آیا واکسن سرخک، اوریون، سرخچه و آبله‌مرغان (MMRV) از کودکان محافظت می‌کند، و آیا این واکسن اثرات مضری دارد؟

پیشینه

سرخک، اوریون، سرخجه (سرخک آلمانی) و واریسلا (آبله‌مرغان) بیماری‌های عفونی ناشی از ویروس‌ها هستند. آن‌ها بیشتر در کودکان و بزرگسالان جوان شایع هستند. این بیماری‌ها همیشه جدی نیستند، اما می‌توانند باعث معلولیت (مانند ناشنوایی)، عوارض و مرگ‌ومیر شوند. اگر زنان باردار به سرخجه مبتلا شوند، ممکن است باعث از بین رفتن بارداری (سقط جنین) یا آسیب به نوزادان متولد نشده آن‌ها شود.

واکسن، دارویی است که از عفونت ناشی از یک بیماری خاص پیشگیری می‌کند. واکسن MMR (سرخک، اوریون، سرخجه) از افراد در برابر هر سه این عفونت‌ها (واکسن ترکیبی) محافظت می‌کند. پزشکان می‌توانند در یک زمان با ترکیب کردن واکسن آبله مرغان (واریسلا) با واکسن MMR؛ (MMRV) یا با تجویز آن به‌طور جداگانه و در یک زمان (MMR+V)، افراد را در برابر آبله مرغان واکسینه کنند.

واکسن MMR باعث کاهش عفونت‌های سرخک، اوریون و سرخجه شده است. با این حال، برخی افراد فکر می‌کنند که واکسن MMR باعث وقوع عوارض ناخواسته‌ای مانند اوتیسم، تورم مغز (انسفالیت)، مننژیت، مشکلات یادگیری، دیابت نوع 1 و دیگر شرایط می‌شود. در نتیجه، تعداد کودکانی که واکسینه شده‌اند، کاهش یافته است.

این، به‌روز‌رسانی 2019 از یک مطالعه مروری است که اولین‌بار در سال 2005 منتشر و پیش از این در سال‌ 2012 به‌روز‌رسانی شد.

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم بدانیم که واکسن‌های MMR+V، MMR و MMRV در پیشگیری از ابتلای کودکان (تا 15 سالگی) به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان، تا چه اندازه موثر هستند. ما هم‌چنین می‌خواستیم بفهمیم که این واکسن‌ها اثرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

ما به دنبال مطالعاتی بودیم که واکسن‌های MMRV؛ MMR یا MMR+V را که با هر دوز یا برنامه زمانی ارائه شدند، در مقایسه با عدم تجویز واکسن یا تجویز واکسن دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی)، به کودکان سالم تا 15 سال، ارزیابی کردند. مطالعات باید تعداد موارد ابتلا به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان را اندازه‌گیری کرده و گزارش داده باشند که کودکان دچار اثرات ناخواسته منتسب به واکسیناسیون شده بودند یا خیر. ما هر مطالعه را بررسی کردیم تا مطمئن شویم که از روش‌های قوی استفاده کرده‌اند تا بتوانیم قضاوت کنیم نتایج آن چقدر قابل‌اطمینان هستند.

نتایج:
ما 138 مطالعه را با بیش از 23 میلیون کودک پیدا کردیم. پنجاه‌ویک مطالعه (10 میلیون کودک) میزان تأثیر واکسن‌ها را در پیشگیری از بیماری‌ها ارزیابی کرده، و 87 مطالعه (13 میلیون کودک) اثرات ناخواسته را بررسی کردند. در این به‌روزرسانی سال 2020، ما 74 مطالعه جدید را وارد کردیم که از سال 2012 منتشر شده‌اند.

سرخک: نتایج حاصل از هفت مطالعه (12,000 کودک) نشان داد که یک دوز از واکسن در پیشگیری از سرخک به میزان 95% مؤثر بود. هفت درصد از کودکان واکسینه نشده مبتلا به سرخک شدند و این تعداد به کمتر از 0.5 درصد از کودکانی کاهش یافت که یک دوز واکسن را دریافت کردند.

اوریون: نتایج حاصل از شش مطالعه (9915 کودک) نشان داد که یک دوز واکسن در پیشگیری از اوریون به میزان 72% مؤثر بود. این میزان پس از دو دوز، به 86% افزایش یافت، (3 مطالعه، 7792 کودک). در کودکان واکسینه نشده، 7.4% مبتلا به اوریون شدند و اگر کودکان با دو دوز واکسینه شدند، اين ميزان به 1% کاهش یافت.

نتایج مربوط به سرخجه (1 مطالعه، 1621 کودک) و آبله‌مرغان (یک مطالعه، 2279 کودک) هم‌چنین نشان داد که واکسن‌ها مؤثر هستند. پس از یک دوز، واکسیناسیون در پیشگیری از سرخجه 89% اثربخش بود و پس از 10 سال، واکسن MMRV در پیشگیری از عفونت آبله‌مرغان به میزان 95% مؤثر بود.

اثرات ناخواسته
به‌طور کلی، مطالعات نشان دادند که واکسن‌های MMRV؛ MMR و MMR+V باعث اوتیسم (2 مطالعه، 1,194,764 کودک)، انسفالیت (2 مطالعه، 1,071,088 کودک) یا هر اثر ناخواسته مشکوک دیگری نمی‌شوند.

تجزیه‌وتحلیل‌های ما خطرات بسیار ناچیزی را از غش کردن به دلیل درجه حرارت بالا یا تب (تشنج‌های ناشی از تب) حدود دو هفته پس از واکسیناسیون، و وضعیتی را که در آن خون به‌طور عادی لخته نمی‌شود (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک) در کودکان واکسینه شده نشان داد.

کیفیت شواهد

قطعیت (اطمینان) ما به شواهد، به واسطه طراحی اغلب مطالعات، اندکی محدود می‌شود. با این وجود، ما قطعیت شواهد را برای اثربخشی واکسن MMR در حد متوسط، و برای واکسن آبله‌مرغان بالا قضاوت کردیم. اطمینان ما به شواهد مربوط به اوتیسم و تشنج‌های ناشی از تب نیز در سطح متوسط قرار گرفت.

نتیجه‌گیری‌‌ها

مطالعه مروری ما نشان می‌دهد که واکسن‌های MMRV؛ MMR و MMR+V در پیشگیری از ابتلا به عفونت کودکان به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان مؤثر هستند، بدون این‌که شواهدی مبنی بر افزایش خطر ابتلا به اوتیسم یا انسفالیت وجود داشته باشد و شواهدی از خطر اندک ابتلا به تشنج‌ ناشی از تب وجود داشت.

تاریخ جست‌وجو

این مطالعه مروری شامل شواهد منتشر شده تا 2 می 2019 است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود درباره ایمنی و اثربخشی واکسن‌های MMRV/MMR، از کاربرد آن‌ها برای ایمن‌سازی جمعیتی پشتیبانی می‌کند. کمپین‌هایی با هدف ریشه‌کن کردن جهانی، باید موقعیت‌های اپیدمیولوژیکی و اجتماعی‌اقتصادی کشورها را و هم‌چنین ظرفیت دستیابی را به پوشش بالای واکسیناسیون ارزیابی کنند. شواهد بیشتری لازم است تا ارزیابی کنند که تاثیر محافظتی MMRV/MMR می‌تواند با گذشت زمان از واکسیناسیون کاهش یابد یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سرخک، اوریون، سرخجه و واریسلا (آبله‌مرغان) بیماری‌های جدی‌ای هستند که می‌توانند منجر به عوارض جدی، معلولیت و مرگ‌ومیر شوند. با این‌حال، بحث و گفت‌وگوی عمومی در مورد ایمنی واکسن سه‌گانه MMR و کاهش حاصله از آن در پوشش واکسیناسیون در چندین کشور، با وجود استفاده تقریبا جهانی و اثربخشی پذیرفته شده آن، هم‌چنان ادامه دارد. این یک به‌روز‌رسانی از یک مرور کاکرین است که در سال 2005 منتشر و در سال 2012 به‌روز‌رسانی شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی، ایمنی و عوارض جانبی طولانی‌مدت و کوتاه‌مدت در رابطه با واکسن سه‌گانه، حاوی سویه‌های سرخک، سرخجه، اوریون (MMR)، یا تجویز همزمان‌ واکسن MMR و واکسن آبله‌مرغان (MMR+V)، یا واکسن چهارگانه حاوی سرخک، سرخجه، اوریون و آبله‌مرغان (MMRV)، که به کودکان تا 15 سال داده می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2019، شماره 5) را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ MEDLINE (1966 تا 2 می 2019)؛ Embase (1974 تا 2 می 2019)؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی WHO (2 می 2019) و ClinicalTrials.gov (2 می 2019) بود.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs)، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و گذشته‌نگر (PCS/RCS)، مطالعات مورد-شاهدی (CCS)، مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITS)، مطالعات متقاطع موردی (CCO)، مطالعات روش بوم‌شناسی فقط-موردی (COEM)، مطالعات سری موارد خود-کنترلی (SCCS)، مطالعات کوهورت شخص-زمان (PTC)، و مطالعات روش‌های طراحی/غربالگری پوشش دهنده مورد (CCD/SM) را وارد کردیم، که به بررسی هر ترکیبی از MMR یا MMRV/MMR+V پرداختند که با هر دوز، آماده‌سازی یا برنامه زمانی، در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما (placebo) در کودکان سالم تا 15 سال، تجویز شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. ما مطالعات را برای تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) بر اساس طراحی مطالعه، نوع واکسن (MMR؛ MMRV؛ MMR+V)، سویه ویروس و شرایط مطالعه، گروه‌بندی کردیم. پیامدهای مورد علاقه عبارت بودند از موارد سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان و مضرات واکسن. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE رتبه‌بندی شد.

نتایج اصلی: 

ما 138 مطالعه را وارد کردیم (23,480,668 شرکت‌کننده). پنجاه‌ویک مطالعه (10,248,159 کودک) اثربخشی واکسن را ارزیابی کرده و 87 مطالعه (13,232,509 کودک) ارتباط بین واکسن‌ها و انواع آسیب‌های واکسن را بررسی کردند. ما 74 مطالعه جدید را در این نسخه 2019 از مطالعه مروری وارد کردیم.

اثربخشی
اثربخشی واکسن در پیشگیری از سرخک پس از یک دوز معادل 95% (خطر نسبی (RR): 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.13؛ 7 مطالعه کوهورت؛ 12,039 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و معادل 96% پس از دو دوز بود (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.28؛ 5 مطالعه کوهورت؛ 21,604 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). اثربخشی در پیشگیری از موارد بیماری میان تماس‌های خانگی یا پیشگیری از انتقال به سایر کودکانی که پس از یک دوز با آن‌ها در تماس بودند، معادل 81% (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.89؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 151 کودک؛ شواهد با قطعیت پایین)، پس از دو دوز معادل 85% (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.75؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 378 کودک؛ شواهد با قطعیت پایین) و پس از سه دوز معادل 96% (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.23؛ 2 مطالعه کوهورت؛ 151 کودک؛ شواهد با قطعیت پایین) بود. اثربخشی (حداقل یک دوز) در پیشگیری از سرخک پس از مواجهه با بیماری (پروفیلاکسی پس از مواجهه) 74% گزارش شد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.50؛ 2 مطالعه کوهورت؛ 283 کودک؛ شواهد با قطعیت پایین).
اثربخشی Jeryl Lynn حاوی واکسن MMR در پیشگیری از سرخک پس از یک دوز 72% (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.76؛ 6 مطالعه کوهورت؛ 9915 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 86% پس از دو دوز (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.35؛ 5 مطالعه کوهورت؛ 7792 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. اثربخشی در پیشگیری از موارد بیماری میان تماس‌های خانگی 74% (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.49؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 1036 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد.
اثربخشی واکسن در برابر سرخجه 89% (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.42؛ یک مطالعه کوهورت؛ 1621 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) است.
اثربخشی واکسن در برابر آبله‌مرغان (با هر شدتی) پس از دو دوز در کودکان 11 تا 22 ماه، معادل 95% (نسبت میزان (rr): 0.05؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.08؛ یک RCT؛ 2279 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) در 10 سال پیگیری است.

ایمنی
شواهدی وجود دارد كه از ارتباط بین مننژیت آسپتیک و واکسن‌های MMR حاوی سویه‌های Urabe و Leningrad-Zagreb ویروس اوریون حمایت می‌کند، اما هیچ شواهدی وجود ندارد که از این ارتباط در مورد واکسن‌های MMR حاوی سویه‌های Jeryl Lynn ویروس اوریون پشتیبانی کند (rr: 1.30؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.56؛ شواهد با قطعیت پایین) . تجزیه‌وتحلیل‌ها، شواهدی را مبنی بر ارتباط میان واکسن‌های MMR/MMR+V/MMRV (سویه Jeryl Lynn) و تشنج‌های ناشی از تب ارائه می‌دهند. تشنج‌های ناشی از تب در حالت عادی در 2% تا 4% از کودکان سالم حداقل یک بار قبل از 5 سالگی رخ می‌دهند. خطر قابل استناد به تشنج‌های ناشی از تب و القا شده از واکسن، از 1 مورد در هر 1700 تا 1 مورد در هر 1150 دوز تجویز شده تخمین زده می‌شود.
این تجزیه‌وتحلیل‌ها شواهدی را ارائه می‌دهند که از ارتباط میان واکسیناسیون MMR و پورپورا ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) حمایت می‌کنند. با این‌حال، خطر ابتلا به ITP پس از واکسیناسیون از خطر ابتلا پس از عفونت طبیعی با این ویروس‌ها کمتر است. عفونت طبیعی ITP در 5 مورد در هر 100,000 نفر (1 مورد در هر 20,000) در سال رخ می‌دهد. خطر قابل استناد حدود 1 مورد ITP در هر 40,000 دوز MMR تجویز شده، تخمین زده می‌شود.
هیچ شواهدی مبنی بر ارتباط میان ایمن‌سازی MMR و انسفالیت یا انسفالوپاتی (نسبت میزان (rate ratio): 0.90؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.61؛ 2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1,071,088 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و اختلالات طیف اوتیسم (نسبت میزان: 0.93؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.01؛ 2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1,194,764 کودک؛ قطعیت متوسط) وجود ندارد. شواهد کافی برای تعیین ارتباط بین ایمن‌سازی MMR و بیماری التهابی روده وجود ندارد (نسبت شانس (odds ratio): 1.42؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.16؛ 3 مطالعه مشاهده‌ای؛ 409 مورد و 1416 کنترل؛ شواهد با قطعیت متوسط).
علاوه ‌بر این، هیچ شواهدی مبنی بر ارتباط میان ایمن‌سازی MMR و تأخیر شناختی، دیابت نوع 1، آسم، درماتیت/ اگزما، تب یونجه، لوسمی، مولتیپل اسکلروزیس، اختلال در راه رفتن و عفونت‌های باکتریایی یا ویروسی وجود ندارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save