سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری کاکرین اثرات یک پروسیجر جراحی، کرانیکتومی کاهنده فشار (decompressive craniectomy; DC)، را روی پیامدهای بقا و عصبی (عملکردی) در افرادی مورد بررسی قرار داد که دارای آسیب‌دیدگی ترومای مغزی (TBI) هستند که به جمجمه نفوذ نمی‌کند، و فشار بالای داخل جمجمه که به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهد. در DC، بخشی از جمجمه برداشته می‌شود، بنابراین مغز فضا برای منبسط شدن دارد، و فشار داخل جمجمه می‌تواند کاهش یابد. ما DC را با درمان‌های دارویی متداول در بیماران بالای 12 ماه مقایسه کردیم.
پیشینه
جمجمه یک «جعبه» استخوانی سخت است که از مغز محافظت می‌کند. در نتیجه، اگر آسیبی باعث تورم مغز شود، این امر منجر به افزایش فشار درون جمجمه می‌شود. این فشار مازاد، به فشار بالای داخل جمجمه‌ای (ICP) معروف است، و یک علت شایع در مرگ‌ومیر و ناتوانی در افراد مبتلا به آسیب‌دیدگی مغزی به حساب می‌آید. اگر ICP را نتوان با اقدامات استاندارد دارویی کنترل کرد، آنگاه ممکن است DC امتحان شود. DC، برداشتن بخشی از جمجمه از طریق جراحی برای کاهش فشار روی مغز است. پزشکان مطمئن نیستند این روش چقدر موثر است، و در مورد نقش آن در درمان TBI توافق ندارند.
تاریخ جست‌وجو
این شواهد تا دسامبر 2019 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه کارآزمایی مرتبط را شناسایی کردیم. یک کارآزمایی 27 کودک (زیر 18 سال) را وارد کرد؛ کارآزمایی دیگر در چند مکان انجام شد و 155 فرد بزرگسال را بکار گرفت؛ و کارآزمایی سوم در 24 کشور انجام شد و از 408 شرکت‌کننده (نوجوانان و بزرگسالان) استفاده کرد. هر یک از کارآزمایی‌ها، DC را به‌علاوه مراقبتهای دارویی استاندارد با مراقبتهای دارویی استاندارد به‌تنهایی مقایسه کردند.
در کارآزمایی‌ها، اگر بیماران و کادر درمانی از نوع درمانی که بیمار دریافت می‌کند بی‌اطلاع باشند، نتایج قابل‌اطمینان‌تر خواهند بود. با این‌حال، درمان ارائه‌شده در این کارآزمایی‌ها مشهود بود، زیرا پنهان کردن این نوع از عمل جراحی امکان‌پذیر نیست. ممکن است قابلیت اطمینان نتایج حاصل از کارآزمایی روی کودکان تحت تاثیر روش‌های مورد استفاده برای تصمیم‌گیری در این مورد که کدام‌یک از کودکان DC داشته باشند، و به دلیل این که کارآزمایی زودهنگام متوقف شد، قرار گرفته باشد. به‌طور مشابه، نتایج کارآزمایی دیگر ممکن است به دلیل نقطه درمانی که در آن DC انجام شد، و به دلیل تغییرات در روش‌های اندازه‌گیری پیامدها، تحت تاثیر قرار گرفته باشد. کارآزمایی سوم مطابق با تمام معیارهای ما بود، و به‌خوبی انجام شد.
منابع تامین مالی مطالعه
تأمین‌کنندگان مالی دو مطالعه، نهادهای تحقیقاتی ملی را وارد کردند و مطالعه سوم (و کوچک‌ترین)، هیچ منبع خاصی را از بودجه گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
مورتالیتی
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد DC در مقایسه با درمان استاندارد دارویی (3 مطالعه) خطر مرگ را در شش ماه اندکی کاهش می‌دهد، و شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که DC مرگ‌ومیر را در مدت 12 ماه (1 مطالعه) کم می‌کند.
عملکرد
ما پیامد عملکردی را به سه روش تجزیه‌وتحلیل کردیم، و آن را به بهبودی خوب و بد به شرح زیر تقسیم کردیم.
1. پیامد خوب (ازجمله ناتوانی جدی) در مقابل مرگ یا وضعیت نباتی: در شش ماه هیچ منفعت روشنی برای DC وجود نداشت (2 مطالعه، شواهد با کیفیت پایین)، اما در 12 ماه منفعت واضحی از DC مشاهده شد (1 مطالعه، شواهد با کیفیت بالا).
2. پیامد خوب (ازجمله ناتوانی متوسط) در مقابل مرگ، وضعیت نباتی یا ناتوانی جدی: در شش ماه هیچ منفعت روشنی برای DC وجود نداشت (2 مطالعه)، اما در 12 ماه منفعت واضحی از DC دیده شد (1 مطالعه).
3. پیامد خوب (ازجمله ناتوانی جزئی) در مقابل مرگ، وضعیت نباتی یا ناتوانی جدی یا متوسط: در شش ماه (3 مطالعه) و 12 ماه (1 مطالعه) هیچ منفعت روشنی برای DC وجود نداشت.
ICP
DC نسبت به درمان دارویی استاندارد برای کاهش ICP بالا طی 48 ساعت (2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) برتری داشت.
عوارض جانبی
عوارض جانبی، افراد بیش‌تری را در گروه DC در مقایسه با کسانی که فقط تحت درمان دارویی بودند، تحت تاثیر قرار داد (شواهد با کیفیت پایین). این عوارض جانبی شامل مشکلاتی بود که بعدا، زمانی‌که قطعه جمجمه با جراحی جایگزین شد، رخ دادند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد ما از بالا تا بسیار پایین است. شواهد برای پیامدها به‌غیر از مورتالیتی، به‌واسطه تفاوت‌های مربوط به زمان انجام DC، پیچیده بود، زیرا دو مطالعه بزرگ از معیارهای مختلفی برای این امر استفاده کردند. مطالعه کوچک روی کودکان، شواهدی را با کیفیت پایین ارائه داد که در آن DC دارای برخی منافع بود؛ یک مطالعه بزرگ‌تر روی کودکان در حال حاضر در جریان است، و زمانی‌که نتایج آن در دسترس قرار گیرند، کیفیت شواهد ما را بهبود خواهند بخشید.
کرانیکتومی کاهنده فشار وعده کاهش مورتالیتی را می‌دهد، اما اثرات پیامد طولانی‌مدت نورولوژیکی هم‌چنان بحث‌برانگیز باقی می‌ماند، و شامل بررسی اولویت‌های شرکت‌کنندگان و خانواده‌های آن‌ها است. تحقیقات بعدی باید بر شناسایی ویژگی‌های بالینی و تصویربرداری عصبی متمرکز باشند تا بیمارانی را شناسایی کنند که با کیفیت قابل‌قبولی از زندگی زنده می‌مانند؛ بهترین زمان برای انجام DC مشخص شود؛ مناسب‌ترین تکنیک‌های جراحی تعیین شوند؛ و این‌که برخی از درمان‌های سینرژیستیک با DC ممکن است پیامدهای بیمار را بهبود بخشند.
فشار بالای داخل جمجمه‌ای (ICP) شايع‌ترين علت مرگ‌ومیر و ناتوانی پس از آسیب تروماتیک مغزی (TBI) شدید است. این وضعیت معمولا با مانورهای عمومی (نورموترمی (normothermia)، آرام‌سازی (sedation)، و غیره) و مجموعه‌ای از اقدامات درمانی خط اول (هیپوکپنی (hypocapnia) متوسط، مانیتول، و غیره) درمان می‌شود. در صورت عدم موفقیت این اقدامات، روش‌های درمانی خط دوم آغاز می‌شوند، که عبارتند از: باربیتورات‌ها، هیپرونتیلاسیون، هیپوترمی متوسط، یا برداشتن مقدار متغیری از استخوان جمجمه (کرانیکتومی کاهنده فشار ثانویه).
تعیین اثرات کرانیکتومی کاهنده فشار (decompressive craniectomy; DC) ثانویه بر پیامدهای بیماران مبتلا به TBI شدید که در آن‌ها اقدامات معمول دارویی، موفق به کنترل ICP بالا نشده‌اند.
جدیدترین جست‌وجو در 8 دسامبر 2019 انجام شد. ما پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب و صدمات در کاکرین، CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non- Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid OLDMEDLINE(R)؛ Embase Classic + Embase (OvidSP)؛ و ISI Web of Science (SCI-EXPANDED & CPCI-S) را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان تماس گرفتیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم، که به بررسی بیماران بالای 12 ماه و مبتلا به TBI شدیدی پرداختند که برای کنترل ICP مقاوم به درمان‌های معمول دارویی، یا تحت DC قرار گرفتند یا از مراقبتهای استاندارد برخوردار شدند.
ما مطالعات بالقوه مرتبط را از نتایج جست‌وجو انتخاب کردیم، و گزارش‌های مطالعات را به‌دست آوردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما از مدل اثرات تصادفی برای متاآنالیز استفاده کردیم. ما کیفیت شواهد را مطابق با رویکرد GRADE رتبهبندی کردیم.
ما سه کارآزمایی (590 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. یک کارآزمایی تک‌مرکزی 27 کودک را وارد کرد؛ کارآزمایی چندمرکزی دیگر (سه کشور) 155 فرد بزرگسال را بکار گرفت، کارآزمایی سوم در 24 کشور انجام شد، و از 408 نوجوان و بزرگسال بهره گرفت. هر مطالعه، DC را در ترکیب با مراقبتهای استاندارد مقایسه کرد (این می‌تواند شامل القای کومای باربیتورات یا خنک کردن مغز، یا هر دو باشد). تمامی کارآزمایی‌ها، پیامدها را تا شش ماه پس از آسیب اندازه‌گیری کردند؛ یک کارآزمایی هم‌چنین پیامدها را در 12 و 24 ماه اندازه‌گیری کرد (داده‌های آخری منتشر نشده باقی ماندند). تمامی کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری برای معیار سوگیری عملکرد قرار داشتند، زیرا نه شرکت‌کنندگان و نه پرسنل می‌توانستند برای این مداخلات کورسازی شوند. کارآزمایی کودکان در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشت و زودهنگام متوقف شد؛ کارآزمایی دیگر به دلیل معیارهای ورود غیرمعمول و تغییر در پیامد اولیه که پس از آغاز مطالعه انجام شد، در معرض خطر سوگیری قرار داشت.
مورتالیتی: نتایج تجمیع‌شده از سه مطالعه، شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه دادند که در آن خطر مرگ‌ومیر در شش ماه با DC اندکی کاهش یافت (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.01؛ سه مطالعه؛ 571 شرکت‌کننده؛ I2 = 38%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و یک مطالعه نیز کاهش آشکاری را در خطر مرگ‌ومیر در 12 ماه نشان داد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.76؛ 1 مطالعه؛ 373 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
پیامد نورولوژیکی: با آگاهی از بحث و جدل پیرامون دو حالتی بودن مرسوم در مقیاس پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Scale; GOS)، ما تصمیم گرفتیم نتایج را به سه روش ارائه دهیم، تا بتوانیم از عوامل زمینه‌ساز مرتبط با تصمیم‌گیری بالینی/بیمار استفاده کنیم.
در مرحله اول، ما نتایج مرگ‌ومیر را همراه با وضعیت نباتی، در مقابل سایر پیامدها ارائه می‌دهیم. دو مطالعه، نتایج را در شش ماه برای 544 شرکت‌کننده گزارش دادند. یک مطالعه، از آستانه ICP پایین‌تری نسبت به سایر مطالعات استفاده کرد، و افزایش را در خطر مرگ‌ومیر/وضعیت نباتی برای گروه DC نشان داد. مطالعه دیگر، از یک آستانه ICP معمولی‌تری استفاده کرد، و نتایج به‌نفع گروه DC بود (15.7% کاهش خطر مطلق (ARR) (95% CI؛ 6% تا 25%). تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد منفعت‌دار (NNTB) (مثلا برای اجتناب از مرگ یا وضعیت نباتی) هفت مورد بود. نتیجه تجمیع‌شده برای DC که با مراقبتهای استاندارد مقایسه شد، هیچ منفعت روشنی را برای هر دو گروه نشان نداد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.13؛ 2 مطالعه؛ 544 شرکت‌کننده؛ I2 = 86%؛ شواهد با کیفیت پایین). یک مطالعه، داده‌هایی را برای این پیامد در 12 ماه، زمانی‌که خطر مرگ یا وضعیت نباتی به‌وضوح با DC در مقایسه با درمان‌های دارویی کاهش یافت، گزارش داد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.86؛ 1 مطالعه؛ 373 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
در مرحله دوم، ما خطر وقوع «پیامد نامطلوب» را که براساس یک مقیاس دو حالتی شده غیرمرسوم GOS-Extended یا GOS-E بررسی شده بود، ارزیابی کردیم، یعنی، گروه‌بندی دسته «ناتوانی فوق‌العاده شدید» در داخل گروه‌بندی «پیامد خوب». داده‌ها برای دو مطالعه (571 = n) در دسترس بودند. تجمیع داده‌ها، تفاوت کمی را بین DC و مراقبت استاندارد در رابطه با خطر بروز پیامد نامطلوب در شش ماه پس از آسیب‌دیدگی نشان داد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.63؛ 544 شرکت‌کننده)؛ ناهمگونی بالا بود، با مقدار I2 معادل 82%. یک کارآزمایی، داده‌ها را در 12 ماه گزارش کرد و منفعت روشنی را از DC نشان داد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.95؛ 373 شرکت‌کننده).
در مرحله سوم، ما خطر وقوع «پیامد نامطلوب» را با استفاده از نقطه برش (cutoff) GOS/GOS-E دو حالتی شده (مرسوم)، به نتایج «مطلوب» در مقابل «نامطلوب» ارزیابی کردیم. بین DC و مراقبتهای استاندارد در شش ماه تفاوت کمی وجود داشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.40؛ 3 مطالعه، 571 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) و ناهمگونی بالا بود؛ (I2 = 78%). در 12 ماه، یک کارآزمایی یافته مشابهی را نشان داد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.09؛ 1 مطالعه؛ 373 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
با توجه به کاهش ICP، نتایج تجمیع‌شده از دو مطالعه، شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه دادند که در آن DC برتر از مراقبتهای استاندارد در کاهش ICP در مدت 48 ساعت بود (MD؛ 4.66- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.86- تا 2.45-؛ 2 مطالعه؛ 182 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%). داده‌ها از مطالعه سوم با این موارد سازگار بود، اما قابل تجمیع نبودند.
تفسیر داده‌های مربوط به عوارض جانبی دشوار است، زیرا میزان مورتالیتی و عوارض بالا هستند، و تفکیک بین عوارض جانبی مربوط به درمان و سیر طبیعی وضعیت، دشوار است. به‌طور کلی، شواهدی با کیفیت پایین وجود دارد که نشان می‌دهد بیماران جراحی‌شده با خطر بیش‌تری از عوارض جانبی مواجه می‌شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.