تاثیر استفاده از پارتوگراف بر پیامدها برای زنان در زایمان خودبه‌خودی در دوران ترم

موضوع چیست؟

آیا استفاده از پارتوگراف (partograph) طی زایمان خودبه‌خودی در دوران ترم باعث بهبود پیامدهای سلامت در زنان و کودکان می‌شود؟
آیا طرح‌های مختلف پارتوگراف تفاوتی را در پیامدهای سلامت برای زنان و کودکان ایجاد می‌کنند؟

چرا این موضوع مهم است؟

یک پارتوگراف معمولا یک فرم از پیش چاپ شده است که هدف آن ارائه یک نمای تصویری از پیشرفت زایمان و آگاه کردن متخصصان سلامت از وجود هر مشکلی در رابطه با مادر یا کودک است. مشخص نیست که یک پارتوگراف باید مورد استفاده قرار گیرد یا خیر، و اگر اینطور است، کدام طراحی پارتوگراف برای زنان و کودکان بهتر است.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

در آگوست 2017 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و اکنون 11 مطالعه را شامل 9475 زن وارد کرده‌ایم. سه مطالعه استفاده از یک پارتوگراف را در برابر عدم استفاده از آن بررسی کردند، هفت مطالعه به طراحی‌های مختلف پارتوگراف نگاه کردند و یک مطالعه به استفاده از یک پارتوگراف در برابر مقیاس جدید زایمان نگاه کرد.

استفاده از پارتوگراف در برابر عدم استفاده از آن (3 مطالعه، 1703 زن)

اینکه استفاده از یک پارتوگراف تاثیری بر تعداد زنانی که زایمان سزارین داشته‌اند یا نوزادانی را با نمرات پائین آپگار (Apgar) (امتیازی که شرایط فیزیکی نوزاد را نشان می‌دهد، نمره پائین وضعیت ضعیف را نشان می‌دهد) به دنیا آورده‌اند، دارد یا خیر، نامطمئن است به این دلیل که کیفیت شواهد بسیار پائین است. استفاده از یک پارتوگراف ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت زایمان (شواهد با کیفیت پائین)، یا تعداد زنانی که اکسی‌توسین (oxytocin) را برای تسریع کار خود دریافت می‌کنند (شواهد با کیفیت متوسط)، داشته باشد.

پارتوگراف با قرارگیری‌های مختلف خطوط اکشن (4 کارآزمایی، 5051 زن)

در مقایسه با یک خط اکشن چهار ساعته، زنان در گروه خط اکشن دو ساعته احتمال بیشتری دارند که زایمان خود را با استفاده از اکسی‌توسین تسریع کنند. تفاوت آشکاری بین زنان در گروه‌های خط اکشن دو و چهار ساعته از نظر زایمان سزارین، طول مرحله اول زایمان، تجربیات مادرانه زایمان، یا نمرات پائین آپگار وجود نداشت.

هنگامی که ما یک خط اکشن دو ساعته را با یک خط اکشن سه ساعته مقایسه کردیم، زنان کمتری تجربه منفی زایمان را در گروه اکشن دو ساعته گزارش دادند. هنگامی که ما گروه‌های خط اکشن سه و چهار ساعته را مقایسه کردیم، نرخ زایمان سزارین در گروه خط اکشن سه ساعته بالاتر بود. هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های خط اکشن دو، سه یا چهار ساعته در هر کدام از دیگر پیامدهای اندازه‌گیری شده وجود نداشت.

پارتوگراف با خط هشدار به تنهایی در برابر پارتوگراف با خط هشدار و خط اکشن (1 کارآزمایی، 694 زن)

نرخ زایمان سزارین در گروه خط هشدار به تنهایی، کمتر بود. تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای افزایش اکسی‌توسین، امتیاز کم آپگار، زایمان واژینال با ابزار کمکی و مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت.

پارتوگراف با فاز پنهان در برابر پارتوگراف بدون فاز پنهان (1 کارآزمایی، 743 زن)

وقتی ما یک پارتوگراف را با فاز پنهان (شامل مراحل اولیه زایمان) با یک پارتوگراف بدون فاز پنهان مقایسه کردیم، نرخ زایمان سزارین و افزایش اکسی‌توسین در پارتوگراف با فاز پنهان بالاتر بودند. تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای افزایش اکسی‌توسین و نمره آپگار کمتر از 7 در 5 دقیقه وجود نداشت.

پارتوگراف با یک خط اکشن دو ساعته در برابر پارتوگراف با خط دیستوشی تسریع شده (1 کارآزمایی، 99 زن)

زمانی که یک پارتوگراف را با یک خط اکشن دو ساعته با خط دیستوشی تسریع شده مقایسه کردیم، زنان کمتری در گروه خط دیستوشی، اکسی‌توسین اضافی دریافت کردند. هیچ تفاوت آشکاری را در هیچ کدام از پیامدهای دیگر در این مقایسه مشاهده نکردیم.

پارتوگراف در برابر مقیاس زایمان (1 کارآزمایی، 122 زن)

مقیاس زایمان در مقایسه با پارتوگراف منجر به کاهش زنانی شده که اکسی‌توسین اضافی دریافت کردند، اما هیچ تفاوت آشکاری را برای هر کدام از دیگر پیامدهای اولیه ایجاد نکرد.

این یافته‌ها چه معنایی دارد؟

بر اساس یافته‌های این مرور، ما نمی‌توانیم در مورد تاثیرات استفاده روتین از پارتوگراف به عنوان بخشی از مراقبت استاندارد زایمان، یا از طرح‌های متفاوت پارتوگراف اطمینان حاصل کنیم. شواهد کارآزمایی بیشتر برای تعیین اثربخشی استفاده از پارتوگراف به‌خودی‌خود و طراحی بهینه آن مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس یافته‌های این مرور، ما نمی‌توانیم از تاثیرات استفاده روتین از پارتوگراف به عنوان بخشی از مدیریت و مراقبت زایمان استاندارد اطمینان حاصل کنیم، یا این‌که کدام طراحی، بیشترین اثربخشی را دارند. شواهد کارآزمایی بیشتر برای تعیین اثربخشی استفاده از پارتوگراف به‌خودی‌خود و طراحی بهینه آن مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پارتوگراف (partograph) که گاهی پارتوگرام (partogram) نیز نامیده می‌شود، اغلب یک متن از پیش چاپ شده است که در آن، مشاهدات زایمان رکورد شده است. هدف پارتوگراف فراهم کردن یک مرور تصویری از زایمان، و هشدار دادن به ماماها و متخصصان زایمانی در مورد انحرافات در بهزیستی (well-being) مادران یا جنین و پیشرفت زایمان است. چارت‌ها به طور مرسوم حاوی خطوط هشدار و خطوط اکشن از پیش چاپ شده است. یک خط هشدار، که بر اساس کندترین 10% از زایمان زنان پریمی‌گراوید (primigravid) است، پیشرفت کند را نشان می‌دهد. یک خط اکشن، تعداد ساعت‌ها پس از خط هشدار (معمولا دو یا چهار ساعت) برای تسریع مدیریت موثر پیشرفت آهسته زایمان قرار داده می‌شود.

این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد.

اهداف: 

هدف اولیه، تعیین اثربخشی و ایمنی استفاده از پارتوگراف بر نرخ مرگ‌ومیر و موربیدیتی پری‌ناتال و مادران بود. هدف ثانویه تعیین این مساله است که کدام طراحی پارتوگراف بیشترین تاثیر را بر پیامدهای مرگ‌ومیر و موربیدیتی پری‌ناتال و مادران دارد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان کاکرین (31 آگوست 2017)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (31 آگوست 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را مرور کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که دربرگیرنده مقایسه استفاده از پارتوگراف با عدم استفاده از پارتوگراف یا مقایسه میان طراحی‌های مختلف پارتوگراف بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. هنگامی که یکی از نویسندگان مرور نویسنده کارآزمایی نیز بود، دو نویسنده دیگر، مطالعات را به‌طور مستقل از هم ارزیابی کردند. شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

11 مطالعه را، شامل 9475 زن در این مرور وارد کردیم؛ سه مطالعه استفاده از پارتوگراف را در برابر عدم استفاده از آن ارزیابی کردند، هفت مطالعه طرح‌های مختلف پارتوگراف را مورد ارزیابی قرار دادند، و یکی از آنها استفاده از پارتوگراف را در برابر مقیاس زایمان ارزیابی کرد. خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات متغیر بود. کورسازی کارکنان یا زنان نسبت به مداخله امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه به اندازه کافی تخصیص مداخله را پنهان نکردند. از دست دادن پیگیری شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات کم بود. ما شواهد را برای استفاده از پارتوگراف در برابر عدم استفاده از آن با رویکرد GRADE ارزیابی کردیم؛ تصمیم‌ها برای کاهش سطح شواهد به علت طراحی مطالعه، ناهمگونی، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت تخمین اثرگذاری بود.

بیشتر کارآزمایی‌ها، نرخ زایمان سزارین و نمرات آپگار (Apgar) کمتر از 7 را در دقیقه پنج گزارش کردند؛ همه پیامدهای دیگر به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشده‌اند (به عنوان مثال مدت زمان اولین مرحله زایمان و تجربه مادرانه زایمان).

استفاده از پارتوگراف در برابر عدم استفاده از پارتوگراف (3 کارآزمایی، 1813 زن)

اینکه تفاوت روشنی میان استفاده از پارتوگراف در برابر عدم استفاده از پارتوگراف در نرخ زایمان سزارین (میانگین خطر نسبی (RR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.46؛ n = 1813؛ 3 کارآزمایی؛ I² = 87%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اکسی‌توسین اضافی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.10؛ n = 1156؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، طول مدت مرحله اول زایمان (تفاوت میانگین (MD): 0.80 ساعت؛ 95% CI؛ 0.06- تا 1.66؛ n = 1156؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نمره آپگار کمتر از 7 در دقیقه پنج (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.03؛ n = 1596؛ 2 کارآزمایی؛ I² = 87%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشته یا خیر، نامطمئن است.

پارتوگراف با قرارگیری‌های مختلف خطوط اکشن (4 کارآزمایی، 5051 زن)

زمانی که با یک خط اکشن چهار ساعته مقایسه شد، زنان در گروه خط اکشن دو ساعته، احتمال بیشتری داشت تا اکسی‌توسین اضافی دریافت کنند (میانگین RR؛ 2.44؛ 95% CI؛ 1.36 تا 4.35؛ n = 4749؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 96%). هیچ تفاوت روشنی در نرخ زایمان سزارین (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.28؛ n = 4749؛ 4 کارآزمایی)، طول مدت مرحله اول زایمان (RR: 0.81 ساعت؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.04؛ n = 948؛ 1 کارآزمایی)، تجربه زایمان مادر (میانگین RR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.35؛ n = 2269؛ 2 کارآزمایی؛ I² = 83%) یا نمره آپگار کمتر از 7 در دقیقه پنج (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.42؛ n = 4749؛ 4 کارآزمایی) بین خط اکشن دو و چهار ساعته وجود نداشت.

مقایسه‌های زیر فقط شامل داده‌هایی از مطالعات تکی بود. تعداد زنان کمتری تجربه منفی زایمان را در گروه خط اکشن دو ساعته در مقایسه با گروه خط اکشن سه ساعته گزارش کردند (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.90؛ n = 348؛ 1 کارآزمایی). زمانی که گروه‌های خط اکشن سه و چهار ساعته مقایسه شدند، نرخ زایمان سزارین در گروه خط اکشن سه ساعته بیشتر بود (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.70؛ n = 613؛ 1 کارآزمایی). ما تفاوت‌های روشنی را در هیچ یک از دیگر پیامدهای این مقایسه‌ها پیدا نکردیم.

پارتوگراف با خط هشدار به تنهایی در برابر پارتوگراف با خط هشدار و خط اکشن (1 کارآزمایی، 694 زن)

نرخ زایمان سزارین در گروه خط هشدار به تنهایی کمتر بود (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.93). تفاوت‌های روشنی بین گروه‌ها برای اکسی‌توسین اضافی، نمره پائین آپگار، زایمان واژینال با ابزار کمکی و مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت.

پارتوگراف با فاز نهان (ترکیبی) در برابر پارتوگراف بدون فاز نهان (تعدیل شده) (1 کارآزمایی، 743 زن)

نرخ زایمان سزارین و اکسی‌توسین اضافی در گروه پارتوگراف با یک فاز نهان بالاتر بود (RR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.72 تا 3.50؛ و RR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.67 تا 2.83؛ به ترتیب). تفاوت‌های روشنی بین گروه‌ها برای اکسی‌توسین اضافی و نمره آپگار کمتر از 7 در دقیقه پنج وجود نداشت.

پارتوگراف با یک خط اکشن دو ساعته در برابر پارتوگراف با خط دیستوشی تسریع شده (1 کارآزمایی، 99 زن)

زنان کمتری در گروه خط دیستوشی تسریع شده، اکسی‌توسین اضافی دریافت کردند (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.98). هیچ تفاوت آشکاری را در هیچ کدام از پیامدهای دیگر در این مقایسه مشاهده نکردیم.

پارتوگراف در برابر مقیاس زایمان (1 کارآزمایی، 122 زن)

استفاده از پارتوگراف در مقایسه با مقیاس زایمان منجر شد به اینکه زنان کمتری اکسی‌توسین اضافی دریافت کردند (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.54)، اما هیچ تفاوت روشنی را برای هیچ یک از دیگر پیامدهای اولیه ایجاد نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری