سوال مطالعه مروری
آیا لیتیوم (lithium) (یک داروی تثبیت‌کننده خلق‌وخو) در درمان یک اپیزود از مانیا (خلق‌وخوی بالا) به اندازه سایر درمان‌های دارویی موجود یا درمان الکتروشوک (electroconvulsive therapy; ECT) موثر است؟
پیشینه
اختلال دوقطبی (bipolar disorder) یک وضعیت شایع است که در آن افراد دچار اپیزودهایی از خلق‌وخوی پائین (افسردگی) و خلق‌وخوی بالا (مانیا) می‌شوند. علائم اختلال دوقطبی ممکن است کیفیت زندگی را پائین آورد. به‌طور سنتی، طیف وسیعی از داروها برای درمان مانیا مورد استفاده قرار گرفته، از جمله داروهایی که سعی در کاهش تغییرات خلق‌وخو دارند (به‌عنوان مثال لیتیوم، والپروات (valproate)، لاموتریژین (lamotrigine)، کاربامازپین، دیوالپراکس (divalproex)، توپیرامات) و داروهایی که باعث کاهش تجارب ناراحت کننده مانند شنیدن صداها یا داشتن ایده‌های غیر-معمول می‌شوند (به‌عنوان مثال اولانزاپین (olanzapine)، ریسپریدون (risperidone)، کوئیتاپین (quetiapine)، آریپیپرازول (aripiprazole)، هالوپریدول (haloperidol)، کلورپرومازین (chlorpromazine)). درمان ECT (ارائه شوک الکتریکی به مغز در حالی که بیمار تحت بیهوشی عمومی است) نیز یک درمان برای مانیا است. ما می‌دانیم که لیتیوم برای خوب نگه داشتن افراد مبتلا به اختلال دوقطبی در طولانی‌مدت موثرتر از همه این درمان‌ها است، اما نمی‌دانیم که برای درمان مانیا هم به همان اندازه موثر است یا خیر.
روش انجام
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعات منتشرشده تا می 2018 پرداختند که لیتیوم را با سایر درمان‌های مانیا مقایسه کردند. ما 36 مطالعه تصادفی‌سازی شده را، شامل 4220 شرکت‌کننده که حداقل در 30 کشور مختلف در بیمارستان‌ها حضور داشتند، شناسایی کردیم. تصادفی‌سازی به معنای این است که هر شرکت‌کننده شانس یکسانی را برای اختصاص داده شدن به هر یک از گروه‌های مطالعه دارد و این احتمال را که عوامل ناشناخته اما مهم می‌توانند به‌طور تصادفی مطالعه را تحت تاثیر قرار دهند، کاهش می‌دهد. سه مطالعه شامل کودکان و نوجوانان زیر 18 سال بود. این مطالعات لیتیوم را با دارونما (placebo) (ماده غیرفعال)، ECT و 12 داروی دیگر، به مدت سه تا 12 هفته مقایسه کردند.
نتایج
لیتیوم یک درمان موثر برای مانیای حاد است. لیتیوم موثرتر از دارونما یا داروی ضد-صرع توپیرامات (topiramate) بود. شواهد اندکی وجود داشت که نشان داد لیتیوم ممکن است کمتر از داروی آنتی‌سایکوتیک اولانزاپين موثر باشد اما این موضوع نیاز به بررسی بیش‌تری دارد. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد لیتیوم در درمان مانیا، بهتر یا بدتر از سایر داروها بود، و شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد ECT وجود نداشت.
شواهد کافی برای ارائه پاسخ قطعی در مورد اینکه کدام درمان برای مانیا دارای کم‌ترین عوارض جانبی است، وجود نداشت. این احتمال وجود دارد که افراد بیش‌تری هنگام درمان با لیتیوم به جای سایر درمان‌ها، دچار ترمور خفیف شوند. اگر شرکت‌کنندگان در مقایسه با درمان دیگر، با لیتیوم درمان شوند، این احتمال وجود دارد که از مطالعه خارج نشوند.
سؤالات بی‌پاسخ همچنان باقی می‌مانند و با مطالعات بزرگ‌تر و خوب طراحی‌شده‌ای که به مقایسه لیتیوم با سایر درمان‌ها برای مانیای حاد بپردازند، بهتر پاسخ داده خواهند شد.
این مرور سیستماتیک نشان می‌دهد که لیتیوم در درمان مانیای حاد موثرتر از دارونما است اما خطر خواب‌آلودگی و ترمور را افزایش می‌دهد. شواهد محدود، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را بین لیتیوم و سایر تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (والپروات، کاربامازپین) یا آنتی‌سایکوتیک‌ها (ریسپریدون، کوئتیاپین، هالوپریدول) نشان می‌دهند. اولانزاپین ممکن است یک استثنا باشد، زیرا احتمالا اندکی موثرتر از لیتیوم است. شواهد نامشخصی وجود دارد که نشان می‌دهند ممکن است ریسپریدون نیز موثرتر از لیتیوم باشد. احتمالا لیتیوم در درمان مانیای حاد موثرتر از توپیرامات است. هنگام مقایسه با دارونما، لیتیوم بیشتر احتمال دارد که منجر به عوارض جانبی شود. با این حال، در مقایسه با سایر داروها، مطالعات بسیار اندکی، داده‌های مربوط به عوارض جانبی را برای ارائه شواهدی با قطعیت بالا ارائه دادند. انجام مطالعات بیشتر و با دقت طراحی شده و در مقیاس بزرگ مورد نیاز هستند تا به‌طور قطعی نتیجه بگیریم که آیا لیتیوم نسبت به سایر مداخلات در درمان مانیای حاد برتر است یا خیر.
اختلال دوقطبی یک وضعیت شایع همراه با موربیدیتی بالا است؛ توسعه درمان‌های موثر و ایمن از اهمیت بسیاری برخوردار هستند. لیتیوم (lithium) یک درمان نگهدارنده موثر برای اختلال دوقطبی است. لیتیوم به‌عنوان تثبیت‌کننده خلق‌وخو عمل می‌کند و خطر خودکشی را کاهش می‌دهد. با این حال، شواهدی که اثربخشی لیتیوم را در درمان مانیای (mania) حاد ارزیابی کند، قطعیت کم‌تری دارند. دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد فعلی، به چندین عامل آنتی‌دوپامینرژیک و تثبیت‌کننده خلق‌وخو به‌عنوان درمان‌های اولیه اشاره می‌کنند: شواهد قطعی‌تری برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه لیتیوم باید درمان خط اول باشد یا خیر، مورد نیاز است.
1. ارزیابی اثرات لیتیوم در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر درمان فعال در کاهش علائم حاد یک اپیزود مانیک یا مختلط در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی.
2. مرور مقبولیت و تحمل‌پذیری درمان با لیتیوم در مقایسه با دارونما یا درمان‌های فعال دیگر در کاهش علائم حاد یک اپیزود مانیک یا مختلط در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و ClinicalTrials.gov را بررسی کردیم. فهرست منابع تمام مطالعات وارد شده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط را کنترل کردیم. مطالعات به‌دست آمده را از جست‌وجوها در 18 می 2018 در تجزیه‌وتحلیل‌های فعلی وارد کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگر که به مقایسه لیتیوم با دارونما یا درمان دارویی جایگزین در درمان مانیای حاد پرداختند. هر شخص مبتلا به اختلال دوقطبی، مرد و زن، در هر سنی را وارد کردیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی را ارزیابی کردند. از نسبت‌های شانس (ORs) برای تجزیه‌وتحلیل پیامدهای دوتایی اثربخشی و میانگین تفاوت‌ها (MDs) یا میانگین تفاوت‌های استاندارد شده (SMDs) برای پیامدهای دارای توزیع پیوسته استفاده کردیم. از یک مدل اثر ثابت استفاده کردیم، مگر اینکه ناهمگونی متوسط یا قابل توجه بوده باشد، که در این حالت، از یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از Review Manager 5 استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای فردی را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 36 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را یافتیم که لیتیوم را با دارونما، یکی از 12 دارو، یا روش درمانی الکتروشوک (electroconvulsive) برای درمان مانیای حاد، مقایسه کردند. مطالعات شامل شرکت‌کنندگان زن و مرد (4220 نفر)، در هر سنی بودند، که همه آن‌ها معیارهای مربوط به یک اپیزود مانیک را در زمینه تشخیص اختلال دوقطبی داشتند.
خطر سوگیری (bias) متغیر بود؛ 12 مطالعه در یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و 27 مطالعه در مورد تصادفی‌سازی که منجر به رتبه‌بندی «نامشخص» برای سوگیری انتخابی شد، اطلاعات کافی ارائه ندادند.
لیتیوم در مقابل دارونما
شواهدی با قطعیت بالا نشان دادند که لیتیوم یک درمان موثر برای مانیای حاد بود و در القای پاسخ به درمان (OR: 2.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.73 تا 2.63؛ 1707 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 16%؛ شواهد با قطعیت بالا)، یا بهبودی (OR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.73 تا 2.69؛ 1597 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 21%؛ شواهد با قطعیت بالا)، موثرتر از دارونما بود.
لیتیوم بسیار بیشتر از دارونما باعث ایجاد ترمور (OR: 3.25؛ 95% CI؛ 2.10 تا 5.04؛ 1241 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا)، و خواب‌آلودگی (OR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.58؛ 1351 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا) شد.
شواهد کافی برای تعیین تاثیر لیتیوم بر خروج از مطالعه به هر علتی (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.25؛ 1353 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 75%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و افزایش وزن (OR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.56 تا 3.92؛ 735 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2= 51%؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت.
لیتیوم در مقابل آنتی‌سایکوتیک‌ها یا تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو
برای پیامد القای پاسخ به درمان، فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد لیتیوم در مقایسه با هالوپریدول (haloperidol) (MD: -2.40-؛ 95% CI؛ 6.31- تا 1.50؛ 80 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 95%)، کوئتیاپین (quetiapine) (OR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.55؛ 335 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 71%) و کاربامازپین (carbamazepine) (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.60؛ 102 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%) وجود داشت.
لیتیوم احتمالا کمتر از اولانزاپین (olanzapine) منجر به القای پاسخ به درمان می‌شود (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.94؛ 180 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
لیتیوم ممکن است کمتر از ریسپریدون (risperidone) منجر به القای پاسخ به درمان شود (MD: 7.28؛ 95% CI؛ 5.22 تا 9.34؛ 241 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 49%؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت بین لیتیوم و والپروات (valproate) وجود نداشت (OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.70؛ 607 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 22%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که نشان داد لیتیوم در درمان مانیای حاد موثرتر از توپیرامات (topiramate) است (OR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.63 تا 3.20؛ 660 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).
برای ارائه شواهد با قطعیت بالا، داده‌های مربوط به عوارض جانبی برای این مقایسه‌ها شامل مطالعات بسیار اندکی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.