موضوع چیست؟
آیا انجام کاردیوتوکوگرافی مستمر (cardiotocography; CTG) به منظور پایش الکترونیکی ضربان قلب و به‌زیستی نوزادان طی زایمان، در مقایسه با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد، عملکرد بهتری در تشخیص مشکلات دارد؟
چرا این موضوع مهم است؟
برای بررسی به‌زیستی نوزاد در طول زایمان از روش پایش ضربان قلب نوزادان استفاده می‌شود. هدف از گوش دادن و رکورد ضربان قلب نوزاد، شناسایی نوزادانی است که با کمبود اکسیژن مواجه هستند و ممکن است زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار برای آنها مزیتی در پی داشته باشد.
ضربان قلب کودک را می‌توان با استفاده از دستگاهی خاص به شکل ترومپت یا دستگاه داپلر (Doppler) دستی کنترل کرد. هم‌چنین می‌توان ضربان قلب را با استفاده از دستگاه CTG به طور مداوم بررسی کرد. با استفاده از CTG مستمر، نواری کاغذی از رکورد ضربان قلب کودک و انقباضات زایمان مادر به دست می‌آید. با اینکه به کمک CTG مستمر، انقباضات زایمان به صورت مکتوب رکورد می‌شود، مادران نمی‌توانند در طول زایمان آزادانه حرکت کنند، پوزیشن خود را به آسانی تغییر دهند یا از حوضچه مخصوص زایمان برای راحتی و کنترل حین زایمان استفاده کنند. این امر یعنی اینکه برخی منابع به تمرکز بر نیاز به تفسیر دائمی CTG و نه نیازهای زن در حال زایمان گرایش دارند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در 30 ماه نوامبر 2016 شواهد مربوطه را جست‌وجو کردیم، اما هیچ مطالعه جدیدی را برای این نسخه به‌روز نیافتیم. 12 کارآزمایی را وارد کردیم که در آنها پایش CTG مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد مقایسه شده بود و یک کارآزمایی نیز به مقایسه CTG مستمر با CTG متناوب اختصاص داشت. کارآزمایی‌ها جمعا شامل بیش از 37,000 زن می‌شدند. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها به مقایسه CTG مستمر با حالت بدون پایش نپرداختند. اکثر مطالعات پیش از سال 1994 انجام شده بودند و جدا از دو مورد، کیفیت بقیه مطالعات در سطح بالا نبود. این مرور تحت تاثیر یک کارآزمایی بزرگ و به دقت اجرا شده در سال 1985 قرار داشت، این کارآزمایی 13,000 زنی را بررسی کرده بود که در کل روند زایمان، تک‌تک تحت مراقبت قرار داشتند. غشاهای جنین مادران در اسرع وقت و به صورت مصنوعی جدا شدند و برای تحریک کردن انقباض‌های مادران به حدود یک‌چهارم از آنان اکسی‌توسین (oxytocin) تزریق شد.
به طور کلی، در تعداد نوزادانی که حین یا به فاصله کوتاهی بعد از زایمان فوت کردند، تفاوتی مشاهده نشد (حدود یک در 300) (شواهد با کیفیت پائین). بروز غش و ضعف در نوزادان نادر بود (حدود یک در 500 زایمان) (شواهد با کیفیت متوسط)، اما وقتی از CTG مستمر برای پایش ضربان قلب کودک استفاده شد، بروز غش و ضعف از این هم کمتر اتفاق افتاد. در نرخ فلج مغزی نوزادان نیز تفاوتی دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال، دیگر تاثیرات طولانی‌مدت احتمالی به طور کامل ارزیابی نشدند و مطالعه بیشتر در این زمینه ضروری است. پایش مستمر به طرز چشمگیری با زایمان‌های بیشتر به روش زایمان سزارین (شواهد با کیفیت پائین) و زایمان واژینال با کمک ابزار (شواهد با کیفیت پائین) در ارتباط بود. هر دو پروسیجر، خطراتی را برای مادران در پی دارند، اما در این مطالعات وارد شده به آنها پرداخته نشد.
در نرخ اسیدوز خون بند ناف (cord blood acidosis) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا استفاده زنان از هرگونه دارو برای کاهش درد (شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها تفاوتی مشاهده نشد.
مقایسه CTG متناوب با CTG مستمر، هیچ تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار داشتند، نشان نداد. در زنانی که روش CTG متناوب برای آنان اعمال شده بود، اسیدوز خون بند ناف کمتر بود، اما این نتیجه ممکن است از روی شانس باشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اکثر مطالعات سال‌ها پیش انجام شده‌اند و نشان دهنده مزایا و مشکلات هر دو روش پایش به‌زیستی نوزاد هنگام تولد هستند. CTG مستمر با غش و ضعف کمتر نوزادان همراه بود، اگرچه هیچ تفاوتی در نرخ فلج مغزی مشاهده نشد و هر دو رویداد نادر بودند. با این حال، CTG مستمر نیز با افزایش تعداد زایمان‌های سزارین و زایمان‌های با کمک ابزار در ارتباط بود که هر دوی آنها خطراتی را برای مادران به همراه داشتند. CTG مستمر، تحرک و تغییر پوزیشن زنان را هنگام زایمان با دشواری مواجه می‌سازد و به این ترتیب، زنان نمی‌توانند از حوضچه مخصوص زایمان استفاده کنند. این امر می‌تواند روی استراتژی‌های مقابله زنان تاثیر بگذارد. زنان و پزشکان آنها باید درباره نیازها و خواسته‌های فردی زنان در خصوص پایش به‌زیستی نوزاد هنگام زایمان با یکدیگر صحبت کنند.
تمرکز پژوهش‌های آینده باید بر رویدادهایی باشد که در دوران بارداری و زایمان اتفاق می‌افتند و می‌توانند باعث بروز مشکلات طولانی-مدت برای نوزاد شوند.
CTG در طول زایمان با کاهش نرخ تشنج‌های نوزادان ارتباط دارد، اما هیچ تفاوت واضحی در فلج مغزی، مورتالیتی نوزادان یا سایر معیارهای استاندارد مربوط به به‌زیستی نوزادان وجود ندارد. با این حال، CTG مستمر با افزایش شمار زایمان‌های سزارین و زایمان‌های واژینال با کمک ابزار در ارتباط بود. چالش این است که بهترین راه برای انتقال این نتایج به زنان چیست، به گونه‌ای که بتوانند بدون به خطر انداختن زایمان طبیعی، تصمیم آگاهانه بگیرند.
این سوال هم‌چنان مطرح است که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در آینده باید نرخ اثربخشی (مقدار ذاتی CTG مستمر در تلاش برای پیشگیری از بروز پیامدهای جانبی نوزادان در شرایط بالینی مطلوب) را اندازه‌گیری کنند یا به ارزیابی نرخ اثربخشی (تاثیر این روش بر عمل معمول بالینی) بپردازند.
افزون بر لزوم تحقیقات بیشتر در خصوص تاثیرات طولانی‌مدت زایمان‌های مبتنی بر جراحی بر زنان و نوزادان، هنوز مطالب بسیاری درباره علت و ارتباط احتمالی رویدادهای بین پیش از زایمان یا حین زایمان، تشنج‌های نوزادان و پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی باید آموخته شود، هم‌چنین لازم است تغییرات در عمل بالینی طی سال‌های مداخله (حمایت یک‌به‌یک در طول زایمان و نرخ زایمان‌های سزارین) در نظر گرفته شود. شمار زیادی از نوزادان تصادفی‌سازی شده برای کارآزمایی‌ها در این مرور، اکنون به سن بزرگ‌سالی رسیده‌اند و می‌توانند بالقوه فرصتی منحصربه‌فرد را برای روشن‌سازی این موضوع فراهم آورند که کاهش تعداد موارد تشنج نوزادان موضوعی بی‌اهمیت است که نباید تاثیر چندانی بر انتخاب زنان و پزشکان داشته باشد یا کاهش موارد تشنج به مزایای طولانی‌مدت برای نوزادان منجر می‌شود یا خیر. تعیین پیامدهای معنادار عصبی و رفتاری که در گروه‌های کوهورت با بزرگسالان جوان اندازه‌گیری می‌شوند، چالش‌های بزرگی را برمی‌انگیزد. با این حال، گردآوری داده‌ها از این زنان و نوزادان با توجه به موجود بودن رکوردها و سوابق پزشکی‌شان مهم است، زیرا این سوابق در جایی که امکان‌پذیر است، می‌توانند تحرک‌پذیری و پوزیشن زنان را هنگام زایمان توضیح دهند و روشن کنند که ممکن است این دو عامل بر پیامدها تاثیر بگذارند یا خیر. هم‌چنین پژوهش‌ها باید این موضوع را بررسی کنند که نقش احتمالی پوزیشن خوابیده به پشت بر پیامدهای نامطلوب مربوط به نوزادان چیست و اینکه تحرک‌پذیری و پوزیشن می‌توانند موجب کاهش بیشتر بروز تشنج‌های خفیف در نوزادان و بهبود پیامدهای روحی زنان شوند یا خیر.
کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography; CTG)، تغییرات ضربان قلب جنین و رابطه زمانی آن را با انقباض‌های رحمی رکورد می‌کند. هدف از کاردیوتوکوگرافی این است که نوزادان دچار کمبود اکسیژن (هیپوکسیک (hypoxic)) برای ارزیابی‌های بیشتر در خصوص سلامت جنین شناسایی شوند یا مشخص شود نوزاد باید از طریق زایمان سزارین به دنیا بیاید یا زایمان واژینال با کمک ابزار. این یک نسخه به‌روز از مروری است که قبلا در سال‌های 2013؛ 2006 و 2001 منتشر شده بود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کاردیوتوکوگرافی مستمر به عنوان روشی برای پایش به‌زیستی جنین حین زایمان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بود که به مقایسه کاردیوتوکوگرافی مستمر (با و بدون نمونه‌گیری از خون جنین) با حالت بدون پایش جنین، سمع متناوب (intermittent auscultation) با کاردیوتوکوگرافی متناوب بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه برای ورود به این مرور، و ارزیابی کیفیت آنها پرداختند و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. دقت داده‌ها نیز بررسی شد.
ما 13 کارآزمایی را شامل بیش از 37,000 وارد کردیم. هیچ مطالعه جدیدی وارد این نسخه به‌روز نشد.
در یک کارآزمایی (4044 زن) به مقایسه CTG مستمر با CTG متناوب پرداخته شد، همه کارآزمایی‌های دیگر به مقایسه CTG مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد اختصاص داشتند. مقایسه حالت بدون پایش جنین با CTG مستمر هیچ داده‌ای به دست نداد. به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مختلط بود. تمام مطالعات وارد شده، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد، خطر نامشخص یا بالای سوگیری تشخیص و خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی بودند. فقط دو کارآزمایی کیفیت روش‌شناسی سطح بالایی داشتند.
مقایسه کاردیوتوکوگرافی مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد، هیچ بهبود معناداری را در نرخ کلی مرگ‌ومیر پری‌ناتال نشان نداد (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.23؛ N = 33,513؛ 11 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین)، اما کاردیوتوکوگرافی مستمر موجب شد تا نرخ تشنج‌های نوزادی به نصف کاهش یابد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.80؛ N = 32,386؛ 9 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت معناداری در نرخ فلج مغزی نوزادان نیز مشاهده نشد (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.63؛ N = 13,252؛ 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). تعداد زایمان‌های سزارین مرتبط با CTG مستمر افزایش یافت (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.29 تا 2.07؛ N = 18,861؛ 11 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). احتمال زایمان‌های واژینال با کمک ابزار نیز بیشتر شد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.33؛ N = 18,615؛ 10 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی در نرخ بروز اسیدوز خون بند ناف (cord blood acidosis) دیده نشد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.27 تا 3.11؛ N = 2494؛ 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا در استفاده از هر گونه داروی ضد-درد نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.09؛ N = 1677؛ 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین).
CTG مستمر در مقایسه با CTG متناوب، هیچ تفاوتی را در تعداد زایمان‌های سزارین (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.97؛ N = 4044؛ 1 کارآزمایی) یا تعداد زایمان‌های با کمک ابزار (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.46؛ N = 4044؛ 1 کارآزمایی) نشان نداد. در زنانی که CTG متناوب روی آنان اعمال شد، اسیدوز پائین‌تری در خون گزارش شد، اما این نتیجه می‌تواند ناشی از شانس و احتمال بوده باشد (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.14؛ N = 4044؛ 1 کارآزمایی).
داده‌های مربوط به خطر پائین، خطر بالا، بارداری نارس و زیر-گروه‌های کارآزمایی‌های با کیفیت بالا، با نتایج کلی هم‌سو و سازگار بود. ظاهرا دسترسی به نمونه‌های خون جنین تاثیری بر تفاوت در موارد تشنج‌های نوزادان یا سایر پیامدها نداشت.
ما شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. بیشتر پیامدها (نرخ مرگ‌ومیر پری‌ناتال، فلج مغزی، زایمان سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار و استفاده از هرگونه داروی ضد-درد) دارای شواهد با کیفیت پائین درجه‌بندی شدند، به دلیل محدودیت در طراحی، ناهمگونی و عدم-دقت در نتایج کاهش یافتند. کیفیت پیامدهای باقیمانده نیز به علت نگرانی‌های مشابه در خصوص محدودیت‌های طراحی، ناهمگونی و عدم-دقت، به سطح متوسط (تشنج‌های نوزادان) و بسیار پائین (اسیدوز خون بند ناف) کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.