پیام‌های کلیدی
در مورد اینکه کدام درمان‌ها برای وریدهای واریسی بهتر هستند، نامطمئن هستیم زیرا مطالعات کمی را پیدا کردیم که به مقایسه انواع مختلف درمان پرداخته باشند، هم‌چنین به این دلیل که مطالعات در نحوه اندازه‌گیری نتایج متفاوت بودند.
- تمام درمان‌های موجود کنونی برای وریدهای واریسی از نظر اینکه درمان به‌طور کامل ورید را از بین می‌برد یا از تجمع خون در پاها جلوگیری می‌کند، یا هر دو (موفقیت تکنیکال)، مشابه هستند.
- ما نیاز به انجام مطالعاتی داریم که شواهد بیشتری را در مورد تمام درمان‌های موجود ارائه دهند.
وریدهای واریسی چه هستند؟
وریدهای واریسی، وریدهای متورم، پیچ‌خورده در نزدیکی سطح پوست هستند که معمولا در پاها ایجاد می‌شوند. آنها در اثر نارسایی مزمن وریدی ایجاد می‌شوند، زمانی که وریدهای شما نمی‌توانند به خون کمک کنند تا به قلب شما بازگردد و خون در پاهای شما جمع می‌شود. تصور می‌شود حدود یک-سوم از بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن وریدی هستند. زنان بیشتر از مردان به وریدهای واریسی مبتلا می‌شوند.
وریدهای واریسی می‌توانند دردناک بوده، خارش ایجاد کنند و ناخوشایند باشند، به ویژه هنگام ایستادن و راه رفتن. گاهی اوقات، ممکن است منجر به تغییرات پوستی یا زخم (ulcers) در ساق پا شوند که بهبود آنها بیش از دو هفته به طول می‌انجامند.
وریدهای واریسی چگونه درمان می‌شوند؟
وریدهای واریسی را می‌توان با پروسیجرهای مختلف درمان کرد.
به‌طور مرسوم، از جراحی برای برداشتن ورید سطحی اصلی (به نام «ورید صافن بزرگ» (great saphenous vein)، که از کشاله ران تا مچ پا کشیده می‌شود) و هر گونه واریس متصل به آن از طریق ایجاد سوراخ‌های کوچک در ساق پا استفاده می‌شد. افرادی که این پروسیجر را دریافت می‌کنند (تحت عنوان «لیگاسیون (ligation) بالا و استریپینگ» (stripping)) نیاز به بی‌هوشی عمومی دارند تا بی‌هوش شده و درد نداشته باشند یا حین انجام جراحی حرکت نکنند.
به تازگی، چندین درمان معرفی شده که در آنها پروسیجر با وارد کردن یک لوله بسیار ظریف به داخل یک ورید (روش داخل-وریدی) انجام می‌شود. این درمان‌ها شامل مهروموم کردن ورید اصلی ران از طریق وارد کردن آسیب عمدی به دیواره ورید است. دو نوع درمان اصلی وجود دارد:
- درمان مبتنی بر حرارت، که در آن از انرژی گرمایی با کمک لیزر، امواج رادیویی یا بخار، برای آسیب زدن به دیواره ورید استفاده می‌شود.
- درمان بر پایه مواد شیمیایی، که در آن از مواد شیمیایی (از جمله فوم یا چسب) برای آسیب زدن و در نتیجه مهروموم کردن ورید استفاده می‌شود.
این درمان‌های جدیدتر با استفاده از بی‌حسی موضعی انجام می‌شوند، به این معنی که شما در طول پروسیجر در پاهای خود احساس درد نمی‌کنید اما بیدار می‌مانید.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم تمام درمان‌های موجود را برای وریدهای واریسی مقایسه کنیم تا بدانیم کدام یک از نظر موارد زیر بهترین است:
- موفقیت تکنیکال کوتاه-مدت و طولانی-مدت (اینکه درمان به‌طور کامل ورید را از بین می‌برد یا خیر، یا از تجمع خون در پاها جلوگیری می‌کند، یا هر دو)؛
- جلوگیری از بازگشت وریدهای واریسی (عود)؛
- جلوگیری از بروز تاثیرات ناخواسته؛ و
- بهبود بهزیستی (well-being) افراد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که درمان وریدهای واریسی را در مردان و زنان در هر سنی مقایسه کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 5135 فرد مبتلا به وریدهای واریسی خفیف تا شدید بودند. این مطالعات افراد را بین 5 هفته و 8 سال پس از درمان پیگیری کردند. اکثر افراد حاضر در مطالعات زن بودند.
این مطالعات در کلینیک‌ها و بیمارستان‌های خصوصی و دولتی در 10 کشور مختلف انجام شدند: اتریش، دانمارک، مصر، فنلاند، فرانسه، آلمان، هلند، ترکیه، انگلستان و ایالات متحده آمریکا.
مطالعاتی را که پیدا کردیم، تمام درمان‌های احتمالی را برای وریدهای واریسی، به ویژه درمان‌های جدیدتر، بررسی نکردند.
نتایج اصلی
موفقیت تکنیکال
اکثر درمان‌ها به یک اندازه احتمال دارد که ورید را به‌طور کامل از بین ببرند یا از تجمع خون در پاها، یا هر دو، جلوگیری کنند. با این حال:
- درمان داخل-وریدی مبتنی بر حرارت با لیزر ممکن است موفقیت‌آمیزتر از جراحی مرسوم باشد؛
- هم لیزر-درمانی مبتنی بر حرارت و هم جراحی هر دو ممکن است موفقیت‌آمیزتر از درمان داخل-وریدی بر پایه مواد شیمیایی با یک فوم شیمیایی باشد.
نرخ عود
اکثر درمان‌ها به یک اندازه در جلوگیری از عود وریدهای واریسی موثر بودند.
درمان داخل-وریدی با امواج رادیویی ممکن است در پیشگیری از عود وریدهای واریسی در طولانی-مدت بهتر از درمان داخل-وریدی با لیزر و جراحی باشد.
تاثیرات ناخواسته
تاثیرات ناخواسته به‌طور کلی در همه درمان‌ها کم بود. مطالعات گزارش کردند که تاثیرات ناخواسته جدی نیازمند درمان، هم در کوتاه-مدت و هم در طولانی-مدت بسیار کم رخ دادند.
بهزیستی (well-being)
افراد حاضر در این مطالعات، بدون توجه به درمانی که دریافت کرده‌اند، افزایش بهزیستی (well-being) را اظهار داشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما نسبت به شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر است، زیرا:
- نگرانی‌هایی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت (افراد در اکثر مطالعات از نوع درمان خود مطلع بودند، هم‌چنین پژوهشگرانی که داده‌های مربوط به درمان را ارزیابی می‌کردند، که این امر می‌توانست نتایج مطالعات را تحت تاثیر قرار دهد)؛
- مطالعات مشابه نتایج یکسانی را به دست نیاوردند؛ و
- فقط تعداد کمی از مطالعات، داده‌های مربوط به هر نتیجه را ارائه کردند.
ما نتوانستیم در رابطه با اینکه کدام یک از درمان‌ها بهتر هستند، نتیجه‌گیری کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور کاکرین، مرور قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا نوامبر 2020 به‌روز است.
به دلیل تعداد نسبتا کم مطالعات برای هر مقایسه و تفاوت‌های موجود در تعاریف پیامد و نقاط زمانی گزارش‌شده، نتیجه‌گیری‌های ما محدود هستند. موفقیت تکنیکال بین اکثر روش‌ها قابل مقایسه بود. EVLA ممکن است موفقیت تکنیکال را در مقایسه با UGFS یا HL/S بهبود بخشد. HL/S ممکن است موفقیت تکنیکال را در مقایسه با UGFS بهبود ببخشد. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در عود بیماری به دست نیامد، به جز یک مزیت احتمالی طولانی-مدت برای RFA در مقایسه با EVLA یا HL/S. انجام مطالعاتی که شواهد بیشتری را در مورد گستردگی درمان‌ها ارائه دهند، مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آتی باید به دنبال استانداردسازی اصطلاحات بالینی معیارهای پیامد و نقاط زمانی باشند که در آن اندازه‌گیری می‌شوند.
نارسایی ورید صافن بزرگ (great saphenous vein; GSV) باعث ایجاد وریدهای واریسی و نارسایی وریدی می‌شود، که بخش بزرگی را از بیماری‌های وریدی سطحی در اندام تحتانی تشکیل می‌دهد. گزینه‌های درمانی برای نارسایی GSV شامل جراحی (که به آن لیگاسیون (ligation) بالا و استریپینگ (stripping) نیز می‌گویند)، لیزر و ابلیشن رادیوفرکوئنسی، و فوم اسکلروتراپی با هدایت اولتراسوند (ultrasound-guided foam sclerotherapy) هستند. درمان‌های جدیدتر شامل چسب سیانواکریلات (cyanoacrylate glue)، ابلیشن مکانیکی-شیمیایی و ابلیشن بخار داخل-وریدی (endovenous steam ablation) است. این تکنیک‌ها از نیاز به بی‌هوشی عمومی جلوگیری می‌کنند، ممکن است عوارض کمتری ایجاد کرده، و کیفیت زندگی (QoL) را بهبود ببخشند. این درمان‌ها باید با تصمیمات آگاهانه در مورد درمان واریس در GSV مقایسه شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات ابلیشن لیزر داخل-وریدی (endovenous laser ablation; EVLA)؛ ابلیشن رادیوفرکوئنسی (radiofrequency ablation; RFA)؛ ابلیشن بخار داخل-وریدی (endovenous steam ablation; EVSA)؛ فوم اسکلروتراپی با هدایت اولتراسوند (ultrasound-guided foam sclerotherapy; UGFS)؛ چسب سیانواکریلات، ابلیشن مکانیکی-شیمیایی (mechanochemical ablation; MOCA) و لیگاسیون بالا و استریپینگ (high ligation and stripping; HL/S) برای درمان واریس در ورید صافن بزرگ (great saphenous vein; GSV).
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا تاریخ 2 نوامبر 2020 پرداخت. هم‌چنین بررسی منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که برای درمان شرکتکنندگان مبتلا به واریس GSV از EVLA؛ RFA؛ EVSA؛ UGFS؛ چسب سیانواکریلات، MOCA یا HL/S استفاده کردند. پیامدهای کلیدی مورد نظر شامل موفقیت تکنیکال، عود، عوارض و QoL است.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین استفاده کرده و داده‌ها را استخراج کردند. نسبت‌های شانس (ORs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کرده و قطعیت شواهد را با به کارگیری روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 11 مورد RCT جدید را برای این به‌روزرسانی شناسایی کردیم. بنابراین، 24 RCT را با 5135 شرکت‌کننده وارد کردیم. طول دوره پیگیری از پنج هفته تا هشت سال متغیر بود. پنج مقایسه در کارآزمایی‌های واحد انجام شدند. برای مقایسه با بیش از یک کارآزمایی، فقط توانستیم داده‌ها را برای «موفقیت تکنیکال» و «عود» به دلیل ناهمگونی در تعاریف پیامد و نقاط زمانی گزارش شده، تجمیع کنیم. همه کارآزمایی‌ها تا حدودی نگران خطر سوگیری (bias) بودند. در اینجا مرتبط‌ترین مقایسه‌های بالینی را گزارش می‌دهیم.
EVLA در برابر RFA
موفقیت تکنیکال تا پنج سال قابل مقایسه بود (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.38؛ 5 مطالعه، 780 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ برای بیش از پنج سال، هیچ شواهدی حاکی از تفاوت وجود نداشت (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.41؛ 1 مطالعه، 291 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه عود بیماری را بدون تفاوت واضح در سه سال گزارش کرد (OR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.99؛ 291 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما مزیت RFA ممکن بود در پنج سال مشاهده شود (OR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.52 تا 5.06؛ 291 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
EVLA در برابر UGFS
موفقیت تکنیکال در شرکتکنندگان EVLA تا پنج سال (OR: 6.13؛ 95% CI؛ 0.98 تا 38.27؛ 3 مطالعه، 588 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و بیش از پنج سال (OR: 6.47؛ 95% CI؛ 2.60 تا 16.10؛ 3 مطالعه، 534 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) قابل مقایسه بود. تفاوت بارزی در عود تا سه سال و در پنج سال وجود نداشت (به ترتیب؛ OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.36؛ 2 مطالعه، 443 شرکت‌کننده؛ و OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.40 تا 2.87؛ 2 مطالعه، 418 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
EVLA در برابر HL/S
موفقیت تکنیکال در شرکتکنندگان گروه EVLA ممکن است تا پنج سال بهتر باشد (OR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.27 تا 4.23؛ 6 مطالعه، 1051 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ تفاوت بارزی در موفقیت تکنیکال در پنج سال و پس از آن مشاهده نشد (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.50؛ 5 مطالعه، 874 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان عود طی سه سال و در 5 سال قابل مقایسه بود (به ترتیب؛ OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.29؛ 7 مطالعه، 1459 شرکت‌کننده؛ و OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.76؛ 7 مطالعه، 1267 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
RFA در برابر MOCA
تفاوت بارزی در موفقیت تکنیکال (OR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.06 تا 54.15؛ 3 مطالعه، 435 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا عود (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.81؛ 3 مطالعه، 389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده نشد. داده‌های طولانی-مدت در دسترس نیستند.
RFA در برابر HL/S
تفاوت بارزی در میزان موفقیت تکنیکال تا پنج سال دیده نشد (OR: 5.71؛ 95% CI؛ 0.64 تا 50.81؛ 2 مطالعه، 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ پس از پنج سال هیچ شواهدی حاکی از تفاوت وجود نداشت (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.69؛ 1 مطالعه، 289 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت بارزی در میزان عود تا سه سال مشاهده نشد (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.51؛ 4 مطالعه، 546 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ اما وجود مزیت طولانی-مدت برای RFA امکان‌پذیر بود (OR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.75؛ 1 مطالعه، 289 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
UGFS در برابر HL/S
متاآنالیز نشان‌دهنده مزیت احتمالی برای HL/S در مقایسه با UGFS در موفقیت تکنیکال تا پنج سال (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.94؛ 4 مطالعه، 954 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و بیش از پنج سال (OR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.30؛ 3 مطالعه، 525 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. تفاوت بارزی در میزان عود تا سه سال (OR: 1.81؛ 95% CI؛ 0.87 تا 3.77؛ 3 مطالعه، 822 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و پس از پنج سال (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.71؛ 3 مطالعه، 639 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
عوارض به‌طور کلی برای همه مداخلات کم بود، اما به دلیل تفاوت در تعاریف و نقاط زمانی مختلف، نتوانستیم نتیجه‌گیری کنیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، اکثر مطالعات QoL را ارزیابی کردند اما از پرسشنامه‌های مختلف در نقاط زمانی متغیر استفاده کردند. نرخ بهبود QoL بین مداخلات در دوره پیگیری قابل مقایسه بود (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.