پیشینه
سرخک (measles)، اوریون (mumps)، سرخجه (rubella) (سرخک آلمانی) و واریسلا (varicella) (آبله‌مرغان (chickenpox)) بیماری‌های عفونی ناشی از ویروس‌ها هستند. آن‌ها بیشتر کودکان و بزرگسالان جوان را درگیر می‌کنند. این بیماری‌ها همیشه جدی نیستند، اما می‌توانند باعث معلولیت (مانند ناشنوایی)، عوارض و مرگ‌ومیر بیمار شوند. اگر زنان باردار مبتلا به سرخجه شوند، ممکن است باعث از بین رفتن بارداری (سقط جنین) یا آسیب به نوزادان متولد نشده آن‌ها شود.
واکسن، دارویی است که از ابتلا به عفونت ناشی از یک بیماری خاص پیشگیری می‌کند. واکسن MMR (سرخک، اوریون، سرخجه) از افراد در برابر هر سه این عفونت‌ها محافظت می‌کند (واکسن ترکیبی). پزشکان می‌توانند در یک زمان با ترکیب کردن واکسن آبله‌مرغان (واریسلا) با واکسن MMR؛ (MMRV) یا با تجویز آن به‌طور جداگانه و در یک زمان (MMR+V)، افراد را در برابر آبله‌مرغان واکسینه کنند.
استفاده از واکسن MMR باعث کاهش ابتلا به عفونت‌های سرخک، اوریون و سرخجه شده است. با این حال، برخی افراد فکر می‌کنند که واکسن MMR باعث وقوع عوارض ناخواسته‌ای مانند اوتیسم، تورم مغز (انسفالیت)، مننژیت، مشکلات یادگیری، دیابت نوع 1، و دیگر بیماری‌ها می‌شود. در نتیجه، تعداد کودکان واکسینه شده کاهش یافته است.
این، بهروزرسانی 2019 از یک مطالعه مروری است که اولین‌بار در سال 2005 منتشر و پیش از این در سال 2012 به‌روز شد.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که تزریق واکسن‌های MMR+V؛ MMR؛ و MMRV تا چه اندازه در پیشگیری از ابتلای کودکان (تا 15 سالگی) به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان، موثر هستند. هم‌چنین هدف ما آن بود که این واکسن‌ها عوارض جانبی ایجاد می‌کنند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
به دنبال مطالعاتی بودیم که واکسن‌های MMRV؛ MMR یا MMR+V را که با هر دوز یا برنامه زمانی ارائه شدند، در مقایسه با عدم-تجویز واکسن یا تجویز واکسن دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی)، به کودکان سالم تا 15 سال، ارزیابی کردند. مطالعات باید تعداد موارد ابتلا به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان را اندازه‌گیری کرده و گزارش داده باشند که کودکان دچار عوارض جانبی منتسب به واکسیناسیون شده بودند یا خیر. هر مطالعه را بررسی کردیم تا مطمئن شویم که از روش‌های قوی استفاده کرده‌اند یا خیر، تا بتوانیم قضاوت کنیم نتایج آن تا چه اندازه قابل‌اطمینان هستند.
نتایج
ما 138 مطالعه را با بیش از 23 میلیون کودک پیدا کردیم. پنجاه-یک مطالعه (10 میلیون کودک) میزان تاثیر واکسن‌ها را در پیشگیری از ابتلا به بیماری‌ها ارزیابی کرده، و 87 مطالعه (13 میلیون کودک) عوارض جانبی را بررسی کردند. در این بهروزرسانی سال 2020، 74 مطالعه جدید را وارد کردیم که از سال 2012 منتشر شده‌اند.
سرخک: نتایج حاصل از هفت مطالعه (12,000 کودک) نشان داد که تزریق یک دوز از واکسن در پیشگیری از سرخک به میزان 95% موثر بود. هفت درصد از کودکان واکسینه نشده مبتلا به سرخک شدند و این تعداد به کمتر از 0.5% از کودکانی کاهش یافت که یک دوز واکسن را دریافت کردند.
اوریون: نتایج حاصل از شش مطالعه (9915 کودک) نشان داد که دریافت یک دوز واکسن در پیشگیری از اوریون به میزان 72% اثربخش بود. این میزان پس از دو دوز، به 86% افزایش یافت، (3 مطالعه، 7792 کودک). 7.4% از کودکان واکسینه نشده مبتلا به اوریون شدند و اگر کودکان دو دوز واکسن را دریافت کردند، اين ميزان به 1% کاهش یافت.
نتایج مربوط به سرخجه (1 مطالعه، 1621 کودک) و آبله‌مرغان (یک مطالعه، 2279 کودک) هم‌چنین نشان دادند که واکسن‌ها موثر هستند. ابتلا به سرخجه پس از دریافت یک دوز واکسیناسیون با واکسن حاوی سویه BRD2 که فقط در چین استفاده می‌شود، به میزان 89% کاهش یافت و واکسن MMRV در پیشگیری از ابتلا به عفونت آبله‌مرغان پس از 10 سال به میزان 95% اثرگذار معرفی شد.
عوارض جانبی
به‌طور کلی، مطالعات نشان دادند که واکسن‌های MMRV؛ MMR و MMR+V باعث ابتلا به اوتیسم (2 مطالعه، 1,194,764 کودک)، انسفالیت (2 مطالعه، 1,071,088 کودک) یا هر عارضه جانبی مشکوک دیگری نمی‌شوند.
تجزیه‌وتحلیل‌های ما خطرات بسیار ناچیزی را از وقوع تشنج به دلیل درجه حرارت بالا یا تب (تشنج‌های ناشی از تب) حدود دو هفته پس از واکسیناسیون، و وضعیتی را که در آن خون به‌طور عادی لخته نمی‌شود (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک) در کودکان واکسینه شده نشان داد.
قطعیت شواهد
اطمینان ما به شواهد، به واسطه طراحی اغلب مطالعات، اندکی محدود می‌شود. با این وجود، قطعیت شواهد را برای اثربخشی واکسن MMR در حد متوسط، و برای واکسن آبله‌مرغان در سطح بالا قضاوت کردیم. اطمینان ما به شواهد مربوط به اوتیسم و تشنج‌های ناشی از تب نیز در سطح متوسط قرار گرفت.
نتیجه‌گیری‌‌ها
مطالعه مروری ما نشان می‌دهد که واکسن‌های MMRV؛ MMR و MMR+V در پیشگیری از ابتلای کودکان به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان مؤثر هستند، بدون این‌که شواهدی مبنی بر افزایش خطر ابتلا به اوتیسم یا انسفالیت در آن‌ها وجود داشته باشد و شواهدی از خطر اندک ابتلا به تشنج ناشی از تب به دست آمد.
تاریخ جست‌وجو
این مطالعه مروری شامل شواهد منتشر شده تا 2 می 2019 است.
شواهد موجود درباره بی‌خطری و اثربخشی واکسن‌های MMRV/MMR، از کاربرد آن‌ها برای ایمن‌سازی جمعیتی پشتیبانی می‌کند. کمپین‌هایی با هدف ریشه‌کن کردن جهانی، باید موقعیت‌های اپیدمیولوژیکی و اجتماعی‌اقتصادی کشورها را هم‌چنین ظرفیت دستیابی را به پوشش بالای واکسیناسیون ارزیابی کنند. دستیابی به شواهد بیشتری لازم است تا ارزیابی کنند که تاثیر محافظتی MMRV/MMR می‌تواند با گذشت زمان کاهش یابد یا خیر.
سرخک (measles)، اوریون (mumps)، سرخجه (rubella) و واریسلا (varicella) (آبله‌مرغان (chickenpox)) بیماری‌های جدی‌ای هستند که می‌توانند منجر به عوارض جدی، معلولیت، و مرگ‌ومیر شوند. با این‌حال، بحث و گفت‌وگوی عمومی در مورد بی‌خطری (safety) واکسن سه-گانه MMR و کاهش پوشش واکسیناسیون در چندین کشور، با وجود استفاده تقریبا جهانی و اثربخشی پذیرفته شده آن، هم‌چنان ادامه دارد. این یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2005 منتشر و در سال 2012 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری، و عوارض جانبی طولانی-مدت و کوتاه-مدت در رابطه با واکسن سه-گانه، حاوی سویه‌های سرخک، سرخجه، اوریون (MMR)، یا تجویز همزمان واکسن MMR و واکسن آبله‌مرغان (MMR+V)، یا واکسن چهار-گانه حاوی سویه‌های سرخک، سرخجه، اوریون و آبله‌مرغان (MMRV)، که برای کودکان تا سن 15 سال تجویز می‌شوند.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2019، شماره 5) را جست‌وجو کردیم، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ MEDLINE (1966 تا 2 می 2019)؛ Embase (1974 تا 2 می 2019)؛ پلت‌فرم پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی WHO (2 می 2019)، و ClinicalTrials.gov (2 می 2019) بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs)، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و گذشته‌نگر (PCS/RCS)، مطالعات مورد-شاهدی (CCS)، مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITS)، مطالعات متقاطع موردی (CCO)، مطالعات روش بوم‌شناسی فقط-موردی (COEM)، مطالعات سری موارد خود-کنترلی (SCCS)، مطالعات کوهورت شخص-زمان (PTC)، و مطالعات روش‌های طراحی/غربالگری پوشش دهنده مورد (CCD/SM) را وارد کردیم، که به بررسی هر ترکیبی از MMR یا MMRV/MMR+V، با هر دوز، محصول یا برنامه زمانی، در مقایسه با عدم-مداخله یا دارونما (placebo)، در کودکان سالم تا سن 15 سال، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. مطالعات را برای تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) بر اساس طراحی مطالعه، نوع واکسن (MMR؛ MMRV؛ MMR+V)، سویه ویروس، و شرایط مطالعه، گروه‌بندی کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از موارد ابتلا به سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان، و مضرات واکسن. قطعیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی شد.
ما 138 مطالعه (23,480,668 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. پنجاه-یک مطالعه (10,248,159 کودک) اثربخشی واکسن را ارزیابی کرده و 87 مطالعه (13,232,509 کودک) به بررسی ارتباط بین واکسن‌ها و انواع آسیب‌های واکسن پرداختند. ما 74 مطالعه جدید را در این نسخه 2019 از مطالعه مروری وارد کردیم.
اثربخشی
اثربخشی واکسن در پیشگیری از ابتلا به سرخک پس از یک دوز، معادل 95% (نسبت خطر (relative risk) 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.13؛ 7 مطالعه کوهورت؛ 12,039 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و برابر با 96% پس از دو دوز (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.28؛ 5 مطالعه کوهورت؛ 21,604 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. اثربخشی در پیشگیری از موارد بیماری میان تماس‌های خانگی یا پیشگیری از انتقال آن به سایر کودکانی که پس از یک دوز با آن‌ها در تماس بودند، معادل 81% (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.89؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 151 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)، پس از دو دوز معادل 85% (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.75؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 378 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)، و پس از سه دوز معادل 96% (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.23؛ 2 مطالعه کوهورت؛ 151 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد. اثربخشی (حداقل یک دوز) در پیشگیری از بروز سرخک پس از مواجهه (پروفیلاکسی پس از مواجهه) 74% (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.50؛ 2 مطالعه کوهورت؛ 283 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد.
اثربخشی Jeryl Lynn حاوی واکسن MMR در پیشگیری از بروز اوریون پس از یک دوز برابر با 72% (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.76؛ 6 مطالعه کوهورت؛ 9915 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و معادل با 86% پس از دو دوز (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.35؛ 5 مطالعه کوهورت؛ 7792 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. اثربخشی واکسن در پیشگیری از موارد بیماری میان تماس‌های خانگی برابر با 74% (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.49؛ 3 مطالعه کوهورت؛ 1036 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد.
اثربخشی واکسن در برابر سرخجه، با واکسن حاوی سویه BRD2 که فقط در چین استفاده می‌شود، معادل 89% (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.42؛ 1 مطالعه کوهورت؛ 1621 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) است.
اثربخشی واکسن در برابر آبله‌مرغان (با هر شدتی) پس از دو دوز در کودکان 11 تا 22 ماه، معادل 95% (نسبت میزان (rr): 0.05؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.08؛ 1 RCT؛ 2279 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) در 10 سال پیگیری است.
بی‌خطری
شواهدی وجود دارد كه از ارتباط بین مننژیت آسپتیک و واکسن‌های MMR حاوی سویه‌های Urabe و Leningrad-Zagreb اوریون حمایت می‌کند، اما هیچ شواهدی به دست نیامد که از این ارتباط برای واکسن‌های MMR حاوی سویه‌های Jeryl Lynn اوریون پشتیبانی کند (rr: 1.30؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.56؛ شواهد با قطعیت پائین) . تجزیه‌وتحلیل‌ها، شواهدی را مبنی بر ارتباط میان واکسن‌های MMR/MMR+V/MMRV (سویه Jeryl Lynn) و تشنج‌های ناشی از تب ارائه می‌دهند. تشنج‌های ناشی از تب به‌طور طبیعی در 2% تا 4% از کودکان سالم حداقل یک بار پیش از رسیدن به سن 5 سالگی رخ می‌دهند. خطر قابل استناد تشنج‌های ناشی از تب به واکسن، از 1 مورد در هر 1700 دوز تا 1 مورد در هر 1150 دوز برآورد می‌شود.
تجزیه‌وتحلیل‌ها شواهدی را ارائه می‌دهند که از ارتباط میان واکسیناسیون MMR و بروز پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (idiopathic thrombocytopaenic purpura; ITP) حمایت می‌کنند. با این‌حال، خطر ابتلا به ITP پس از واکسیناسیون از خطر ابتلا به آن پس از عفونت طبیعی با این ویروس‌ها کمتر است. ITP ناشی از عفونت طبیعی در 5 مورد در هر 100,000 نفر (1 مورد در هر 20,000) در سال رخ می‌دهد. اما برآورد می‌شود که حدود 1 مورد ITP در هر 40,000 دوز MMR تجویز شده رخ دهد.
هیچ شواهدی مبنی بر ارتباط میان ایمن‌سازی MMR و انسفالیت یا انسفالوپاتی (نسبت میزان (rate ratio): 0.90؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.61؛ 2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1,071,088 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و اختلالات طیف اوتیستیک (نسبت میزان: 0.93؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.01؛ 2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1,194,764 کودک؛ قطعیت متوسط) وجود ندارد. شواهد کافی برای تعیین ارتباط بین ایمن‌سازی MMR و بیماری التهابی روده به دست نیامد (نسبت شانس (odds ratio): 1.42؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.16؛ 3 مطالعه مشاهده‌ای؛ 409 مورد و 1416 کنترل؛ شواهد با قطعیت متوسط).
علاوه بر این، هیچ شواهدی مبنی بر ارتباط میان ایمن‌سازی MMR و تاخیر شناختی، دیابت نوع 1، آسم، درماتیت/اگزما، تب یونجه، لوکمی، مالتیپل اسکلروزیس، اختلال در راه رفتن، و عفونت‌های باکتریایی یا ویروسی وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.