مداخلات روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف کانابیس

پیشینه

اختلال مصرف کانابیس (cannabis) شایع‌ترین اختلال ناشی از مصرف مواد غیرقانونی در جمعیت عمومی است. علیرغم اینکه تعداد زیادی از مصرف‌کنندگان کانابیس به دنبال درمان هستند، کارآزمایی‌های بالینی انجام شده برای کشف اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف کانابیس به‌طور محدود انجام شده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه

نویسندگان مرور در کل 23 مطالعه را شامل 4045 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردند که اغلب کانابیس مصرف می‌کردند. این مرور شامل گروه‌های شرکت‌کننده‌ای بود که حداقل از 70% مصرف‌کنندگان روزانه یا تقریبا روزانه تشکیل شده، یا داشتن اختلال مصرف کانابیس را گزارش کرده‌ یا به دلیل مصرف کانابیس به دنبال درمان بودند. متوسط سن شرکت‌کنندگان 28.2 سال بود. اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند (به‌طور متوسط 72.5%، به جز دو کارآزمایی که فقط زنان را به کار گرفتند). اغلب (15) مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند، دو مطالعه در آلمان، دو مطالعه در استرالیا و یک مطالعه در هر یک از کشورهای برزیل، کانادا، سوئیس و ایرلند انجام شدند.

مطالعات هفت نوع مداخله مختلف را مقایسه کردند: درمان شناختی‌ رفتاری (CBT)، درمان افزایش انگیزه (MET)، ترکیبی از MET و CBT؛ (MET + CBT)، مدیریت اقتضایی (CM)، حمایت اجتماعی (SS)، مدیتیشن (مراقبه) مبتنی بر آگاهی ذهن (MM) و آموزش و مشاوره درباره مواد مخدر (DC).

یافته‌های کلیدی

اختلال مصرف کانابیس مانند سایر اختلالات مصرف داروهای غیرقانونی، با مداخلات روانی‌اجتماعی ارائه شده در شرایط سرپایی و در سطح جامعه به آسانی درمان نمی‌شوند. CBT در جلسات فردی و گروهی و MET در جلسات فردی سازگارترین درمان‌های مورد بررسی بودند؛ آنها اثربخشی بیشتری را نسبت به شرایط کنترل نشان دادند. به ویژه، درمان روانی‌اجتماعی در کاهش فراوانی مصرف کانابیس (نه مطالعه پیامدهای برتر و چهار مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، مقدار مصرف در هر بار (هفت مطالعه پیامدهای برتر و دو مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند) و شدت وابستگی (هفت مطالعه پیامدهای برتر و دو مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، به‌طور مداوم موثرتر از عدم درمان بود. در مقابل، این درمان به احتمال زیاد در بهبود مشکلات مرتبط با کانابیس (چهار مطالعه پیامدهای برتر و هفت مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، انگیزه ترک مصرف (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و سه مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، مصرف مواد مخدر دیگر (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و هفت مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند) یا سلامت روان (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و پنج مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، موثرتر از عدم درمان نبود. مقایسه مطالعات گزارش دهنده منافع درمان، برای زیرمجموعه‌ای از مطالعات با پیگیری کوتاه‌مدت تقریبا چهار ماه، امکان‌پذیر بود. این تجزیه‌و‌تحلیل نشان داد که افراد دریافت کننده هر گونه مداخله‌ای، تعداد روزهای کمتری را از مصرف کانابیس گزارش کردند، از شرکای کمتری در هر روز استفاده کردند و علائم کمتری را از وابستگی و مشکلات مرتبط با کانابیس گزارش کردند. مداخلات با شدت بالا به مدت بیش از چهار جلسه و مداخلاتی که در دوره‌ای بیش از یک ماه ارائه شدند، به ویژه مداخلات MET + CBT، بیشترین اثربخشی را داشتند. علاوه بر این، مداخلات توسط اکثر شرکت‌کنندگان به پایان رسید. به ویژه، سه مطالعه اثربخشی مداخله روانی‌اجتماعی را در مقایسه با درمان معمول که در مراکز روانپزشکی سرپایی ارائه شد، بررسی کرده و شواهد کمی را از تفاوت‌های معنی‌دار گروهی در پیامدهای درمان گزارش کردند. در نهایت، نتایج حاصل از شش مطالعه، که شامل درمان‌های کمکی مدیریت اقتضایی بودند، ترکیب شدند اما نشان دادند که در ترکیب با CBT یا با MET + CBT، فراوانی مصرف کانابیس و شدت وابستگی به آن، به احتمال زیاد بهبود می‌یابد. محققان هیچ گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکردند.

کیفیت شواهد

شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. دو نویسنده مرور (Le Foll و Copeland) از کمپانی GW داروی نابیکسیمولس (nabiximols) (با نام تجاری Sativex) را به صورت اهدایی دریافت کردند، اگرچه هیچ یک از نویسندگان مرور به‌طور مستقیم بودجه‌ای را برای تکمیل این مرور دریافت نکردند. از آنجایی که هیچ یک از کارآزمایی‌ها تمامی پیامدهای مورد نظر درمان را ارزیابی نکردند، و تنوع در معیارهای وارد شده زیاد بود، کیفیت شواهد میان پیامدهای اولیه بسیار پایین تا متوسط بود و محدودیت‌های جدی داشت. علاوه بر این، ارزیابی مصرف مواد دیگر، از جمله مصرف تنباکو، یا استفاده از درمان‌های اضافی در طول دوره کارآزمایی نادر بود. خروج شرکت‌کننده از مطالعه نیز یک نگرانی محسوب می‌شد، به طور متوسط، بیش از 20% از شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات در پیگیری نهایی از دست رفتند، اما بسیاری از مطالعات سوگیری (bias) ریزش نمونه را از طریق طرح‌های تجزیه‌و‌تحلیل مناسب، بررسی کردند. در مقابل، ما شواهد کمی را از سوگیری گزارش‌دهی انتخابی یا سوگیری انتخاب پیدا کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مطالعات وارد شده از جنبه‌های زیادی ناهمگون بودند، و سؤالات مهمی را در رابطه با موثرترین دوره درمان، شدت و نوع مداخله مطرح و تا حدی آنها را حل کردند. به دلیل محدود بودن تعداد محل‌های انجام مطالعه و نمونه‌های همگون از متقاضیان درمان، تعمیم‌پذیری یافته‌ها نامشخص بود. میزان پرهیز از مصرف، کم و ناپایدار بود، اگر چه قابل مقایسه با درمان مصرف مواد دیگر نبود. نشان داده شده که مداخله روان‌اجتماعی، در مقایسه با حداقل کنترل‌های درمانی، باعث کاهش فراوانی مصرف و شدت وابستگی به شکلی نسبتا با دوام، حداقل در کوتاه‌مدت خواهد شد. در میان انواع مداخله وارد شده، از یک مداخله سختگیرانه که به مدت بیش از چهار جلسه ارائه شد و مبتنی بر ترکیب MET و CBT با انگیزه‌های مبتنی بر پرهیز بود، برای درمان اختلال مصرف کانابیس به‌طور مداومی بیشتر حمایت شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال مصرف کانابیس، شایع‌ترین اختلال مصرف مواد غیرقانونی در جمعیت عمومی است که گزارش می‌شود؛ اگر چه تقاضا برای کمک از مراکز خدمات سلامت در سطح بین‌المللی در حال افزایش است، فقط تعداد کمی از افراد مبتلا به این اختلال به دنبال کمک‌های حرفه‌ای هستند. مطالعات مربوط به درمان منتشر شده‌اند، اما فشار برای اعمال سیاست عمومی نیاز به انجام یک مرور سیستماتیک به‌روزشده درباره درمان‌های مختص کانابیس برای بزرگسالان دارد.

اهداف: 

بررسی اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف کانابیس (در مقایسه با کنترل غیرفعال و/یا درمان جایگزین) ارائه شده به بزرگسالان در شرایط سرپایی یا در سطح جامعه.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ Cumulaive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. منابع علمی جست‌وجو شده شامل همه مقالات منتشرشده قبل از جولای 2015 بودند.

معیارهای انتخاب: 

تمام مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده که مداخله روانی‌اجتماعی را برای اختلال مصرف کانابیس (بدون مداخله دارویی) در مقایسه با کنترل درمان جزئی یا غیرفعال یا ترکیبات جایگزین برای مداخلات روانی‌اجتماعی، بررسی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را شامل 4045 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع، 15 مطالعه در ایالات متحده صورت گرفت، دو مطالعه در استرالیا، دو مطالعه در آلمان و یک مطالعه در هر یک از کشورهای سوئیس، کانادا، برزیل و ایرلند انجام شدند. محققان درمان‌ها را به مدت تقریبا بیش از هفت جلسه (بین 1 تا 14 جلسه) برای تقریبا 12 هفته (بین یک تا 56 هفته) ارائه کردند.

به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در سراسر مطالعات متوسط بود، بدین معنا که، هیچ کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری انتخاب، سوگیری ریزش یا سوگیری گزارش‌دهی نبود. به علاوه، کارآزمایی‌ها شامل تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان بودند، و هر کارآزمایی پایبندی شرکت‏‌کنندگان را به درمان‌های ارائه شده تضمین کرد. در مقابل، به دلیل ماهیت مداخلات ارائه شده، کورسازی شرکت‌کنندگان امکان‌پذیر نبود و گزارش‌های مربوط به کورسازی پژوهشگر اغلب نامشخص بوده یا ارائه نشده بود. نیمی از مطالعات مرور شده شامل تایید کولترال (collateral) یا آنالیز ادراری (urinalysis) برای تایید داده‌های خود-گزارشی بودند که منجر به نگرانی در مورد سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص می‌شد. در نهایت، نگرانی‌ها از سوگیری‌های دیگر مبتنی بر عدم ارزیابی نسبتا مداوم مصرف موادی غیر از کانابیس یا استفاده از درمان‌های اضافی قبل یا در طول دوره کارآزمایی بودند.

زیرمجموعه‌ای از مطالعات، جزئیات کافی را درباره مقایسه اثرات هرگونه مداخله‌ای در برابر کنترل غیرفعال بر پیامدهای اولیه مورد نظر در پیگیری اولیه (میانه عددی دوره پیگیری، چهار ماه) ارائه ندادند. نتایج، شواهدی را با کیفیت متوسط نشان دادند که حدود هفت نفر از 10 شرکت‌کننده دریافت‌کننده مداخله، درمان را به صورتی که در نظر گرفته شده بود، کامل کردند (اندازه اثر (ES): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 0.78؛ 11 مطالعه، 1424 شرکت‌کننده)، و کسانی که مداخله روانی‌اجتماعی را دریافت کردند، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال تعداد روزهای کمتری کانابیس مصرف کردند (تفاوت میانگین (MD): 5.67؛ 95% CI؛ 3.08 تا 8.26؛ 6 مطالعه، 1144 شرکت‌کننده). علاوه بر این، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که افراد دریافت‌کننده مداخله بیشتر احتمال دارد که شیوع نقطه‌ای پرهیز (point-prevalence abstinence) را گزارش کنند (خطر نسبی (RR): 2.55؛ 95% CI؛ 1.34 تا 4.83؛ شش مطالعه، 1166 شرکت‌کننده) و علائم وابستگی (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 4.15؛ 95% CI؛ 1.67 تا 6.63؛ 4 مطالعه، 889 شرکت‌کننده) و مشکلات مرتبط با کانابیس کمتری را در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال (SMD: 3.34؛ 95% CI؛ 1.26 تا 5.42؛ 6 مطالعه، 2202 شرکت‌کننده) گزارش کردند. در نهایت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که افراد دریافت‌کننده مداخله در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال، استفاده از شرکای کمتری را در روز گزارش کردند (SMD: 3.55؛ 95% CI؛ 2.51 تا 4.59؛ 8 مطالعه، 1600 شرکت‌کننده). نکته قابل توجه اینکه، تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌ها نشان داد مداخلات بیش از 4 جلسه که در دوره‌ای بیش از یک‌ماه به‌طول انجامند (با شدت بالا)، پیامدهای بهبود یافته باثبات‌تری (به ویژه از نظر فراوانی مصرف کانابیس و شدت وابستگی) را در کوتاه‌مدت، در مقایسه با مداخلاتی با شدت پائین، ایجاد کردند.

ثابت‌ترین شواهد از استفاده از درمان شناختی‌رفتاری (CBT)، درمان افزایش انگیزه (MET) و به ویژه ترکیب آنها برای کمک به کاهش فراوانی مصرف کانابیس (MET: MD: 4.45؛ 95% CI؛ 1.90 تا 7.00؛ چهار مطالعه، 612 شرکت‌کننده؛ CBT: MD: 10.94؛ 95% CI؛ 7.44 تا 14.44؛ یک مطالعه، 134 شرکت‌کننده؛ MET + CBT: MD: 7.38؛ 95% CI؛ 3.18 تا 11.57؛ سه مطالعه، 398 شرکت‌کننده) و شدت وابستگی (MET: SMD: 4.07؛ 95% CI؛ 1.97 تا 6.17؛ دو مطالعه، 316 شرکت‌کننده؛ MET + CBT: SMD: 7.89؛ 95% CI؛ 0.93 تا 14.85؛ سه مطالعه، 573 شرکت‌کننده) در پیگیری‌های اولیه حمایت می‌کنند، اگرچه هیچ مداخله خاصی در نه ماه پیگیری یا بیشتر به‌طور مداوم موثر نبود. علاوه بر این، داده‌های به دست آمده از پنج مورد از شش مطالعه، از افزودن مشوق‌های مبتنی بر کوپن برای نتیجه تست ادرار منفی مصرف کانابیس به منظور تقویت اثر درمان بر فراوانی مصرف کانابیس حمایت کرد. یک مطالعه تکی به نتایج متضادی طی یک دوره پیگیری 12 ماهه دست یافت، زیرا پیامدهای پس از درمان مربوط به کاهش کلی در فراوانی مصرف کانابیس به نفع CBT به‌تنهایی و بدون افزودن مدیریت اقتضایی مبتنی بر پرهیز یا مبتنی بر پایبندی به درمان بود. در مقابل، شواهد مربوط به ارائه مشاوره در رابطه با مواد مخدر، حمایت اجتماعی، پیشگیری از عود و مدیتیشن (مراقبه) مبتنی بر آگاهی ذهن ضعیف بود زیرا تعداد مطالعات شناسایی شده کم بوده، اطلاعات مربوط به پیامدهای درمان ناکافی و میزان پایبندی به درمان پائین بودند. در راستای ارائه درمان برای مصرف مواد دیگر، در کل میزان پرهیز نسبتا کم بود، تقریبا یک-چهارم از شرکت‌کنندگان در پیگیری نهایی از مصرف مواد خودداری کردند. سرانجام، سه مطالعه دریافت كه مداخله ميان شركت‌كنندگان در كلينيک‌های روانپزشكی قابل مقايسه با درمان معمول بود و هيچ تفاوت بين-گروهی را در هيچ یک از پیامدهای وارد شده گزارش ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save