شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد با افزایش تعداد ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در جراحی‌های پیچیده سرطان، پیامدهای بهتری برای بیمار حاصل می‌شود. در حال حاضر، ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت از این رابطه برای بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال مطمئن نیستند و دیدگاه‌های متفاوتی در مورد تمرکز چنین خدماتی بر مؤسسات دارای حجم بالای مراجعین وجود دارد. برخی از پیامدهای تمرکز خدمات شامل از دست رفتن ارائه خدمات مراقبت سلامت محلی برای برخی از بیماران و تهدید بقای مالی بیمارستان‌های کوچک‌تر است که اغلب به درآمد منظم حاصل از چنین بیماری شایعی متکی هستند. پس‌از جست‌وجوی کامل متون علمی موجود، پنجاه و چهار مطالعه مشاهده‌ای (پنجاه و یک مورد متاآنالیز شده) را شامل 943,728 بیمار یافتیم که به رابطه حجم-پیامد در زمینه درمان مدرن سرطان کولورکتال یا به تاثیرات تخصص جراح پرداختند. نتایج، وجود رابطه میان حجم عمل و پیامد را در جراحی سرطان کولورکتال براساس حجم کار بیمارستان و جراح و مزایای تخصص‌گرایی تائید می‌کنند. برای مرگ طی پنج سال پس از درمان، به نظر می‌رسد حجم کار بیمارستان در جراحی سرطان رکتوم نسبت به سرطان کولون مفیدتر باشد. بااین‌حال، تفاوت‌های بین‌المللی در داده‌ها نشان می‌دهد که ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در سطح بیمارستان میان کشورهای مختلف، متفاوت هستند و این امر را ضروری می‌سازد که هر کشور یا سیستم مراقبت سلامت، سیستم‌های حسابرسی را برای هدایت تغییرات در ارائه خدمات بر اساس داده‌های محلی ایجاد کند و در صورت لزوم، تمرکز خدمات را تسهیل نماید. کیفیت کلی شواهد پائین بود، زیرا تمام مطالعات واردشده از نوع مشاهده‌ای بودند. علاوه‌بر این، در تعاریف مربوط به تعداد بیماران و متخصص کولورکتال اختلاف‌نظر وجود داشت. بااین‌حال، چالش‌های اخلاقی مرتبط با مفهوم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به رابطه میان حجم و پیامد می‌پردازند، این را به بهترین شواهد موجود تبدیل می‌کند.
Read the full abstract
بخش بزرگی از پژوهش بر بررسی تاثیرات حجم کار و تخصص ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت بر پیامدهای بیمار، از جمله پیامدهای جراحی سرطان کولورکتال، متمرکز شده‌اند. بااین‌حال، شواهد متناقضی در مورد نقش چنین ویژگی‌هایی از ارائه‌دهنده مراقبت سلامت در مدیریت سرطان کولورکتال وجود دارد.
اهداف
بررسی متون علمی موجود در مورد تاثیرات بزرگی بیمارستان، حجم کار جراحان و تخصص آن‌ها بر پیامدهای جراحی سرطان کولورکتال، کولون و رکتوم.
روش‌های جست‌وجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) و LILACS را با استفاده از کلمات جست‌وجوی متن آزاد (و همچنین اصطلاحات MESH) جست‌وجو کردیم. ما همچنین Medline (ژانویه 1990 تا سپتامبر 2011)، Embase (ژانویه 1990 تا سپتامبر 2011) و مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های جلسات علمی، فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کرده و با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات مشاهده‌ای و تصادفی‌سازی‌نشده که پیامدها را برای جراحی سرطان کولورکتال، سرطان کولون و سرطان رکتوم (بقا (survival) کلی 5 ساله، بقای پنج ساله خاص بیماری، مرگ‌ومیر ناشی از جراحی، میزان عود موضعی 5 ساله، میزان نشت آناستوموز، میزان استومای دائمی و میزان اکسیزیون رکتوم به روش ابدومینوپرینه‌آل) را میان بیمارستان‌ها و جراحان با حجم بالای کاری/تخصصی و بیمارستان‌ها و جراحان با حجم پائین کاری/تخصصی مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را خلاصه کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده ارزیابی کردند. نتایج با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random effects) در متاآنالیزهای تعدیل‌نشده (unadjusted) و تعدیل‌شده مورد-ترکیبی (case-mix adjusted)، تجمیع شدند.
نتایج اصلی
بقای کلی پنج ساله در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال که در بیمارستان‌هایی با حجم بالای کاری (HR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.96)، توسط جراحان با حجم بالای کاری (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.93) و متخصصان کولورکتال (HR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.94) تحت درمان قرار گرفتند، به‌طور قابل توجهی بهبود یافت. میزان مرگ‌ومیر ناشی از جراحی برای جراحان با حجم کاری بالا (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.91) و متخصصان (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.91) به‌طور قابل توجهی بهتر بود، اما هنگامی‌که فقط مطالعات تعدیل‌شده مورد-ترکیبی وارد شدند، هیچ ارتباط معنی‌داری با حجم بالای تعداد بیماران در بیمارستان (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04) وجود نداشت. بسته به سطح تعدیل مورد-ترکیبی و همچنین اینکه مطالعات در ایالات متحده یا در کشورهای دیگر انجام شدند، تفاوت‌هایی در تاثیرات حجم موارد دیده شد. برای سرطان رکتوم، ارتباط قابل توجهی میان بیمارستان‌هایی با حجم بالای بیماران و بهبود بقای 5 ساله گزارش شد (HR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.93)، اما با مرگ‌ومیر ناشی از جراحی ارتباطی نداشت (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.33)؛ در بررسی مطالعات تعدیل‌شده مورد-ترکیبی، حجم کار جراحان هیچ ارتباط قابل توجهی با بقای 5 ساله (HR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.14) یا مرگ‌ومیر ناشی از جراحی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.19) نداشت. حجم بیشتر مراجعین بیمارستان با میزان بسیار پائین‌تر استومای دائمی (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.90) و APER (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.72) همراه بود. جراحان و متخصصان با حجم کاری بالا به میزان کمتری از تشکیل استومای دائمی (به ترتیب 0.75؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.88) و (0.70؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.94) دست یافتند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج به‌وضوح وجود رابطه میان حجم انجام جراحی و پیامد آن را در جراحی سرطان کولورکتال، براساس حجم کار بیمارستان و جراح و تخصص، تائید می‌کنند. به نظر می‌رسد رابطه‌ی حجم-پیامد برای جراح به صورت انفرادی تا حدودی قوی‌تر از بیمارستان باشد؛ به‌ویژه برای بقای کلی 5 ساله و مرگ‌ومیر ناشی از جراحی، تفاوت‌هایی میان داده‌های ایالات متحده و کشورهای دیگر وجود داشت که نشان‌دهنده‌ی تنوع ارائه‌دهندگان خدمات در سطح بیمارستان میان کشورهای مختلف است و این امر را ضروری می‌سازد که هر کشور یا سیستم مراقبت سلامت باید سیستم‌های حسابرسی را برای هدایت تغییرات در ارائه خدمات بر اساس داده‌های محلی ایجاد کرده و در صورت نیاز، تمرکز خدمات را تسهیل کند. کیفیت کلی شواهد پائین بود، زیرا تمام مطالعات واردشده از نوع مشاهده‌ای بودند. علاوه‌بر این، در تعاریف مربوط به تعداد بیماران و متخصص کولورکتال اختلاف‌نظر وجود داشت. بااین‌حال، چالش‌های اخلاقی مرتبط با مفهوم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به رابطه میان حجم و پیامد می‌پردازند، این را به بهترین شواهد موجود تبدیل می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
