سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر اومالیزوماب را در افراد مبتلا به آسم در مقایسه با دارونما (placebo) مرور کردیم. ما روی این موضوع تمرکز کردیم که اومالیزوماب یک درمان مفید اما بی‌خطر برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم به حساب می‌آید یا خیر.
پیشینه
آسم یک بیماری تنفسی است که میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. تصور می‌شود که آلرژی ممکن است بخش مهمی از این بیماری برای بسیاری از افراد مبتلا به آسم باشد. اومالیزوماب دارویی است که به پروتئینی به نام IgE متصل شده و آن را از گردش آزاد در بدن حذف می‌کند. IgE نقش محوری را در آلرژی ایفا می‌کند. اومالیزوماب یک داروی گران‌قیمت است که معمولا هر دو تا چهار هفته یک‌بار به صورت زیر پوستی تزریق می‌شود. تجویز این دارو برای استفاده در مبتلایان به آسم که به درمان استاندارد به خوبی پاسخ نداده‌اند و نیاز به دوره‌های مکرر یا استفاده پیوسته (continuous) از قرص‌های استروئیدی خوراکی دارند، مجاز است. ما به دنبال شواهدی بودیم که نشان دهند تجویز اومالیزوماب بهتر از دادن دارونما است یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
بیست و پنج مطالعه، شامل 6382 نفر، در این مرور گنجانده شدند. این مطالعات میان هشت و 60 هفته به طول انجامیدند. همه افرادی که در مطالعات شرکت کردند، مبتلا به آسم با شدت‌های متفاوت بودند. هم مردان و هم زنان وارد مطالعه شدند، و برخی از مطالعات شامل کودکان و افراد جوان بودند.
همه مطالعات اومالیزوماب را در برابر دارونما مقایسه کردند. مطابق با رویه پزشکی فعلی، اکثر مطالعات (21 از 25) از اومالیزوماب استفاده کردند که از طریق تزریق به زیر پوست تجویز شد. برخی از مطالعات قدیمی‌تر از اومالیزوماب به صورت تزریق داخل وریدی یا به شکل استنشاق استفاده کردند. شواهد ارائه‌شده در اینجا تا جون 2013 به‌روز است. اکثر مطالعات توسط صنعت داروسازی تحت حمایت قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
ما متوجه شدیم که افراد دریافت‌کننده اومالیزوماب کمتر احتمال داشت که آسم آنها شعله‌ور («تشدید بیماری (exacerbation)») شود. برای مثال، به‌طور میانگین، 26 نفر از هر 100 فردی که دارونما دریافت کردند (طی یک دوره 16 تا 60 هفته‌ای) در مقایسه با 16 نفر از هر 100 فردی که با اومالیزوماب درمان شدند، دچار تشدید بیماری شدند.
احتمال کاهش دوز استروئیدهای استنشاقی در افرادی که اومالیزوماب دریافت کردند نیز بیشتر بود. برای مثال، به‌طور میانگین، 21 نفر از هر 100 فرد مبتلا به آسم متوسط یا شدید که دارونما دریافت کردند در مقایسه با 40 نفر از هر 100 فردی که با اومالیزوماب درمان شدند، توانستند استروئیدهای استنشاقی خود را به‌طور کامل قطع کنند (در یک دوره 28 تا 32 هفته‌ای).
همچنین نشانه‌های آسم و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افرادی که اومالیزوماب دریافت کردند، بهبود یافت.
به‌طور کلی، احتمال بروز عوارض جانبی در افراد دریافت‌کننده اومالیزوماب کم و بیش وجود داشت. با این حال، افرادی که اومالیزوماب دریافت کردند، بیشتر در معرض واکنش‌های پوستی در محل تزریق قرار داشتند.
متاسفانه، بسیاری از کارآزمایی‌های این مرور شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم متوسط بودند، و این دارو مجوز استفاده برای این گروه را ندارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با تمرکز بر موثر بودن این دارو در افراد مبتلا به آسم بسیار شدید لازم است؛ شواهد مربوط به کارآمدی این دارو در این گروه، علی‌رغم دستورالعمل‌های بالینی فعلی، ضعیف است.
کیفیت شواهد
شواهد ارائه‌شده در این مرور به‌طور کلی دارای کیفیت متوسطی بود. بسیاری از مطالعات به وضوح توضیح ندادند که محققان چگونه تصمیم گرفتند کدام افراد اومالیزوماب و کدام یک دارونما دریافت کنند، و این تصمیم بخش مهمی از یک مطالعه خوب است.
اومالیزوماب در کاهش تشدید آسم و بستری در بیمارستان به عنوان یک درمان کمکی برای استروئیدهای استنشاقی و در طول مراحل کاهش تدریجی استروئید در کارآزمایی‌های بالینی موثر بود. این دارو همچنین در افزایش تعداد شرکت‌کنندگانی که موفق به کاهش یا قطع مصرف استروئیدهای استنشاقی خود شدند، به‌طور قابل توجهی موثرتر از دارونما بود. از سوی دیگر عموما به خوبی تحمل شد، اگرچه واکنش‌های بیشتری در محل تزریق با اومالیزوماب مشاهده شد. ارزیابی بیشتر در مورد کودکان و همچنین مقایسه مستقیم دوگانه ساختگی (double-dummy) با ICS ضروری است. اگرچه آنالیزهای زیرگروه نشان می‌دهند شرکت‌کنندگانی که پردنیزولون (prednisolone) دریافت می‌کردند، کنترل بهتر آسم را هنگام دریافت اومالیزوماب داشتند، این موضوع باید به صورت آینده‌نگر تست شود که افزودن اومالیزوماب تاثیر کاهش دوز پردنیزولون را دارد یا خیر. همچنین مشخص نیست که سطح حد آستانه (threshold) پایه برای IgE سرم جهت نشان دادن کارآمدی مطلوب اومالیزوماب وجود دارد یا خیر. با توجه به هزینه بالای دارو، شناسایی بیومارکرهای پیش‌بینی کننده پاسخ برای پژوهش‌های آینده از اهمیت زیادی برخوردار است.
آسم یک بیماری تنفسی (راه‌های هوایی) است که طبق تخمین‌ها حدود 300 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجهی همراه است. اومالیزوماب (omalizumab) یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که به ایمونوگلوبولین ای (IgE) آزاد در سرم متصل می‌شود و آن را مهار می‌کند. به این دارو، «آنتی-IgE» گفته می‌شود. IgE یک میانجی ایمنی است که در تظاهرات بالینی آسم نقش دارد. نسخه‌های به‌روز شده اخیر از دستورالعمل‌های موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) در سال 2013، استفاده از اومالیزوماب را به عنوان درمان کمکی در بزرگسالان و کودکان بالای شش سال مبتلا به آسم آلرژیک شدید و پایدار با واسطه IgE که به‌طور کافی کنترل نشده و نیاز به درمان پیوسته (continuous) یا مکرر با کورتیکواستروئیدهای خوراکی دارند، توصیه می‌کنند.
ارزیابی تاثیرات اومالیزوماب در برابر دارونما (placebo) یا درمان متداول در مدیریت آسم در بزرگسالان و کودکان.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در جون 2013 انجام شد. همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده را بررسی کرده و پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های شرکت دارویی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که تجویز آنتی-IgE را، به هر روشی و برای هر مدت زمانی، مورد بررسی قرار دادند. کارآزمایی‌هایی با مداخلات مشترک، تا زمانی که در هر بازو یکسان بودند، گنجانده شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت مطالعه را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و وارد کردند. سه روش تجویز از متون علمی منتشرشده شناسایی شدند: استنشاقی، تزریق داخل وریدی و تزریق زیرجلدی. تمرکز اصلی مرور به‌روز شده، تجویز زیرجلدی است، زیرا این روش در حال حاضر در بالین استفاده می‌شود. آنالیز زیرگروه بر اساس شدت آسم انجام شد. داده‌ها از منابع منتشرشده و منتشرنشده استخراج شدند.
در مجموع، 25 کارآزمایی در این مرور گنجانده شدند، که 11 مورد از آنها مطالعات جدیدی بودند که از زمان آخرین نسخه به‌روز شده این مرور اضافه شدند، در مجموع 19 کارآزمایی به بررسی کارآمدی درمان زیرجلدی آنتی-IgE به عنوان یک درمان ادجوانت همراه با کورتیکواستروئیدها اختصاص داشتند.
برای شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم متوسط یا شدید که تحت درمان استروئیدی زمینه‌ای با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) بودند، مزیت قابل توجهی به نفع اومالیزوماب زیرجلدی از نظر ابتلا به تشدید آسم مشاهده شد (نسبت شانس (OR): 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.60؛ ده مطالعه، 3261 شرکت‌کننده). این یافته نشان‌دهنده کاهش مطلق خطر تشدید بیماری معادل 26% برای شرکت‌کنندگان دریافت‌کنندگان دارونما در مقایسه با 16% برای شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده اومالیزوماب طی 16 تا 60 هفته است. مزیت قابل توجهی برای اومالیزوماب زیرجلدی در برابر دارونما از نظر کاهش تعداد موارد بستری در بیمارستان دیده شد (OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.42؛ چهار مطالعه، 1824 شرکت‌کننده)، این یافته نشان‌دهنده کاهش مطلق خطر بستری شدن از 3% با دارونما در مقایسه با 0.5% با اومالیزوماب در مدت بیش از 28 تا 60 هفته است. هیچ داده جداگانه‌ای در مورد بستری در بیمارستان برای زیرگروه آسم شدید در دسترس نبود، و همه این داده‌ها برای شرکت‌کنندگان با تشخیص آسم متوسط تا شدید گزارش شدند. همچنین شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با اومالیزوماب زیرجلدی قرار گرفتند، به‌طور قابل توجهی بیشتر از شرکت‌کنندگان تحت درمان با دارونما قادر به قطع کامل مصرف ICS خود بودند (OR: 2.50؛ 95% CI؛ 2.00 تا 3.13)، و کاهشی اندک با اهمیت آماری در دوز روزانه استروئید استنشاقی برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با اومالیزوماب در مقایسه با آنهایی که دارونما دریافت کردند، گزارش شد (تفاوت میانگین وزن‌دهی‌شده (WMD): 118- میکروگرم معادل بکلومتازون دی‌پروپیونات (beclomethasone dipropionate; BDP) در روز، 95% CI؛ 154- تا 84-). با این حال، هیچ تفاوت قابل توجهی میان گروه‌های درمانی اومالیزوماب و دارونما از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که قادر به قطع درمان کورتیکواستروئید خوراکی (oral corticosteroid; OCS) بودند، مشاهده نشد (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.63).
کاهشی اندک اما قابل توجه در نیاز به تجویز داروی نجات بتا 2 -آگونیست در شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با اومالیزوماب زیرجلدی به عنوان درمان ادجوانت همراه با کورتیکواستروئیدها قرار گرفتند، در مقایسه با گروه دارونما مشاهده شد (تفاوت میانگین (MD): 0.39- پاف در روز، 95% CI؛ 0.55- تا 0.24-؛ نه مطالعه، 3524 شرکت‌کننده). این مزیت در هر دو زیرگروه آسم متوسط تا شدید (MD: -0.58؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.31-) و شدید (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.10-) در درمان زمینه‌ای با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مشاهده شد؛ با این حال، هیچ تفاوت قابل توجهی میان اومالیزوماب زیرجلدی و دارونما برای این پیامد در شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم شدید که تحت درمان زمینه‌ای با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به همراه خوراکی بودند، دیده نشد. بروز عوارض جانبی جدی در شرکت‌کنندگانی که به اومالیزوماب زیرجلدی اختصاص یافتند، به میزان قابل توجهی کمتر از افرادی که دارونما دریافت کردند، گزارش شد (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.91؛ 15 مطالعه، 5713 شرکت‌کننده)، اما واکنش‌های بیشتری در محل تزریق مشاهده شد (از 5.6% با دارونما تا 9.1% با اومالیزوماب).
برای انعکاس در عملکرد بالینی کنونی، بحث در مورد نتایج به استفاده زیرجلدی محدود می‌شود، و کارآزمایی‌های مربوط به مسیرهای تجویز داخل وریدی و استنشاقی بایگانی شده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.