افزودن کتامین به اوپیوئیدها برای درد سرطانی مقاوم در برابر اوپیوئید

حرف آخر

منافع و آسیب‌های افزودن کتامین (ketamine) با دوز کم‌ به مسکن‌های قوی درد مانند مورفین، برای تسکین درد سرطانی هنوز مشخص نشده است. به نظر نمی‌رسد کتامین با دوز بالا موثر باشد و ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشد.

پیشینه

این مرور یک به‌روز‌رسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2003 منتشر و در سال 2012 به‌روز‌رسانی شد.

داروهایی شبه‌‌مورفین (اوپیوئیدها) اغلب برای درد سرطانی متوسط و شدید تجویز می‌شوند، اما در برخی موارد این داروها موثر نیستند. کتامین، یک عامل بیهوشی، در دوزهای پایین در مراقبت‌ تسکینی برای بهبود آنالژزی (بی‌دردی)، زمانی‌که اوپیوئیدها به‌تنهایی موثر نیستند، استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

در دسامبر 2016 و ژانویه 2017، ما برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی در مورد افزودن کتامین به داروهای شبه‌مورفین برای درد سرطانی جست‌وجو کردیم.

ما یک مطالعه جدید را همراه با دو مطالعه که در مرور اصلی وارد شدند، پیدا کردیم. از آنجایی که این سه مطالعه از دوزهای مختلف کتامین، روش‌های متفاوت تجویز و طول دوره مختلف درمان استفاده کردند، با هم تفاوت بسیاری داشتند و امکان ترکیب نتایج این مطالعات وجود نداشت.

نتایج کلیدی

دو مطالعه کوچک نشان دادند که افزودن کتامین به مورفین باعث کاهش شدت درد و نیاز به مورفین شده است. سومین مطالعه که از دوزهای بالای کتامین استفاده کرده بود، هیچ منفعت بالینی را از اضافه‌ کردن کتامین به اوپیوئیدهای مختلف گزارش نکرد. افزایش دوزهای کتامین در برخی از شرکت‌کنندگان منجر به رخ دادن عوارض جانبی مانند توهم شد. این مطالعه که دوزهای بالای کتامین را بررسی کرد، دو عارضه جانبی جدی را گزارش داد که ممکن است مربوط به کتامین باشند. اگرچه دو مورد از سه مطالعه، کاهش درد را گزارش دادند، این می‌تواند به دلیل شانس در چنین مطالعات کوچکی رخ داده باشد.

کیفیت شواهد

ما کیفیت شواهد را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. شواهد به‌دست آمده از این مطالعات کیفیت بسیار پایینی داشتند. در طراحی بعضی از مطالعات مشکلاتی دیده شد و داده‌های کافی برای پاسخ به برخی از بخش‌های سوال مطالعه مروری ما وجود نداشت.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

شواهد موجود برای ارزیابی منافع و آسیب‌های کتامین به‌عنوان مکمل اپیوئیدها برای تسکین درد سرطانی مقاوم ناکافی است. کیفیت شواهد بسیار پایین بودند، به این معنی که شواهد، اندیکاسیون قابل اطمینانی را درباره اثر احتمالی نشان نمی‌دهند، و احتمال این‌ که این اثر به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای متفاوت باشد، زیاد است. افزایش سریع دوز کتامین به دوز بالا (500 میلی‌گرم) به‌نظر نمی‌رسد که منفعت بالینی داشته باشد و ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتری برای بررسی رژیم‌های درمانی بالینی خاص کتامین با دوز پایین در حال حاضر مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک به‌روز‌رسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2003 منتشر و در سال 2012 به‌روز‌رسانی شد.

کتامین (ketamine) اغلب به‌عنوان یک عامل بی‌هوشی استفاده می‌شود، و هنگامی‌که ثابت شود اوپیوئیدها به‌تنهایی یا در ترکیب با مسکن‌های مناسب کمکی کارآیی ندارند، در دوزهای کمتر از بیهوش‌کنندگی نیز به‌عنوان داروی کمکی اوپیوئیدها برای درمان درد مقاوم سرطانی تجویز می‌شود. کتامین به داشتن عوارض جانبی سایکومیمتیک (ازجمله توهم‌زا بودن)، اورولوژیکی، و کبدی شناخته می‌شود.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و عوارض جانبی کتامین به‌عنوان یک مکمل برای اوپیوئیدها برای درد مقاوم سرطانی در بزرگسالان.

راهبرد جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، ما MEDLINE (OVID) را تا دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما CENTRAL (CRSO)؛ Embase (OVID)؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مداخله‌ای که در این مرور مورد بررسی قرار گرفت، افزودن کتامین با هر روش تجویز و در هر دوزی، به درمان قبلی با اوپیوئید بود که به هر روش و در هر دوزی تجویز می‌شد، و با دارونما (placebo) یا کنترل فعال مقایسه شد. ما مطالعاتی را با حجم نمونه حداقل 10 شرکت‌کننده که کارآزمایی‌ها را به اتمام رسانده بودند، وارد کردیم.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را ارزیابی کردند و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند. هدف ما استخراج داده‌ها در مورد شدت درد گزارش‌شده توسط بیمار؛ کل مصرف اوپیوئید در طول دوره مطالعه؛ استفاده از داروهای نجات؛ عوارض جانبی؛ اندازه‌گیری رضایت/اولویت بیمار؛ عملکرد و دیسترس بیمار بود. ما هم‌چنین خروج شرکت‌کنندگان (ترک کردن) را از کارآزمایی‌ ارزیابی کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

یک مطالعه جدید (185 شرکت‌کننده) با جست‌وجوی به‌روزشده شناسایی و در این مرور وارد شد. ما در مجموع سه مطالعه را در این به‌روزرسانی وارد کردیم.

دو مطالعه کوچک، هردو با طراحی متقاطع (cross-over design)، به‌ترتیب با 20 و 10 شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود در این مرور اصیل بودند. یک مطالعه با 20 شرکت‌کننده، افزودن کتامین اینتراتکال (intrathecal) را به مورفین اینتراتکال مورد بررسی قرار داده، و با مورفین اینتراتکال به‌تنهایی مقایسه کرد. مطالعه دوم با 10 شرکت‌کننده، اضافه‌ کردن بولوس (bolus) داخل وریدی کتامین را در دو دوز مختلف به مورفین‌درمانی در حال انجام مورد بررسی قرار داد و با دارونما مقایسه کرد. هر دوی این مطالعات کاهش شدت درد و کاهش نیاز به مورفین را هنگام افزودن کتامین به اوپیوئید برای درد سرطانی مقاوم گزارش کردند. یک مطالعه جدید که توسط جست‌وجوی به‌روزشده شناسایی شد، دارای طراحی گروه موازی (parallel group design) و 185 شرکت‌کننده بود. این مطالعه کنترل‌شده با دارونما، تیتراسیون سریع کتامین زیرجلدی را با دوز بالا (500 میلی‌گرم) در شرکت‌کنندگانی مورد بررسی قرار داد که از اوپیوئیدهای مختلف استفاده می‌کردند. ازنظر شدت درد گزارش‌شده توسط بیمار، تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.

تجمیع داده‌های سه کارآزمایی واردشده، به‌ دلیل ناهمگونی بالینی، مناسب نبود.

این مطالعه که تجویز داروی اینتراتکال را بررسی کرد، هیچ موردی را از عوارض جانبی در ارتباط با کتامین گزارش نکرد. در مطالعه‌ای که از تجویز بولوس داخل‌وریدی استفاده کرد، کتامین منجر به توهم در 4 شرکت‌کننده از 10 شرکت‌کننده شد. در مطالعه مربوط به کتامین زیرجلدی با تشدید سریع دوز/دوز بالا، احتمال بروز عوارض جانبی در گروه کتامین در مقایسه با گروه دارونما دو برابر بود، که شایع‌ترین عوارض جانبی آن عبارت بودند از التهاب محل تزریق و اختلالات شناختی. دو عارضه جانبی جدی (برادی‌آریتمی و ایست قلبی) که در این کارآزمایی نیز گزارش شده بودند، به‌نظر می‌رسد مربوط به کتامین باشند.

برای هر سه مطالعه، در کل خطر سوگیری نامشخص وجود داشت. با استفاده از GRADE، ما کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌ها و عدم‌ دقت ناشی از تعداد کم شرکت‌کنندگان در تمام مقایسه‌ها، بسیار پایین قضاوت کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save