بررسی ابزار مورد استفاده در زایمان واژینال با ابزار کمکی

از شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی فورسپس‌های مختلف و فنجان‌های وکیوم مکنده مورد استفاده برای زایمان واژینال استفاده کردیم.

موضوع چیست؟

در اواخر دوره زایمان، زمانی که دهانه رحم (گردن رحم) به طور کامل باز می‌شود، گاهی اوقات لازم است با ابزاری به تولد نوزاد از طریق واژن کمک شود. این ممکن است به این دلیل باشد که مادر خسته است، شک به دیسترس نوزاد وجود دارد، یا مادر مبتلا به بیماری است که باید از فشار دادن طولانی‌مدت پیشگیری شود.

دو نوع ابزار قابل استفاده است: فورسپس یا فنجان‌های وکیوم مکنده. فورسپس‌ها به «فورسپس معمولی» برای زمانی که سر نوزاد در موقعیت صحیح قرار دارد و «فورسپس چرخشی» که برای تبدیل سر نوزاد به موقعیت صحیح استفاده می‌شود، تقسیم می‌شوند. فنجان‌های وکیوم را می‌توان به فنجان‌های سفت یا انعطاف‌پذیر و به فنجان‌های حاوی یک دستگاه مکنده دستی یا آنهایی که توسط یک لوله به پمپ برقی یا پا متصل هستند، تقسیم کرد. انتخاب ابزار اغلب بر اساس وضعیت بالینی بیمار دیکته می‌شود، اما گاهی اوقات یک گزینه برای انتخاب وجود دارد.

چرا این موضوع مهم است؟

همه انواع ابزار می‌توانند برای مادر یا نوزاد عوارضی ایجاد کنند و هم‌چنین ممکن است همگی با شکست مواجه شوند. بنابراین مهم است که ابزار مناسب برای وضعیت بالینی با بهترین شانس برای اطمینان از زایمان واژینال موفق با کمترین خطر عوارض قابل‌توجه انتخاب شود.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

جست‌وجو را در 14 می 2021 انجام دادیم. یافته‌های ما بر اساس 31 مطالعه با مجموع 5754 زن و نوزادانشان است.

دوازده مطالعه شامل 3129 زن، هر نوع فورسپس را با هر نوع فنجان وکیوم مقایسه کردند. فورسپس‌ها بیشتر احتمال دارد که منجر به زایمان واژینال شوند، اما باعث تعداد بیشتری از پارگی‌های پرینه می‌شوند از جمله مواردی که مقعد یا رکتوم را تحت تاثیر قرار می‌دهند (هر دو دارای شواهدی با قطعیت پائین). شواهدی مبنی بر تفاوت در نرخ خونریزی پس از زایمان (خونریزی شدید بعد از تولد نوزاد) بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در شانس نمرات پائین آپگار (یک نوع سیستم امتیازدهی که برای ارزیابی بهزیستی (well-being) نوزاد در دقیقه 1 و 5 استفاده می‌شود تا مشخص شود پس از تولد چقدر خود را سازگار می‌کند) و pH پائین خون شریان بند ناف (تست خون از بند ناف برای ارزیابی سطح اکسیژن نوزاد بلافاصله پیش از تولد) وجود نداشت (هر دو دارای شواهدی با قطعیت پائین). زنانی که فورسپس داشتند، نیاز بیشتری به داروهای تسکین درد پیدا کردند، اگرچه در این روش نوزادان کمتر به زردی مبتلا شدند.

دو مطالعه کوچک با حضور 218 زن، فورسپس کوچک را با هر نوع فنجان وکیوم مقایسه کردند، اما اکثر شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند، بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری معنی‌داری داشته باشیم.

نه مطالعه شامل 1148 زن، فنجان‌های سفت را با فنجان‌های نرم مقایسه کرده و دریافتند که فنجان‌های سفت ممکن است منجر به زایمان موفقیت‌آمیز شوند (شواهد با قطعیت پائین)، در حالی که احتمالا هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ پارگی پرینه که بر مقعد یا رکتوم یا خونریزی پس از زایمان تاثیر می‌گذارد، وجود ندارد (شواهد با قطعیت پائین و متوسط). به علاوه هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ آپگار پائین و pH پائین خون شریان بند ناف وجود ندارد (شواهد با قطعیت پائین).

در چهار مطالعه با مجموع 962 زن، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در شانس زایمان ناموفق بین گروه فنجان وکیوم دستی در مقایسه با دستگاه‌های فنجان وکیوم استاندارد یافت نشد (شواهد با قطعیت پائین). به علاوه هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر ترومای بافت رکتوم مادر دیده نشد (شواهد با قطعیت پائین). در نهایت، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ خونریزی پس از زایمان، pH پائین خون شریان بند ناف یا آپگار پائین بین دو گروه به دست نیامد (شواهد با قطعیت پائین).

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

تصمیم‌گیری درباره نوع ابزار مورد استفاده، یک امر چند-عاملی است و نیاز به در نظر گرفتن مهارت‌ها و منابع موجود و فوریت تولد دارد. متخصص بالینی باید ابزاری را انتخاب کند که با کمترین تروما برای مادر و نوزاد، زایمان موفقی داشته باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور شواهدی را با قطعیت پائین ارائه می‌کند که فورسپس ممکن است با احتمال بیشتری به زایمان واژینال دست یابد و نرخ ترومای جنینی کمتری داشته باشد، اما در مقایسه با فنجان‌های وکیوم در معرض خطر بیشتری برای ترومای پرینه و نیاز به تجویز داروهای تسکین درد بیشتر قرار دارد. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که فنجان‌های وکیوم سفت ممکن است بیشتر از فنجان‌های نرم به زایمان واژینال دست یابند، اما با ترومای بیشتر جنینی، در حالی که فنجان‌های وکیوم دستی نسبت به فنجان‌های دیگر موفقیت مشابهی داشتند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در نرخ پارگی درجه سوم یا چهارم یا خونریزی پس از زایمان بین انواع فنجان‌ها وجود نداشت، اما فواصل اطمینان گسترده در اطراف تخمین‌ها نشان می‌دهد که پژوهش بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زایمان واژینال با ابزار کمکی برای تسریع زایمان به نفع مادران و نوزادان انجام می‌شود، اما گاهی اوقات با موربیدیتی قابل‌توجهی برای هر دو همراه است. ابزار مختلفی در دسترس هستند که به‌طور کلی به فورسپس و فنجان‌های وکیوم (vacuum cups) تقسیم می‌شوند، و انتخاب ممکن است تحت تاثیر شرایط بالینی، ترجیح اپراتور، تجربه و در دسترس بودن ابزار قرار گیرد.

اهداف: 

ارزیابی ابزار مختلف از نظر موفقیت در زایمان واژینال، و خطر موربیدیتی برای مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (14 می 2021) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره زایمان واژینال با ابزار کمکی که از ابزار مختلفی استفاده ‌کردند، انتخاب کردیم. این مرور شامل کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده یا طراحی‌های متقاطع نمی‌شد. این مطالعه شامل کارآزمایی‌هایی بود که اگر اطلاعات کافی برای ارزیابی واجد شرایط بودن وجود داشت، چکیده‌ها به تنهایی در دسترس بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای اصلی ارزیابی‌شده شامل زایمان ناموفق با ابزار اختصاص داده شده، هرگونه ترومای مادر، پارگی‌های درجه سوم و چهارم، خونریزی پس از زایمان، هرگونه ترومای نوزادی، آپگار پائین و pH پائین خون شریان بند ناف بودند.

نتایج اصلی: 

تعداد 31 مطالعه را در مجموع شامل 5754 زن وارد کردیم. به دلیل کمبود جزئیات در گزارش‌های کارآزمایی، معیارهای خطر سوگیری (bias) تا حد زیادی تحت عنوان «نامشخص» ارزیابی شدند. به دلیل ناتوانی آنها در پنهان کردن نوع ابزار مورد استفاده از زن یا اپراتور، که در خطر ارزیابی سوگیری منعکس می‌شود، انجام کورسازی در همه کارآزمایی‌ها چالش‌برانگیز بود.

هر نوعی از فورسپس در برابر هر نوعی از فنجان وکیوم (12 مطالعه، 3129 زن)

فورسپس کمتر احتمال دارد در انجام زایمان واژینال شکست بخورد: خطر نسبی (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.88؛ 11 مطالعه، 3080 زن؛ قطعیت پائین. بروز «هر گونه ترومای مادر» ممکن است با فورسپس کمی بیشتر باشد: نسبت شانس (OR): 1.53؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.40؛ 5 مطالعه، 1356 زن؛ قطعیت پائین؛ پارگی‌های درجه سوم یا چهارم نیز ممکن است با فورسپس بیشتر باشند: RR: 1.83؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.55؛ 9 مطالعه، 2493 زن؛ قطعیت پائین. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بروز خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) بین دو گروه وجود ندارد: RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.59 تا 4.95؛ 2 مطالعه، 523 زن؛ قطعیت پائین، زیرا شواهد به دلیل CI بسیار گسترده، غیر-دقیق است. زنان بیشتری در گروه فورسپس گزارش کردند که به داروی تسکین درد نیاز پیدا کردند.

احتمالا هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ آپگار پائین وجود ندارد: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.51؛ 7 مطالعه، 1644 زن؛ قطعیت متوسط؛ یا pH پائین خون شریان بند ناف در گروه فورسپس در مقایسه با هر نوعی از وکیوم: RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.93؛ 2 مطالعه، 789 زن، قطعیت پائین؛ هر دوی این پیامدها غیر-دقیق بوده و دارای CI گسترده‌ای هستند که هم شامل مزیت است و هم آسیب. هم‌چنین نرخ کمتری از ترومای جنین با «هر نوعی از فورسپس» (سفال‌هماتوم (cephalhematoma)، خونریزی شبکیه چشم و یرقان) دیده شد.

پیامد ترکیبی «هر گونه ترومای نوزادی» گزارش نشد.

فورسپس low-cavity در برابر هر نوعی از فنجان وکیوم (2 مطالعه، 218 زن)

دو مطالعه کوچک را با 218 شرکت‌کننده در این مقایسه وارد کردیم، اما بیشتر شواهد را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، بنابراین قضاوت در مورد تفاوت در نرخ زایمان ناموفق، هر گونه ترومای مادر یا پارگی‌های درجه سوم و چهارم امکان‌پذیر نیست. PPH و pH پائین خون شریان بند ناف گزارش نشدند.

فنجان وکیوم نرم در برابر فنجان وکیوم سفت (9 مطالعه، 1148 زن)

ممکن است زایمان ناموفق در گروه فنجان وکیوم نرم بیشتر باشد: RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.21 تا 2.17؛ 9 مطالعه، 1148 زن؛ قطعیت پائین. ممکن است هیچ تفاوتی در نرخ «هر گونه ترومای مادر» دیده نشود: OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.67؛ 2 مطالعه، 348 زن؛ قطعیت پائین، اما فاصله اطمینان گسترده است که نشان‌دهنده مزیت یا آسیب احتمالی است.

ممکن است هیچ تفاوتی در نرخ پارگی‌های درجه سوم یا چهارم دیده نشود: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.44؛ 4 مطالعه، 619 زن؛ قطعیت پائین. احتمالا تفاوتی در نرخ PPH وجود ندارد: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.61؛ 5 مطالعه، 737 زن؛ قطعیت متوسط بین گروه‌های فنجان وکیوم نرم و سفت.

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز نمرات آپگار پائین وجود دارد: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.37؛ 9 مطالعه، 1148؛ قطعیت پائین؛ یا pH پائین خون شریان بند ناف: RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.36؛ 1 مطالعه، 100 زن؛ قطعیت پائین.

وکیوم دستی (handheld) در برابر هر نوع فنجان وکیوم (4 مطالعه، 968 زن)

ممکن است تفاوتی در نرخ شکست با ابزار اختصاص داده شده وجود نداشته باشد: RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.25؛ 4 مطالعه، 962 زن؛ قطعیت پائین، هر گونه ترومای مادر: OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.88؛ 2 مطالعه، 394 زن؛ قطعیت پائین، PPH: RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.92؛ 1 مطالعه، 164 زن؛ قطعیت پائین؛ یا pH پائین خون شریان بند ناف: RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.59؛ 1 مطالعه، 164 زن؛ قطعیت پائین، یا نمرات آپگار پائین: RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.61؛ 3 مطالعه، 784 زن؛ قطعیت پائین، بین این دو گروه.

احتمالا تفاوتی در نرخ پارگی‌های درجه سوم یا چهارم بین گروه‌های «وکیوم دستی» و «هر گونه فنجان وکیوم» وجود ندارد: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.12؛ 4 مطالعه، 962 زن؛ قطعیت متوسط.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری