سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که تمرینات عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) به زنان دارای مشکلات بی‌اختیاری ادرار کمک می‌کند یا خیر. این کار را با مقایسه تاثیرات این تمرین با عدم درمان، یا با هرگونه درمان غیر-فعال (برای مثال، مشاوره در مورد مدیریت با پد) انجام دادیم. هم‌چنین یافته‌های مربوط به هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی را خلاصه کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی را تا 12 فوریه 2018 جست‌وجو کردیم.
چرا این سوال مهم است؟
بی‌اختیاری ادراری استرسی نشت ادرار است که هنگام انجام فعالیت فیزیکی به آسانی (حتی اصلا) قابل کنترل نیست. فعالیت‌های فیزیکی می‌توانست شامل سرفه کردن، عطسه کردن، فعالیت‌های ورزشی یا تغییر موقعیت ناگهانی باشد. بی‌اختیاری فوریتی با نیاز ناگهانی و شدید به ادرار کردن اتفاق می‌افتد. این اغلب می‌تواند نتیجه عدم دسترسی به توالت در زمان ادرار کردن باشد، که منجر به نشت ادرار می‌شود. بی‌اختیاری مختلط شرایطی است که در آن یک فرد هم بی‌اختیاری استرسی و هم بی‌اختیاری فوریتی را داشته باشد.
PFMT یک برنامه ورزشی برای بهبود قدرت عضلات کف لگن، استقامت، قدرت، آرامش یا ترکیبی از اینها است. این درمان به طور گسترده برای زنان مبتلا به بی‌اختیاری استرسی، فوریتی و مختلط مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ما مرور شواهد را چگونه انجام دادیم؟
31 کارآزمایی وارد شده شامل 1817 زن از 14 کشور بود. این مطالعات شامل زنان مبتلا به بی‌اختیاری استرسی، فوریتی و مختلط بودند. این زنان به طور تصادفی به دریافت یا عدم دریافت PFMT اختصاص داده شده و تاثیرات مقایسه شدند. ما به بررسی این سوال پرداختیم که این شرایط، «درمان» شد یا «درمان یا بهبود» یافت. هم‌چنین به بررسی نشانه‌ها، تاثیر بر کیفیت زندگی (QoL) و فراوانی و تعداد دفعات دفع ادرار پرداختیم.
منابع تامین مالی مطالعه
هشت مطالعه بودجه عمومی دریافت کردند. سه مطالعه کمک مالی را از منابع دولتی و خصوصی دریافت کردند. دو مطالعه کمک مالی را از منابع خصوصی دریافت کرد، در حالی که دو مطالعه هیچ گونه بودجه‌ای دریافت نکردند. شانزده مطالعه منابع مالی خود را اعلام نکردند.
آنچه ما یافتیم
کیفیت شواهدی که مورد بررسی قرار دادیم عمدتا متوسط بود، بدین معنا که ما می‌توانیم اطمینان اندکی نسبت به این نتایج داشته باشیم.
درمان بی‌اختیاری ادرار پس از PFMT: زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی در گروه PFMT، به طور میانگین، هشت برابر بیشتر احتمال داشت که درمان شدن را گزارش کنند. زنان مبتلا به هر نوع بی‌اختیاری ادرار در گروه PFMT، به طور میانگین، پنج برابر بیشتر احتمال داشت که درمان شدن را گزارش کنند.
درمان یا بهبود بی‌اختیاری ادرار پس از PFMT: زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی در گروه PFMT به طور میانگین، شش برابر بیشتر احتمال داشت که درمان شدن یا بهبود را گزارش کنند. زنان مبتلا به انواع بی‌اختیاری ادرار در گروه PFMT تقریبا دو برابر بیشتر احتمال داشت که درمان شدن یا بهبود را گزارش کنند.
اپیزود نشت ادرار پس از PFMT: زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی و زنان مبتلا به انواع بی‌اختیاری ادرار، در 24 ساعت، یک اپیزود کمتر نشت داشتند. PFMT به نظر می‌رسد اپیزودهای نشت را در زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری فوریتی به تنهایی کاهش می‌دهد.
در زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی و انواع بی‌اختیاری ادرار، نشانه‌های بی‌اختیاری و QoL در گروه PFMT بهبود یافت. زنان از درمان PFMT بیشتر راضی بودند، در حالی که افراد گروه کنترل بیشتر احتمال داشت درمان بیشتری را گزارش کنند.
عوارض جانبی منفی از انجام PFMT نادر بود، و در دو کارآزمایی که این تاثیرات را گزارش کردند، عوارض جانبی جزئی بودند.
نویسندگان، یک ارزیابی اقتصادی شناسایی شده برای تفسیر مختصر اقتصادی (Brief Economic Commentary) گزارش دادند که هزینه-اثربخشی PFMT امیدوار کننده به نظر می‌رسد.
با توجه به داده‌های موجود، ما می‌توانیم اطمینان حاصل کنیم که PFMT می‌تواند نشانه‌های SUI و سایر انواع UI را درمان کند یا بهبود ببخشد. این ممکن است تعداد اپیزودهای نشت، مقدار نشت در تست کوتاه-مدت پد در کلینیک و نشانه‌ها را در پرسشنامه‌های اختصاصی UI کاهش دهد. نویسندگان، یک ارزیابی اقتصادی شناسایی شده برای تفسیر مختصر اقتصادی (Brief Economic Commentary) گزارش دادند که هزینه-اثربخشی PFMT امیدوار کننده به نظر می‌رسد. یافته‌های این مرور نشان می‌دهد که PFMT می‌تواند در برنامه‌های مدیریت محافظه‌کارانه در خط اول برای زنان مبتلا به UI وارد شود. اثربخشی طولانی‌مدت و هزینه-اثربخشی PFMT نیاز به بررسی بیشتری دارد.
تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) شایع‌ترین درمان فیزیوتراپی مورد استفاده برای زنان مبتلا به بی‌اختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI) است. گاهی اوقات برای بی‌اختیاری مختلط ادرار (mixed urinary incontinence; MUI) و، کمتر از آن، برای بی‌اختیاری فوریتی ادرار (urgency urinary incontinence; UUI) نیز توصیه می‌شود.
این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2001 منتشر و در سال 2014 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات PFMT برای زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادرار (urinary incontinence; UI) در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo) یا درمان‌های ساختگی، یا سایر درمان‌های کنترل غیر-فعال؛ و خلاصه کردن یافته‌های حاصل از ارزیابی‌های مرتبط اقتصادی.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (در 12 فوریه 2018 جست‌وجو شد)، را جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌هایی است که از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ (Epub Ahead of Print) پيشاچاپ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP، و جست‌وجوی دستی مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات مرتبط شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد زنان مبتلا به SUI؛ UUI یا MUI (بر اساس نشانه‌ها، علائم یا یورودینامیک (urodynamics)). یک بازوی کارآزمایی وارد شده PFMT بود. بازوی دیگر عدم درمان، دارونما، درمان ساختگی یا سایر بازوهای کنترل غیر-فعال بود.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و خطر سوگیری (bias) پرداختند. داده‌ها را استخراج و به طور متقابل آنها را کنترل کردیم. نویسنده سوم مرور اختلافات را حل کرد. ما داده‌ها را با توجه به توصیف کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات پردازش کردیم. کارآزمایی‌ها را بر اساس تشخیص UI به صورت زیر-گروه طبقه‌بندی کردیم. زمانی که مناسب بود، متاآنالیز (meta‐analysis) رسمی را انجام دادیم.
این مرور شامل 31 کارآزمایی (که 10 مورد برای این نسخه به‌روز جدید بودند) با 1817 زن از 14 کشور است. به طور کلی، اندازه کارآزمایی‌ها کوچک تا متوسط بوده، و طول مدت پیگیری معمولا کمتر از 12 ماه بود و بسیاری از آنها در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط قرار داشتند. تغییرات قابل توجهی در محتوا و مدت زمان مداخله، جمعیت مطالعه و معیارهای پیامد وجود داشت. فقط یک مطالعه در مورد زنان مبتلا به MUI و فقط یک مطالعه در مورد زنان مبتلا به UUI به تنهایی وجود داشت، هیچ داده‌ای در مورد درمان قطعی، درمان قطعی یا بهبود، یا تعداد اپیزودهای UI برای این زیر-گروه‌ها وجود نداشت.
درمان علامت‌دار (symptomatic cure) برای UI در پایان درمان: در مقایسه با عدم درمان یا درمان‌های کنترل غیر-فعال، زنان مبتلا به SUI که در گروه PFMT قرار داشتند، هشت برابر بیشتر احتمال داست تا درمان را گزارش کنند (56% در برابر 6%؛ خطر نسبی (RR): 8.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.68 تا 19.07؛ 4 کارآزمایی، 165 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). برای زنان مبتلا به هر نوع UI، گروه‌های PFMT پنج برابر بیشتر احتمال داشت درمان را گزارش کنند (35% در برابر 6%؛ RR: 5.34؛ 95% CI؛ 2.78 تا 10.26؛ 3 کارآزمایی، 290 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
درمان علامت‌دار یا بهبود UI در پایان درمان: در مقایسه با عدم درمان یا درمان کنترل غیر-فعال، زنان مبتلا به SUI که در گروه PFMT قرار داشتند، شش برابر بیشتر احتمال داشت درمان و بهبود را گزارش کنند (74% در برابر 11%؛ RR: 6.33؛ 95% CI؛ 3.88 تا 10.33؛ 3 کارآزمایی، 242 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای زنان مبتلا به هر نوع UI، گروه‌های PFMT دو برابر بیشتر از زنان گروه‌های کنترل احتمال داشت درمان و بهبود را گزارش کنند (67% در برابر 29%؛ RR: 2.39؛ 95% CI؛ 1.64 تا 3.47؛ 2 کارآزمایی، 166 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
نشانه‌های مختص UI و کیفیت زندگی (QoL) در پایان درمان: در مقایسه با عدم درمان یا درمان‌های کنترل غیر-فعال، زنان مبتلا به SUI که در گروه PFMT بودند، بیشتر احتمال داشت که بهبود معنی‌داری را در نشانه‌های UI (7 کارآزمایی، 376 زنان؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و در QoL UI گزارش کنند (6 کارآزمایی، 348 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). برای هر نوع از UI، زنان گروه PFMT بیشتر احتمال داشت که بهبود معنی‌داری را در نشانه‌های UI (1 کارآزمایی، 121 زن، شواهد با کیفیت متوسط) و در QoL UI گزارش کنند (4 کارآزمایی، 258 زن، شواهد با کیفیت متوسط). در نهایت، برای زنان مبتلا به UI مختلط تحت درمان با PFMT، یک کارآزمایی کوچک (12 زن) وجود داشت که QoL بهتری را گزارش کرد.
اپیزودهای نشت در 24 ساعت در پایان درمان: PFMT اپیزودهای نشت را در یک مورد از زنان مبتلا به SUI (تفاوت میانگین (MD): کمتر از 1.23؛ 95% CI؛ کمتر از 1.78 تا کمتر از 0.68؛ 7 کارآزمایی، 432 زن، شواهد با کیفیت متوسط) و در زنان مبتلا به انواع UI کاهش داد (MD: 1.00 واحد کمتر 95% CI؛ 1.37 کمتر تا 0.64 کمتر 4 کارآزمایی، 349 زن، شواهد با کیفیت متوسط).
نشت در تست کوتاه-مدت پد مبتنی بر کلینیک در پایان درمان: ادرار زنان مبتلا به SUI در گروه PFMT به میزان قابل توجهی در پد تست کوتاه-مدت (تا یک ساعت) کاهش یافت. این مقایسه ناهمگونی قابل توجهی را نشان داد ولی با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی یافته‌ها به نفع PFMT بود (MD: کمتر از 9.71 گرم؛ 95% CI؛ کمتر از 18.92 تا کمتر از 0.50؛ 4 کارآزمایی، 185 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای زنان مبتلا به انواع UI، گروه‌های PFMT کاهش ادرار کمتری را در تست کوتاه-مدت پد نسبت به گروه کنترل گزارش کردند (MD: 3.72 گرم کمتر؛ 95% CI؛ 5.46 کمتر تا 1.98 کمتر؛ 2 کارآزمایی، 146 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
زنان در گروه PFMT نیز از درمان بیشتر راضی بودند و پیامدهای جنسی آنها بهتر بود. حوادث جانبی نادر بوده، و در دو کارآزمایی که این حوادث را گزارش دادند، جزئی بودند. یافته‌های این مرور عمدتا توسط جداول «خلاصه یافته‌ها» پشتیبانی شدند، اما بیشتر شواهد در زمینه‌های روش‌شناسی تا حد متوسط کاهش یافت. «درمان درک شده توسط شرکت‌کننده» در زنان مبتلا به SUI استثنا بود، که با کیفیت بالا رتبه‌بندی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.