آدالیموماب (adalimumab) تا چه حد در درمان آرتریت روماتوئید موثر و بی‌خطر است؟
برای پاسخ به این سوال، دانشمندان شش مطالعه با کیفیت بالا را آنالیز کردند. مطالعات بیش‌از 2300 بیمار را که بیش از 10 سال به آرتریت روماتوئید مبتلا بودند، بررسی کردند. افراد یا آدالیموماب تزریق کردند یا داروی ساختگی را. برخی مطالعات افرادی را نیز ارزیابی کردند که متوتروکسات (methotrexate) را در ترکیب با آدالیموماب یا تزریق‌های ساختگی دریافت کردند. این مرور کاکرین، بهترین شواهدی را که امروزه در اختیار داریم، ارائه می‌دهد.
آرتریت روماتوئید چیست و چگونه آدالیموماب می‌تواند به درمان آن کمک کند؟
آرتریت روماتوئید یک بیماری است که در آن سیستم ایمنی بدن به بافت‌های سالم خود حمله می‌کند. این حمله بیشتر در مفاصل دست و پا رخ می‌دهد و باعث قرمزی، درد، تورم و گرما در اطراف مفاصل آسیب‌دیده می‌شود. آدالیموماب یک محصول «بیولوژیک» است که برای کاهش درد و تورم و کُند کردن سرعت پیشرفت آرتریت روماتوئید تزریق می‌شود. آدالیموماب، داروی جدیدی است که برای تزریق با دوز 40 میلی‌گرم، یک هفته در میان، تائید شد، و معمولا زمانی تجویز می‌شود که دیگر داروهای ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (disease modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs) به خوبی عمل نکنند.
میزان اثربخشی آدالیموماب
تعداد بیشتری از افراد با تمام دوزهای آدالیموماب به‌علاوه متوتروکسات در مقایسه با تزریق‌های ساختگی به‌علاوه متوتروکسات بهبود یافتند. پس‌از 24 هفته:
- 43 مورد از هر 100 بیمار با مصرف آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم، یک هفته در میان، به‌علاوه متوتروکسات، 50% بهبودی را نشان دادند
- 9 مورد از هر 100 بیمار با تزریق‌های ساختگی به‌علاوه متوتروکسات، 50% بهبودی را نشان دادند
این یافته بدان معناست که درمان با آدالیموماب به‌علاوه متوتروکسات در مقایسه با تزریق‌های ساختگی به‌علاوه متوتروکسات برای 34 مورد از هر 100 بیمار، مزایایی به همراه داشت.
نشانه‌های بیماری در افراد بیشتری که آدالیموماب را به‌تنهایی در مقایسه با تزریق‌های ساختگی دریافت کردند، بهبود یافت، اما این بهبودی به اندازه زمانی نبود که آدالیموماب در ترکیب با متوتروکسات مصرف شد.
پس‌از 52 هفته، عکس‌های رادیولوژی با اشعه X نشان دادند که مصرف 20 میلی‌گرم آدالیموماب، در هر هفته، یا 40 میلی‌گرم، یک هفته در میان، سرعت آسیب مفصلی را بیشتر از تزریق‌های ساختگی آهسته کرد.
آیا عوارض جانبی وجود داشت؟
عوارض جانبی خفیف شامل واکنش‌هایی در محل تزریق سوزن، سردرد، نشانه‌های شبه-آلرژی و سرماخوردگی بودند. برخی افراد به دلیل ابتلا به عوارض جانبی جدی به بیمارستان مراجعه کردند. بیشتر عوارض جانبی تقریبا به یک میزان برای افرادی که آدالیموماب مصرف کردند و افرادی که تزریق‌های ساختگی دریافت کردند، رخ داد.
- 5 مورد از هر 100 بیمار با مصرف آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم، یک هفته در میان، به‌علاوه متوتروکسات دچار عوارض جانبی جدی شدند
- 7 مورد از هر 100 بیمار با تزریق‌های ساختگی به‌علاوه متوتروکسات دچار عوارض جانبی جدی شدند
این یافته بدان معناست که از هر 100 بیمار، 2 مورد بیشتر با دریافت تزریق‌های ساختگی به‌علاوه متوتروکسات نسبت به دریافت آدالیموماب به‌علاوه متوتروکسات، دچار عارضه جانبی جدی شدند.
یک مطالعه نشان داد افرادی که آدالیموماب دریافت کردند، در مقایسه با تزریق‌های ساختگی، بیشتر دچار عفونت‌های جدی‌تری مانند سل و سرطان شدند. عوارض جانبی طولانی‌مدت هنوز نیاز به مطالعه دارند.
حرف آخر چیست؟
شواهد سطح «طلایی» (www.cochranemsk.org) نشان می‌دهد در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید طولانی‌مدت که به داروهای DMARD پاسخ نمی‌دهند، مصرف آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم، یک هفته در میان، به‌علاوه متوتروکسات، درد و تورم را کاهش می‌دهد.
بر اساس مطالعات مرورشده در اینجا، آدالیموماب در ترکیب با متوتروکسات در درمان آرتریت روماتوئید موثر و بی‌خطر است. آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم به‌صورت sc و .e.o.w و 20 میلی‌گرم .e.w، روند پیشرفت رادیوگرافیکی را در مدت 52 هفته آهسته‌تر می‌کند. آدالیموماب در ترکیب با داروهای DMARD غیر از متوتروکسات نیز موثر و بی‌خطر است، اگرچه داده‌های مربوط به فقط یک مطالعه در دسترس بوده و تعداد بیماران در هر گروه کم است. آدالیموماب به‌صورت تک‌درمانی در درمان آرتریت روماتوئید موثر و بی‌خطر است، اما اندازه تاثیرگذاری (effect size) آن کمتر از درمان ترکیبی است.
آدالیموماب (adalimumab) یک آنتی‌بادی مونوکلونال آنتی-TNF-آلفا کاملا انسانی است. مطالعات منتشرشده نشان می‌دهند که استفاده از آن در بیماران مبتلا به RA (آرتریت روماتوئید) می‌تواند موثر و بی‌خطر باشد.
هدف از این مرور، ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) آدالیموماب در درمان RA بود.
تا ماه آگوست 2004، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو شدند: MEDLINE؛ CINAHL؛ EBM Reviews (CDSR؛ ACP Journal Club؛ DARE و CENTRAL) و Health STAR. خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها به‌صورت دستی جست‌وجو شده و با شرکت‌های داروسازی تماس گرفته شد تا داده‌های منتشرنشده بیشتری از کارآزمایی‌های منتشرشده به‌دست آیند. آدالیموماب به‌عنوان یک کلمه متنی جست‌وجو شد زیرا در حال حاضر ایندکس نشده است. این جست‌وجوها براساس زبان نگارش، سال انتشار یا نوع انتشار محدود نشدند.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده (controlled clinical trials; CCTs) که آدالیموماب را به‌تنهایی یا در ترکیب با DMARDها با دارونما (placebo) یا دیگر DMARDها مقایسه کردند.
دو محقق به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم استانداردشده جمع‌آوری کرده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی را بر اساس معیارهای معتبر ارزیابی کردند. معیارهای پیامد شامل پاسخ‌های ACR و EULAR؛ DAS 28 و اجزای پاسخ ACR و داده‌های رادیوگرافیکی بودند. داده‌های بی‌خطری مداخله نیز وارد شدند. داده‌های پیوسته (continuous data) در قالب تفاوت میانگین وزن‌دهی‌شده (weighted mean difference; WMD) و با 95% فاصله اطمینان (95% CI)، منفعت مطلق (absolute benefit; AB) و تفاوت نسبی (relative difference; RD) گزارش شدند. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) در قالب نسبت خطر (relative risk; RR) با 95% CI، تفاوت خطر مطلق (absolute risk difference; ARD) یا تفاوت خطر (RDiff) با 95% CI و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) یا بروز آسیب (number needed to harm; NNH) گزارش شدند. در جایی که ناهمگونی قابل توجهی وجود نداشت، داده‌ها تجمیع شدند.
شش مطالعه با 2381 بیمار وارد این مرور شدند. دو مقایسه زیر انجام شدند: الف. آدالیموماب به‌صورت زیرجلدی (subcutaneously; sc) + متوتروکسات (methotrexate) (یا DMARDها) در مقایسه با دارونما (placebo) به‌صورت sc + متوتروکسات (یا DMARDها). ب. آدالیموماب به‌صورت sc به‌عنوان تک‌درمانی (monotherapy) در مقایسه با دارونما به‌صورت sc. در مقایسه الف، آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم یک هفته در میان (every other week; e.o.w)، RR برای دستیابی به پاسخ ACR 20 در 24 هفته در مطالعات واردشده از 1.52 تا 4.63 و NNT از 1.9 تا 5.4 متغیر بود. مقدار RR (با 95% CI) برای دستیابی به پاسخ ACR 50 معادل 4.63 (7.05-3.04) و NNT معادل 3.0؛ (95% CI؛ 6.0-2.0) گزارش شد. مقدار RR (با 95% CI) برای دستیابی به پاسخ ACR 70 معادل 5.14؛ (8.41-3.14) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) معادل 7.0؛ (95% CI؛ 13.0-5.0) بود. در هفته 52، RRها (95% CI) برای دستیابی به پاسخ ACR معادل 20؛ 50 و 70 به ترتیب 2.46 (3.22-1.87)، 4.37 (6.91-2.77) و 5.15 (10.22-2.60) با NNTهای به ترتیب 2.9، 3.1 و 5.3 بودند. در هفته 52، آدالیموماب با دوز 40 میلی‌گرم .e.o.w و 20 میلی‌گرم هر هفته (every week; e.w) به‌طور قابل توجهی پیشرفت رادیولوژیکی را، از جمله شاخص اصلاح‌شده شارپ (Sharp)، نمره اروزیون (ساییدگی) و نمره فضای مفصلی، کاهش داد (فقط با دوز 40 میلی‌گرم .e.o.w). در مقایسه ب، با آدالیموماب 40 میلی‌گرم .e.o.w، مقدار RRها برای دستیابی به پاسخ ACR معادل 20، 50 و 70 در هفته‌های 24/26 به ترتیب 1.91 (3.10-1.17)، 2.84 (5.12-1.58) و 7.33 (33.90-2.25)، با NNTهای 5.0 (95% CI؛ 9.0-3.0)، 7.0 (20.0-4.0) و 9.0 (38.0-3.0) بودند. در بیشتر مطالعات و مقایسه‌های مورد آنالیز، تفاوت معنی‌داری در پیامدهای بی‌خطری میان گروه‌های آدالیموماب و کنترل وجود نداشت. ایجاد آنتی‌بادی‌های ضدهسته‌ای مثبت در بیماران دریافت‌کننده آدالیموماب به‌طور قابل توجهی بیشتر از بیماران دریافت‌کننده دارونما بود. عفونت‌های جدی فقط در یک مطالعه (Keystone, 2004)، با RR معادل 7.64 (با 95% CI) (1.02-57.18) و NNH معادل 30.2، در بیماران دریافت‌کننده آدالیموماب به‌طور قابل توجهی شایع‌تر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.