این خلاصه از مرور کاکرین، آنچه را که از شواهد تا 24 مارچ 2021 در مورد تاثیر ریزدرونات (risedronate) در پیشگیری از وقوع شکستگی (fracture) ناشی از استئوپوروز می‌دانیم، ارائه می‌دهد.
استئوپوروز چیست و ریزدرونات چیست؟
استخوان بخش زنده‌ای است از بدن شما. در طول عمر هر فرد، سلول‌های استخوانی جدید رشد کرده و سلول‌های استخوانی قدیمی تجزیه می‌شوند تا جایی برای استخوان جدید و قوی‌تر باز شود. هنگامی که شما به استئوپوروز (پوکی استخوان) مبتلا هستید، استخوان قدیمی سریع‌تر از استخوان جدیدی که می‌تواند جایگزین آن شود، تجزیه می‌شود. با این اتفاق، استخوان‌ها مواد معدنی (مانند کلسیم) را از دست می‌دهند. این باعث می‌شود استخوان‌ها ضعیف‌تر شده و حتی پس از یک آسیب جزئی، مانند یک ضربه کوچک یا زمین خوردن، بشکنند. زنانی که یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند، بیشتر از دیگر افراد در معرض ابتلا به استئوپوروز قرار دارند.
ریزدرونات متعلق به دسته‌ای از داروها است به نام بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates). آنها نوعی دارو هستند که روند کار سلول‌هایی را کند می‌کنند که تجزیه استخوان‌های قدیمی را انجام می‌دهند.
در زنان یائسه‌ای که تراکم استخوان آنها به حد طبیعی نزدیک‌تر است یا ممکن است هنوز شکستگی در استخوان‌های ستون فقرات خود نداشته باشند، بنابراین در معرض خطر کمتری برای شکستگی قرار می‌گیرند:
- شواهد کافی وجود ندارد که به ما بگوید ریزدرونات منجر به کاهش تعداد زنانی می‌شود که دچار شکستگی استخوان می‌شوند یا خیر؛
- بر اساس داده‌های محدود، شواهدی مبنی بر افزایش عوارض جانبی در زنان یائسه‌ای که کمتر در معرض خطر شکستگی هستند، وجود ندارد.
در زنان یائسه‌ای که قبلا استئوپوروز (شرایطی که در آن تراکم استخوان پائین است یا قبلا در استخوان‌های ستون فقرات خود دچار شکستگی شده‌اند) در آنها تشخیص داده شده و از نظر بروز شکستگی پُر-خطر هستند، ریزدرونات:
- احتمالا از وقوع شکستگی در استخوان‌های مفصل ران و استخوان‌هایی غیر از ستون فقرات پیشگیری می‌کند؛
- ممکن است منجر به هیچ تفاوتی از نظر پیشگیری از وقوع شکستگی‌های مچ دست نشود؛
- شواهد کافی برای نشان دادن اینکه ممکن است از وقوع شکستگی در استخوان‌های ستون فقرات پیشگیری کند که علائم و نشانه‌های بالینی آن را نشان می‌دهند، وجود ندارد؛
- ممکن است برای زنان یائسه‌ای که از نظر بروز شکستگی پُر-خطر هستند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی ایجاد کند.
بهترین تخمین از آنچه برای زنان یائسه کم-خطر برای شکستگی که از ریزدرونات یا دارونما استفاده می‌کنند، رخ می‌دهد:
- برای شکستگی‌های ستون فقرات که علائم و نشانه‌های بالینی آنها را نشان می‌دهند و شکستگی‌های مفصل ران، محاسبه تاثیر مداخله امکان‌پذیر نبود زیرا هیچ یک از این شکستگی‌ها در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند؛
- در مقایسه با دارونما، برای تعیین اینکه ریزدرونات از وقوع شکستگی مچ دست و استخوان‌هایی به غیر از ستون فقرات پیشگیری می‌کند یا خیر، اطلاعات کافی وجود ندارد.
بهترین تخمین از آنچه برای زنان یائسه پُر-خطر از نظر شکستگی که از ریزدرونات یا دارونما استفاده می‌کنند، رخ می‌دهد:
شکستگی‌های ستون فقرات که علائم و نشانه‌های بالینی مطرح‌کننده وجود آنها هستند، در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد.
شکستگی در استخوان‌هایی غیر از ستون فقرات:
- از هر 100 زنی که دچار شکستگی شدند، 10 زن دارونما مصرف کردند؛
- از هر 100 زنی که دچار شکستگی شدند، 8 زن ریزدرونات مصرف کردند؛
شکستگی‌های مفصل ران
- از هر 100 زنی که دچار شکستگی شدند، 3 زن دارونما مصرف کردند؛
- از هر 100 زنی که دچار شکستگی شدند، 2 زن ریزدرونات مصرف کردند.
شکستگی‌های مچ دست:
- برای تعیین اینکه ریزدرونات از وقوع شکستگی مچ دست پیشگیری می‌کند یا خیر، اطلاعات کافی وجود ندارد.
این نسخه به‌روز شده، یافته‌های کلیدی مرور قبلی را بازخوانی می‌کند که برای پیشگیری ثانویه، ریزدرونات 5 میلی‌گرم/روز احتمالا از شکستگی غیر-مهره‌ای پیشگیری کرده و ممکن است خطر شکستگی مفصل ران را کاهش دهد. مطمئن نیستیم ریزدرونات با دوز 5 میلی‌گرم/روز شکستگی‌های بالینی مهره‌ای و مچ دست را کاهش می‌دهد یا خیر. ریزدرونات در مقایسه با دارونما احتمالا خطر عوارض جانبی جدی را افزایش نمی‌دهد.
برای پیشگیری اولیه، مزیت و مضرات ریزدرونات توسط شواهدی محدود با عدم-قطعیت بالا پشتیبانی می‌شود.
استئوپوروز کاهش غیر-طبیعی توده استخوانی و بدتر شدن وضعیت استخوان است که منجر به افزایش خطر وقوع شکستگی می‌شود. ریزدرونات (risedronate) متعلق به دسته داروهای بیس‌فسفونات (bisphosphonate) است که با ایجاد تداخل در فعالیت استئوکلاست‌ها (osteoclasts)، جذب استخوان را مهار می‌کند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2003 منتشر شد.
مزایا و مضرات مصرف ریزدرونات را در پیشگیری اولیه و ثانویه از بروز شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان به ترتیب برای زنان یائسه کم-خطر و پُر-خطر از نظر شکستگی ارزیابی کردیم.
با اتخاذ استراتژی‌های گسترده‌تر و به‌روز شده، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو در منابع علمی خاکستری، از جمله بانک‌های اطلاعاتی آنلاین ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و آژانس‌های تائید دارو، هم‌چنین بررسی کتاب‌شناسی (bibliography) مرورهای سیستماتیک مرتبط نیز انجام شد. کارآزمایی‌های واجد شرایط و منتشر شده بین سال‌های 1966 و 24 مارچ 2021 شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مزایا و مضرات ریزدرونات را در پیشگیری از شکستگی استخوان در زنان یائسه ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان می‌بایست حداقل یک سال از ریزدرونات، دارونما (placebo) یا دیگر داروهای آنتی-استئوپوروز، با یا بدون مصرف هم‌زمان کلسیم/ویتامین D استفاده کرده باشند. پیامدهای عمده عبارت بودند از شکستگی‌های بالینی مهره‌ای (vertebral)، غیر-مهره‌ای، مفصل ران و مچ دست، خروج از گروه درمانی به دلیل ابتلا به عوارض جانبی، و عوارض جانبی جدی. به منظور بررسی ارتباط بالینی و قابلیت کاربرد نتایج، اگر جمعیت مطالعه بیش از یکی از معیارهای سلسله مراتبی زیر را داشت، آن را به عنوان پیشگیری ثانویه طبقه‌بندی کردیم: تشخیص استئوپوروز، سابقه شکستگی‌های مهره‌ای، امتیاز T ≤ -2.5 در تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) پائین، و سن ≥ 75 سال. اگر مطالعه با هیچ یک از این معیارها مطابقت نداشت، به عنوان پیشگیری اولیه در نظر گرفته می‌شد.
از متدولوژی (methodology) استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. نسبت خطر (relative risk; RR) شکستگی‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت بر اساس این انتظار که ویژگی‌های بالینی و روش‌شناسی مطالعات پیشگیری اولیه و ثانویه مربوطه همگون باشند، تجمیع کردیم، و تجربه مرور قبلی نشان می‌دهد که مطالعات کمی در این زمینه به دست خواهند آمد. مورد پایه شامل داده‌های موجود برای طولانی‌ترین دوره درمان در هر کارآزمایی کنترل‌شده با دارونما (placebo) بود، و تغییر نسبی > 15% از نظر بالینی مهم در نظر گرفته شد. یافته‌های اصلی این مرور را در جدول‌های خلاصه‌ای از یافته‌ها، با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارائه دادیم.
علاوه بر این، به بررسی مزیت و مضرات مقایسه‌ها بین رژیم‌های مختلف دوزبندی ریزدرونات و بین ریزدرونات و دیگر داروهای آنتی-اوستئوپورز پرداختیم.
چهل-سه کارآزمایی معیارهای واجد شرایط بودن را داشتند، میان آنها 33 مطالعه (27,348 شرکت‌کننده) داده‌هایی را گزارش کردند که می‌توانستند استخراج و به صورت کمّی سنتز شوند. در هر کارآزمایی نگرانی‌هایی در مورد حوزه‌های خاصی از خطر سوگیری داشتیم. سوگیری انتخاب، شایع‌ترین نگرانی بود، فقط 24% از مطالعات روش‌های مناسب را هم برای تولید توالی و هم برای پنهان‌سازی تخصیص توصیف کردند. پنجاه درصد و 39% از مطالعاتی که، به ترتیب، پیامدهای مزیت و آسیب را گزارش کردند، خطر بالای سوگیری داشتند. هیچ یک از مطالعات وارد شده در سنتزهای کمّی در معرض خطر پائین سوگیری در هر هفت حوزه قرار نداشت. نتایج شرح داده شده در زیر مربوط است به مقایسه‌های ریزدرونات 5 میلی‌گرم روزانه در برابر دارونما که پیامدهای اصلی گزارش شدند. دیگر مقایسه‌ها در متن کامل توضیح داده می‌شوند.
برای پیشگیری اولیه، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین از چهار مطالعه (در طول یک تا دو سال) شامل 989 زن یائسه با خطر کمتر شکستگی جمع‌آوری شد. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، ریزدرونات 5 میلی‌گرم/روز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شکستگی‌های مچ دست [RR: 0.48؛ (95% CI؛ 0.03 تا 7.50؛ دو مطالعه، 243 شرکت‌کننده)؛ کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR): %0.6 کمتر (95% CI؛ 1% کمتر تا 7% بیشتر)] و خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی [RR: 0.67؛ (95% CI؛ 0.38 تا 1.18؛ سه مطالعه، 748 شرکت‌کننده)؛ ARR معادل 2% کمتر (95% CI؛ 5% کمتر تا 1% بیشتر)] ایجاد کند. با این حال، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تاثیرات پیشگیرانه آن بر شکستگی‌های غیر-مهره‌ای و عوارض جانبی جدی شناخته شده نیست. هیچ موردی از شکستگی‌های بالینی مهره‌ای و مفصل ران گزارش نشد، بنابراین تاثیرات ریزدرونات برای این پیامدها قابل برآورد نیست.
برای پیشگیری ثانویه، نه مطالعه (در طول یک تا سه سال) شامل 14,354 زن یائسه پُر-خطر برای شکستگی شواهدی را ارائه کردند. ریزدرونات 5 میلی‌گرم/روز احتمالا از وقوع شکستگی‌های غیر-مهره‌ای [RR: 0.80 (95% CI؛ 0.72 تا 0.90؛ شش مطالعه، 12,173 شرکت‌کننده)؛ RRR معادل 20% (95% CI؛ 10% تا 28%) و ARR معادل 2% کمتر (95% CI؛ 1% کمتر تا 3% کمتر)، قطعیت متوسط] پیشگیری کرده، و ممکن است شکستگی‌های مفصل ران را کاهش دهد [RR: 0.73 (95% CI؛ 0.56 تا 0.94)؛ RRR معادل 27% (95% CI؛ 6% تا 44%) و ARR معادل 1% کمتر (95% CI؛ 0.2% کمتر تا 1% کمتر)، قطعیت پائین]. هر دوی این تاثیرات احتمالا از نظر بالینی مهم هستند. با این حال، تاثیرات ریزدرونات برای شکستگی مچ دست نامشخص است [RR: 0.64؛ (95% CI؛ 0.33 تا 1.24)؛ سه مطالعه، 1746 شرکت‌کننده)؛ ARR معادل 1% کمتر؛ (95% CI؛ 2% کمتر تا 1% بیشتر)، قطعیت بسیار پائین] و برای شکستگی‌های بالینی مهره‌ای به این دلیل که هیچ رویدادی گزارش نشد، قابل تخمین نیست (قطعیت پائین). ریزدرونات منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی می‌شود [RR: 0.98؛ (95% CI؛ 0.90 تا 1.07؛ هشت مطالعه، 9529 شرکت‌کننده)؛ ARR معادل 0.3% کمتر (95% CI؛ 2% کمتر تا 1% بیشتر)؛ 16.9% در ریزدرونات در برابر 17.2% در کنترل، قطعیت بالا] و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جانبی جدی ایجاد می‌کند [RR: 1.00؛ (95% CI؛ 0.94 تا 1.07؛ شش مطالعه، 9435 شرکت‌کننده)؛ ARR معادل 0% کمتر؛ (95% CI؛ 2% کمتر تا 2% بیشتر)؛ 29.2% در هر دو گروه، قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.