پیشینه
بیماری عروق کرونر قلبی که به آن بیماری قلبی‌عروقی نیز گفته می‌شود، با حدود 7.4 میلیون مورد مرگ‌ومیر در سال، مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر در سراسر جهان به شمار می‌آید. بیماری عروق کرونر قلبی ناشی از کاهش خونرسانی به قلب است. شدت بیماری از درد قفسه سینه هنگام انجام ورزش تا حمله قلبی متفاوت است. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی کمک کرده و خطر حملات قلبی، سکته مغزی، درد قفسه سینه، پروسیجرهای برقراری مجدد جریان خون، و مرگ‌ومیر را کاهش دهند. با این حال، یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده و چندین مطالعه مشاهده‌ای نشان دادند که آنتی‌بیوتیک‌ها خطر حوادث قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهند.
سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور سیستماتیک کاکرین، ارزیابی مزایا و آسیب‌های مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی بود.
در درجه اول، مزایا و آسیب‌ها را در حداکثر دوره پیگیری و در درجه دوم در 6±24 ماه پیگیری ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی مختلف را از زمان آغاز به کار تا دسامبر 2019 جست‌وجو کرده و 38 کارآزمایی را یافتیم که در آنها افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی به‌طور تصادفی به گروه دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما یا عدم-مداخله اختصاص داده شدند. در این 38 کارآزمایی، 26,638 بزرگسال با میانگین سنی 61.6 سال وارد شدند. 23 مورد از 38 کارآزمایی داده‌های مربوط به 26,078 شرکت‌کننده را گزارش کردند که توانستند تجزیه‌وتحلیل شوند. اکثریت قریب به اتفاق داده‌ها از کارآزمایی‌هایی به دست آمدند که تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی (28 کارآزمایی، 22,059 شرکت‌کننده) و آنتی‌بیوتیک‌های کینولونی (دو کارآزمایی؛ 4162 شرکت‌کننده) را ارزیابی کردند، در حالی که داده‌های ناکافی از کارآزمایی‌های ارزیابی‌کننده تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های تتراسایکلین (هشت کارآزمایی؛ 417 شرکت‌کننده) حاصل شدند. سه کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری و سایر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری
به نظر می‌رسید در بیماران دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک‌ها (آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی یا آنتی‌بیوتیک‌های کینولونی) در مقایسه با بیماران دریافت‌کننده دارونما یا عدم-مداخله، خطر مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ‌ومیر ناشی از علت قلبی، و سکته مغزی در حداکثر دوره پیگیری، اندکی بیشتر بود. علاوه بر این، هنگام ارزیابی مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ‌ومیر ناشی از علت قلبی، و مرگ‌ومیر ناگهانی ناشی از علت قلبی در پیگیری 6±24 ماه، خطر اندکی بالاتر گزارش شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها به اندازه کافی تعداد شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی ارائه نشد.
انجام کارآزمایی‌های آتی در زمینه ارزیابی بی‌خطری (safety) تجویز آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی یا کینولونی برای پیشگیری ثانویه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی به نظر اخلاقی نمی‌رسد.
مرور فعلی ما نشان می‌دهد که در ارزیابی خطر مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، و سکته مغزی در حداکثر دوره پیگیری و مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر قلبی ناگهانی در پیگیری 6±24 ماه، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (ماکرولیدها یا کینولون‌ها) برای پیشگیری ثانویه از بیماری عروق کرونر قلبی مضر هستند. بنابراین شواهد فعلی از استفاده بالینی از ماکرولیدها و کینولون‌ها در پیشگیری ثانویه از بیماری عروق کرونر قلبی حمایت نمی‌کند.
انجام کارآزمایی‌های آتی در زمینه بررسی بی‌خطری (safety) ماکرولیدها یا کینولون برای پیشگیری ثانویه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی به نظر اخلاقی نمی‌رسد. به‌طور کلی، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده برای ارزیابی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها، به ویژه ماکرولیدها و کینولون‌ها، نیاز به پیگیری طولانی‌تری دارند تا بتوان عوارض جانبی دیرهنگام را نیز ارزیابی کرد.
بیماری عروق کرونر قلبی، با حدود 7.4 میلیون مورد مرگ‌ومیر در سال، مهم‌ترین علت مورتالیتی در سراسر جهان به حساب می‌آید. افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلبی در معرض خطر بالای حوادث قلبی‌عروقی بعدی از جمله انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی قرار دارند. آنتی‌بیوتیک‌ها به دلیل تاثیرات ضد-باکتریایی، ضد-التهابی، و آنتی‌اکسیدانی، ممکن است از بروز چنین پیامدهایی پیشگیری کنند. با این حال، یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده و چندین مطالعه مشاهده‌ای نشان داده‌اند که آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است خطر حوادث قلبی‌عروقی و مورتالیتی را افزایش دهند. علاوه بر این، چندین مطالعه مروری غیر-کاکرین، که اکنون منسوخ شده‌اند، تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها را بر بیماری عروق کرونر قلبی ارزیابی کرده و نتایج متناقضی را نشان داده‌اند. هیچ‌یک از مرورهای سیستماتیک قبلی با استفاده از متدولوژی کاکرین به ارزیابی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر بیماری عروق کرونر قلبی نپرداخته‌اند.
مزایا و آسیب‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم-مداخله در پیشگیری ثانویه از ابتلا به بیماری عروق کرونر قلبی ارزیابی کردیم.
برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط، در دسامبر 2019، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ SCI-EXPANDED و BIOSIS پرداختیم. علاوه بر این، TRIP؛ Google Scholar، و نه پایگاه ثبت کارآزمایی را در دسامبر 2019 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با 11 شرکت دارویی تماس گرفته و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده، مرورهای سیستماتیک قبلی، و انواع دیگری از مرورها را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به ارزیابی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما یا عدم-مداخله برای پیشگیری ثانویه از بروز بیماری عروق کرونر قلبی در شرکت‌کنندگان بزرگسال (≥ 18 سال) پرداختند. کارآزمایی‌ها بدون در نظر گرفتن شرایط، کورسازی، وضعیت انتشار، سال انتشار، زبان نگارش مقاله، و ارائه گزارش از پیامدهای ما وارد مرور شدند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه ما شامل مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی مطابق با International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice (ICH-GCP)، و کیفیت زندگی بودند. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از مورتالیتی قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، و مرگ‌ومیر قلبی ناگهانی. نقطه زمانی ارزیابی اولیه مورد نظر، حداکثر دوره پیگیری در نظر گرفته شد. علاوه بر این، در پیگیری 6±24 ماه داده‌های پیامد را استخراج کردیم. خطرات خطاهای سیستماتیک را با استفاده از ابزار «Rosk of bias» کاکرین ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. اگر نتیجه پیامد، تاثیر مفید یا مضر را نشان داد، به ترتیب کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR) یا افزایش خطر مطلق (absolute risk increase; ARI) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) یا حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNTH) را محاسبه کردیم. قطعیت بدنه شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
تعداد 38 کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع 26,638 شرکت‌کننده را (با میانگین سنی 61.6 سال) تصادفی‌سازی کردند، 23/38 کارآزمایی داده‌های مربوط به 26,078 شرکت‌کننده را گزارش کردند که توانستند متاآنالیز شوند. سه کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری و 35 کارآزمایی باقی‌مانده در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. کارآزمایی‌هایی که تاثیرات ماکرولیدها (28 کارآزمایی، 22,059 شرکت‌کننده) و کینولون‌ها (دو کارآزمایی؛ 4162 شرکت‌کننده) را ارزیابی کردند، در به دست آوردن اکثریت داده‌ها نقش داشتند.
متاآنالیزها در حداکثر دوره پیگیری نشان دادند که به نظر می‌رسید آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما یا عدم-مداخله، خطر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.13؛ P = 0.07؛ I2 = 0%؛ ARI: 0.48%؛ NNTH: 208؛ 25,774 شرکت‌کننده؛ 20 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، سکته مغزی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.29؛ P = 0.04؛ I2 = 0%؛ ARI: 0.73%؛ NNTH: 138؛ 14,774 شرکت‌کننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.25؛ P = 0.11؛ I2 = 0%؛ 4674 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) را افزایش می‌دهند. در ارزیابی خطر انفارکتوس میوکارد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت مشاهده شد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.03؛ P = 0.23؛ I2 = 0%؛ 25,523 شرکت‌کننده؛ 17 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا). هیچ شواهدی از وجود تفاوت در ارزیابی مرگ‌ومیر قلبی ناگهانی مشاهده نشد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.31؛ P = 0.41؛ I2 = 0%؛ 4520 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط).
متاآنالیزها در پیگیری 6±24 ماه نشان دادند که به نظر می‌رسید آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما یا عدم-مداخله، خطر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.48؛ P = 0.007؛ I2 = 0%؛ ARI: 1.26%؛ NNTH: 79؛ 95% CI؛ 335 تا 42؛ 9517 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.91؛ 0.001 = P؛ I2 = 0%؛ ARI: 1.12%؛ NNTH: 89؛ 95% CI؛ 261 تا 49؛ 9044 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا مرگ‌ومیر قلبی ناگهانی (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.28 تا 2.44؛ 0.0005 = P؛ I2 = 0%؛ ARI: 1.9%؛ NNTH: 53؛ 95% CI؛ 145 تا 28؛ 4520 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) را افزایش می‌دهند. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در ارزیابی خطر انفارکتوس میوکارد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.11؛ P = 0.53؛ I2 = 43%؛ 9457 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) و سکته مغزی (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.52؛ 0.24 = P؛ I2 = 0%؛ 9457 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) مشاهده نشد.
در ارزیابی مورتالیتی قلبی‌عروقی در حداکثر دوره پیگیری، متاآنالیز کارآزمایی‌های در معرض خطر پائین سوگیری متفاوت از تجزیه‌وتحلیل کلی بود. برای تمام پیامدهای دیگر، متاآنالیز کارآزمایی‌های در معرض خطر پائین سوگیری تفاوتی را با تجزیه‌وتحلیل کلی نشان نداد.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها به طور خاص به ارزیابی عوارض جانبی جدی بر اساس ICH-GCP نپرداختند.
هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.