پیشینه
دررفتگی حاد قدامی شانه آسیبی است که در آن انتهای بالایی استخوان بازو به سمت جلو از حفره مفصل به بیرون رانده می‌شود. پس از آن، شانه ثبات کمتری دارد و مستعد دررفتگی مجدد جزئی یا کامل، به ویژه در بزرگسالان جوان فعال، است. درمان اولیه شامل بازگرداندن مفصل به جای خود است. زمانی که این کار بدون جراحی انجام شود، به آن «جا-اندازی بسته» (closed reduction) گفته می‌شود. درمان بعدی اغلب محافظه‌کارانه است (غیر-جراحی) و معمولا شامل یک دوره بی‌حرکت نگه‌داشتن بازوی آسیب‌دیده با یک اسلینگ (sling) یا بریس (brace) است و به دنبال آن تمرین‌هایی انجام می‌شود.
سوال مطالعه مروری
مزایا و مضرات مداخلات محافظه‌کارانه مختلف برای درمان افراد پس از جا-اندازی بسته در دررفتگی تروماتیک قدامی اولیه شانه چیست؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2006 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2014 به‌روز شد. شواهد حاصل از مطالعات بالینی را مرور کردیم که به مقایسه هر مداخله محافظه‌کارانه (مانند بی‌حرکت نگه‌داشتن، توان‌بخشی) در برابر عدم-درمان یا مداخله متفاوت، یا مقایسه انواع مختلف مداخله (مانند مدت زمان متفاوت) پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از دررفتگی مجدد، معیارهای بی‌ثباتی شانه بر اساس گزارش بیمار (معمولا پرسش‌نامه) و بازگشت به فعالیت‌های پیش از آسیب. دیگر پیامدهای مورد نظر شامل رضایت بیماران از مداخله، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی بودند.
تاریخ جست‌وجو
برای این مرور، جست‌وجوهایی را در منابع علمی مراقبت سلامت در ماه می سال 2018 انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
هنگام به‌روز کردن این مرور، سه مطالعه جدید و مرتبط را یافتیم. در کل، این مرور اکنون شامل هفت مطالعه با 704 شرکت‌کننده است. اکثر شرکت‌کنندگان (82%) مرد بودند؛ میانگین سنی در مطالعات 29 سال بود (بین 12 و 90 سال). همه مطالعات فقط یک مقایسه را مورد بررسی قرار دادند: بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش بیرونی (زمانی که بازو به سمت خارج و ساعد دور از قفسه سینه قرار دارد) در برابر بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش داخلی (وضعیت معمول اسلینگ، که بازو روی قفسه سینه قرار می‌گیرد) پس از جا-اندازی بسته. شرکت‌کنندگان در طول زمان‌های مختلف پیگیری شدند؛ شایع‌ترین دوره پیگیری دو سال یا بیشتر بود.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که بی‌حرکتی در چرخش بیرونی در مقایسه با بی‌حرکتی در چرخش داخلی، تفاوتی را در خطر دررفتگی مجدد در دوره پیگیری یک ساله یا بیشتر ایجاد می‌کند یا خیر.
هیچ یک از چهار مطالعه که معیارهای پیامد گزارش‌شده را توسط بیمار برای بی‌ثباتی شانه در حداقل یک سال پیگیری گزارش کردند، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت مهم بین این دو مداخله نیافتند.
از تاثیرات نسبی دو روش بی‌حرکت نگه‌داشتن شانه بر از سرگیری فعالیت‌های پیش از آسیب یا ورزش نامطمئن هستیم. یک مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مداخلات در بازگشت به فعالیت پیش از آسیب بازوی آسیب‌دیده پیدا نکرد. دو مطالعه دیگر، موارد بیشتری را از بازگشت به ورزش در گروه چرخش بیرونی در گروه کوچکی از شرکت‌کنندگان که در طول فعالیت‌های ورزشی دچار آسیب شدند، نشان دادند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از رضایت شرکت‌کننده یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه نداد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین این دو مداخله در تعداد شرکت‌کنندگان دچار بی‌ثباتی وجود دارد یا خیر، بی‌ثباتی به صورت دررفتگی مجدد یا سابلوکساسیون (subluxation) (دررفتگی جزئی) تعریف شد.
گزارش‌دهی عوارض جانبی (عوارض) رضایت‌بخش نبود. نُه مورد سفتی کوتاه-مدت شانه در گروه چرخش بیرونی و دو مورد راش زیر بغل در گروه فیکساسیون داخلی گزارش شد. سه عارضه جانبی جدی دیگر وجود داشت: حساسیت غیر-طبیعی و درد دست؛ احساس غیر-طبیعی مانند سوزن سوزن شدن در انگشت کوچک و در امتداد آرنج؛ و محدودیت حرکتی عمده. مشخص نیست که این سه عارضه جانبی تا چه حد می‌توانند به درمان نسبت داده شوند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را برای تمامی این پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. این عمدتا به این دلیل بود که داده‌های کافی وجود نداشت و ما مطمئن نبودیم که نتایج حاصل از مطالعات واحد چقدر قابل اعتماد هستند. بنابراین در مورد تخمین تاثیر، نامطمئن هستیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، شواهد فعلی برای اطلاع از انتخاب بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش بیرونی در برابر چرخش داخلی کافی نیست. هیچ شواهدی برای اطلاع از دیگر مداخلات محافظه‌کارانه پس از جا-اندازی بسته در دررفتگی تروماتیک قدامی شانه وجود ندارد.
شواهد موجود از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده محدود به مقایسه بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش بیرونی در برابر چرخش داخلی است. به‌طور کلی، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اینکه بی‌حرکت نگه‌داشتن حین چرخش بیرونی نسبت به بی‌حرکت نگه‌داشتن حین چرخش داخلی مزیتی دارد یا خیر، کافی نیست.
با توجه به اینکه چندین کارآزمایی منتشر نشده و در حال انجام وجود دارند که بی‌حرکتی را در چرخش بیرونی در برابر چرخش داخلی ارزیابی می‌کنند، اولویت اصلی برای پژوهش در مورد این سوال شامل انتشار کارآزمایی‌های تکمیل‌شده و تکمیل و انتشار کارآزمایی‌های در حال انجام است. در همین حال، ارزیابی دیگر مداخلات از جمله توان‌بخشی ضروری است. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به اندازه کافی بزرگ باشند، با کیفیت بالا و گزارش‌دهی خوب با پیگیری طولانی-مدت لازم است. هدف پژوهش‌های آینده باید تعیین مدت زمان بهینه برای بی‌حرکت نگه‌داشتن، اندیکاسیون‌های دقیق برای بی‌حرکت ماندن، مداخلات بهینه توان‌بخشی و قابلیت پذیرش مداخلات مختلف باشد.
دررفتگی حاد قدامی شانه، که شایع‌ترین نوع دررفتگی است، معمولا در اثر آسیب ایجاد می‌شود. متعاقبا، شانه پایداری کمتری دارد و بیشتر مستعد دررفتگی مجدد یا بی‌ثباتی مکرر (مثلا سابلوکساسیون یا دررفتگی جزئی (subluxation))، به‌ویژه در بزرگسالان جوان فعال، می‌شود. پس از جا-اندازی بسته (closed reduction)، بیشتر این آسیب‌ها با بی‌حرکت نگه‌داشتن بازوی آسیب‌دیده با یک اسلینگ (sling) یا بریس (brace) به مدت چند هفته و به دنبال آن انجام تمرینات ورزشی، درمان می‌شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2006 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2014 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات محافظه‌کارانه پس از جا-اندازی بسته در دررفتگی تروماتیک قدامی شانه. این مداخلات ممکن است شامل بی‌حرکت نگه‌داشتن، مداخلات توان‌بخشی یا هر دو باشد.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PEDro و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مطالعات وارد شده را نیز جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: می 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات محافظه‌کارانه با عدم-درمان، یک مداخله متفاوت یا نوعی از مداخله (مثلا مدت زمان متفاوت) برای درمان افراد پس از جا-اندازی بسته در دررفتگی اولیه تروماتیک قدامی شانه پرداختند. معیار ورود بدون در نظر گرفتن سن، جنسیت یا مکانیسم آسیب بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از دررفتگی مجدد، معیارهای بی‌ثباتی شانه بر اساس گزارش بیمار و بازگشت به فعالیت‌های پیش از آسیب. پیامدهای ثانویه شامل رضایت شرکت‌کنندگان، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، هرگونه بی‌ثباتی و عوارض جانبی بودند.
هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. نتایج حاصل از گروه‌های قابل مقایسه مطالعات را تجمیع کردیم. خطر سوگیری را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفت کارآزمایی (شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده) را با 704 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ سه مورد از این کارآزمایی‌ها (234 شرکت‌کننده) در این به‌روزرسانی جدید هستند. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها 29 سال (بین 12 و 90 سال) بود، 82% از شرکت‌کنندگان مرد بودند. همه کارآزمایی‌ها بی‌حرکت نگه‌داشتن شانه را برای چرخش بیرونی (با یا بدون یک مولفه ابداکشن بیشتر) در برابر چرخش داخلی (روش مرسوم) پس از جا-اندازی بسته مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هیچ مداخله یا مقایسه دیگری را مانند توان‌بخشی ارزیابی نکردند. همه کارآزمایی‌ها داده‌هایی را برای پیگیری یک سال یا بیشتر ارائه کردند؛ شایع‌ترین دوره پیگیری دو سال یا بیشتر بود.
همه کارآزمایی‌ها با توجه به عدم کورسازی در معرض خطر سوگیری جزئی، عموما سوگیری‌های عملکرد و تشخیص، قرار داشتند. دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب بوده و برخی کارآزمایی‌ها برای برخی از پیامدها تحت تاثیر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار گرفتند. قطعیت شواهد را برای تمامی این پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
ما مطمئن نیستیم که بی‌حرکت نگه‌داشتن شانه در چرخش بیرونی باعث ایجاد تفاوت در خطر دررفتگی مجدد پس از پیگیری 12 ماه یا بیشتر در مقایسه با بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش داخلی می‌شود یا خیر (55/245 در برابر 73/243؛ خطر نسبی (RR): 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.19؛ 488 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 61%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در یک جمعیت با خطر متوسط با خطر بارز که 312 نفر در هر 1000 نفر دچار دررفتگی در گروه چرخش داخلی شدند، این معادل 103 نفر کمتر (95% CI؛ 194 نفر کمتر تا 60 نفر بیشتر) دررفتگی مجدد پس از بی‌حرکت نگه‌داشتن در چرخش بیرونی است. بنابراین این نتیجه امکان مزیت را برای هر مداخله‌ای پوشش می‌دهد.
به‌طور جداگانه، چهار مطالعه (380 شرکت‌کننده) که معیارهای پیامد معتبر گزارش‌شده را توسط بیمار برای بی‌ثباتی شانه در حداقل دوره پیگیری 12 ماهه گزارش کردند، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بالینی مهم بین این دو مداخله پیدا نکردند.
از تاثیرات نسبی دو روش بی‌حرکت نگه‌داشتن شانه بر از سرگیری فعالیت‌های پیش از آسیب یا ورزش نامطمئن هستیم. یک مطالعه (169 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان مداخلات از لحاظ بازگشت به فعالیت پیش از آسیب بازوی آسیب‌دیده پیدا نکرد. دو مطالعه (135 شرکت‌کننده) موارد بیشتری را از بازگشت به ورزش در گروه چرخش بیرونی در زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان که در طول فعالیت‌های ورزشی دچار آسیب شدند، نشان دادند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از رضایت شرکت‌کننده یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه نداد.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین این دو مداخله در تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار بی‌ثباتی شدند، وجود دارد یا خیر، بی‌ثباتی به صورت دررفتگی مجدد یا سابلوکساسیون تعریف می‌شود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.14؛ 395 شرکت‌کننده، 3 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
داده‌های مربوط به عوارض جانبی فقط به روش ad hoc در هفت مطالعه جمع‌آوری شدند. «عوارض جانبی گذرا و برطرف‌شده» که گزارش شدند، شامل نه مورد سفتی یا خشکی شانه در گروه چرخش بیرونی و دو مورد راش آگزیلاری در گروه چرخش داخلی بود. سه مورد عارضه جانبی «مهم» وجود داشت: بی‌حسی بیش از حد و درد متوسط دست؛ پارستزی درماتوم دهانه رحم در عصب هشتم؛ و محدودیت حرکتی عمده بین 6 و 12 ماه. مشخص نیست که این سه رویداد تا چه حد می‌توانند به درمان نسبت داده شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.