سوال مطالعه مروری
آیا آمبولیزاسیون شریان رحمی میتواند یک درمان جایگزین بیخطر و موثر برای مدیریت بالینی زنان مبتلا به فیبرومهای علامتدار باشد؟
پیشینه
فیبرومهای رحمی (تومورهای خوشخیم) میتوانند منجر به نشانههای مختلفی مانند خونریزی شدید و درد شده و احتمال بارداری را کاهش دهند. جراحی (هیسترکتومی (hysterectomy) یا میومکتومی (myomectomy)) به روش مرسوم، گزینه اصلی درمان بوده، اما با خطر بروز عوارضی همراه هستند. آمبولیزاسیون شریان رحمی (uterine artery embolization; UAE) یک گزینه درمانی جدیدتر است که با مسدود کردن خونرسانی به رحم، باعث کوچک شدن فیبرومها و کاهش تاثیرات آنها میشود. این شواهد تا اپریل 2014 بهروز است.
ویژگیهای مطالعه
هفت مطالعه در این مرور وارد شدند (793 شرکتکننده). سه مورد از این مطالعات UAE را با هیسترکتومی، دو مطالعه UAE را با میومکتومی، و دو مطالعه دیگر آن را با هیسترکتومی یا میومکتومی مقایسه کردند. مطالعات مذکور از نظر پیامدها و طول دوره پیگری متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
در رابطه با نرخ رضایت بیمار، یافتهها همسو و سازگار با نرخ رضایت از UAE در مقایسه با جراحی طی 24 ماه پس از انجام پروسیجر، تا 41% کمتر یا تا 48% بیشتر بود. همچنین یافتههای مربوط به نرخ رضایت در پنج سال پیگیری قطعی نبودند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد پیامدهای باروری (زندهزایی و بارداری) ممکن است پس از میومکتومی بهتر از پیامدهای پس از UAE باشند، اما این شواهد بر اساس یک زیرگروه کوچک منتخب بود و باید با احتیاط زیادی تفسیر شود. شرکتکنندگان گروه UAE، دوره بستری کوتاهتر در بیمارستان و بازگشت سریعتری به فعالیتهای روزانه داشتند. در رابطه با بیخطری (safety)، شواهد در مورد عوارض عمده قطعی نبود و با مزیت یا آسیب، یا عدم تفاوت، از هر دو مداخله، همسو و سازگار بود. با این حال، خطر بروز عوارض خفیف پس از UAE بیشتر بود. علاوه بر این، احتمال بیشتری برای نیاز به مداخله جراحی دیگر پس از UAE، در دوره پیگیری دو ساله و پنج ساله وجود داشت. اگر فرض کنیم که 7% از زنان طی دو سال پس از هیسترکتومی یا میومکتومی نیاز به جراحی مجدد خواهند داشت، از 15% تا 32% از زنان طی دو سال پس از انجام UAE، نیازمند جراحی مجدد خواهند بود. بنابراین، به نظر میرسد UAE با بهبودی اولیه سریعتر یک گزینه بیخطر بوده، و با خطر بیشتری برای بروز عوارض خفیف و نیاز به جراحی مجدد در آینده همراه است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد متفاوت بود و برای زندهزایی در سطح بسیار پائین، برای رتبهبندی رضایت و اکثر پیامدهای بیخطری در سطح متوسط قرار داشتند. محدودیتهای اصلی در شواهد شامل عدم دقت (imprecision) جدی، عدم گزارشدهی واضح از روشها، و عدم کورسازی (blinding) برای پیامدهای ذهنی بودند.
زمانی که نرخ رضایت بیمار را تا دو سال پس از UAE در برابر جراحی (میومکتومی یا هیسترکتومی) مقایسه کردیم، یافتهها نشان میدهند که هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان مداخلات وجود ندارد. یافتهها در یک دوره پیگیری پنج ساله نیز قطعی نبودند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان میداد میومکتومی ممکن است با پیامدهای بهتری در زمینه باروری نسبت به UAE همراه باشد، اما این اطلاعات فقط بر اساس زیرگروه منتخبی از یک کارآزمایی کوچک در دسترس بود.
هیچ شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت میان UAE و جراحی از نظر خطر عوارض عمده پیدا نکردیم، اما UAE با نرخ بالاتری از عوارض خفیف و افزایش احتمال نیاز به مداخله جراحی طی دو تا پنج سال پس از پروسیجر اولیه همراه بود. اگر فرض کنیم که 7% از زنان طی دو سال پس از هیسترکتومی یا میومکتومی نیاز به جراحی مجدد داشته باشند، از 15% تا 32% از زنان طی دو سال پس از انجام UAE، نیازمند جراحی مجدد خواهند بود. این افزایش در نرخ مداخله مجدد جراحی ممکن است هرگونه مزیت اولیه UAE را از نظر هزینه خنثی کند. بنابراین اگرچه UAE یک جایگزین بیخطر و کمتهاجمی برای جراحی است، به دلیل خطر بسیار بالاتر نیاز به مداخله جراحی بیشتر، انتخاب بیمار و ارایه مشاوره از اهمیت بالایی برخوردار است.
فیبرومهای رحم باعث خونریزی شدید و طولانیمدت، درد، نشانههای فشار و ناباروری میشوند. روش مرسوم درمان، جراحی بوده زیرا درمانهای طبی (دارویی) موثر نبودهاند. طبق گزارشهای موجود، آمبولیزاسیون شریان رحمی (uterine artery embolization; UAE) یک روش جایگزین موثر و بیخطر برای درمان فیبرومها در زنانی است که تمایل به بارداری در آینده ندارند. مجموعه شواهد قابل توجهی وجود دارد که مبتنی بر مطالعات موردی کنترلشده و گزارشهای موردی است. این یک نسخه بهروز شده از مروری است که پیش از این در سال 2012 منتشر شد.
مرور مزایا و خطرات انجام آمبولیزاسیون شریان رحمی (UAE) در برابر دیگر مداخلات طبی یا جراحی برای فیبرومهای رحمی علامتدار.
منابعی را از جمله پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ و پایگاههای ثبت کارآزمایی، جستوجو کردیم. آخرین جستوجو در اپریل 2014 انجام شد. برای کسب دادههای منتشرنشده، با نویسندگان کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده واجد شرایط تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه UAE در برابر هرگونه درمان طبی یا جراحی برای درمان فیبرومهای رحمی علامتدار پرداختند. پیامدهای اولیه مرور شامل رضایت بیمار و نرخ زندهزایی (میان زنانی که به دنبال زندهزایی بودند) بود.
دو نفر از نویسندگان (AS و JKG) بهطور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، کیفیت آنها را بررسی کرده، و دادهها را استخراج کردند. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبهبندی شد.
هفت RCT با 793 زن در این مرور وارد شدند. سه کارآزمایی به مقایسه UAE با هیسترکتومی (hysterectomy) شکمی پرداختند، دو کارآزمایی UAE را با میومکتومی (myomectomy)، و دو کارآزمایی UAE را با هر دو نوع جراحی (53 مورد هیسترکتومی و 62 مورد میومکتومی) مقایسه کردند.
در رابطه با نرخ رضایت بیمار، یافتهها با نرخ رضایت از UAE در مقایسه با جراحی طی 24 ماه پس از انجام پروسیجر، تا 41% کمتر یا تا 48% بیشتر، همسو و سازگار بود (نسبت شانس (OR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.48؛ 6 کارآزمایی، 640 زن، I 2 = 5%، شواهد با کیفیت متوسط). همچنین یافتهها در مدت پنج سال پیگیری قطعی نبودند (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.80؛ 2 کارآزمایی، 295 زن، I 2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی وجود داشت که UAE ممکن است با پیامدهای کمتر مطلوب در زمینه باروری نسبت به میومکتومی همراه باشد، اما این یافته توسط شواهدی با کیفیت بسیار پائین حمایت شد که فقط بر اساس زیرگروهی از یک مطالعه واحد به دست آمد و باید با احتیاط بسیار زیاد با آن برخورد کرد (زندهزایی: OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.84؛ بارداری: OR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.85؛ 1 مطالعه؛ 66 زن).
بهطور مشابه، یافتهها برای چندین پیامد بیخطری (safety)، شواهدی را از خطر بسیار بالاتر بروز عوارض جانبی در هر دو بازو یا عدم وجود تفاوت را میان گروهها نشان داد. این موضوع در مورد عوارض حین انجام پروسیجر (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.97؛ 4 کارآزمایی، 452 زن، I 2 = 40%، شواهد با کیفیت پائین)، عوارض عمده طی یک سال (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.26؛ 5 کارآزمایی، 611 زن، I 2 = 4%، شواهد با کیفیت متوسط) و عوارض عمده طی پنج سال (OR: 0.56؛ CI از 0.27 تا 1.18؛ 2 کارآزمایی، 268 زن) صدق کرد. با این حال، نرخ بروز عوارض خفیف طی یک سال در گروه UAE بالاتر بود (OR: 1.99؛ CI از 1.41 تا 2.81؛ 6 کارآزمایی، 735 زن، I 2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط)، دو کارآزمایی نرخ بالاتر عوارض خفیف را در گروه UAE تا پنج سال نشان دادند (OR: 2.93؛ CI از 1.73 تا 4.93؛ 2 کارآزمایی، 268 زن).
UAE با نرخ بالاتری از مداخلات جراحی بعدی همراه بود (مداخلات مجدد طی 2 سال: OR: 3.72؛ 95% CI؛ 2.28 تا 6.04؛ 6 کارآزمایی، 732 زن، I 2 = 45%، شواهد با کیفیت متوسط؛ طی 5 سال: OR: 5.79؛ 95% CI؛ 2.65 تا 12.65؛ 2 کارآزمایی، 289 زن، I 2 = 65%). اگر فرض کنیم که 7% از زنان طی دو سال پس از هیسترکتومی یا میومکتومی نیاز به جراحی مجدد خواهند داشت، از 15% تا 32% از زنان طی دو سال پس از انجام UAE، نیازمند جراحی مجدد خواهند بود.
شواهد حاکی از آن بود که احتمال نیاز به تزریق خون در گروه UAE نسبت به زنانی که جراحی انجام دادند، کمتر بود (OR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.52؛ 2 کارآزمایی، 277 زن، I 2 = 0%). همچنین، UAE در تمامی مطالعاتی که این پیامدها را اندازهگیری کردند، با زمان کوتاهتر پروسیجر (دو مطالعه)، طول مدت بستری کوتاهتر در بیمارستان (هفت مطالعه)، و بازگشت سریعتر به فعالیتهای معمول (شش مطالعه) همراه بود؛ با این حال، به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات، قادر به تجمیع بسیاری از این دادهها نبودیم.
کیفیت شواهد متفاوت بود، و برای زندهزایی در سطح بسیار پائین، برای رتبهبندی رضایت در سطح متوسط، و برای اکثر پیامدهای بیخطری در سطح متوسط قرار داشت. محدودیتهای اصلی در شواهد شامل عدم دقت (imprecision) جدی به دلیل فواصل اطمینان زیاد، عدم گزارشدهی واضح از روشها، و عدم کورسازی (blinding) برای پیامدهای ذهنی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.