعیف بود. چهار کارآزمایی عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند. فقط یکی از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را به عنوان یک پیامد گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.