سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به ارائه درمان را برای افراد مبتلا به پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (CIDP) به غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین و تعویض پلاسما به منظور تنظیم سیستم ایمنی بدن بررسی کردیم.
پیشینه
CIDP یک بیماری نادر است که باعث ضعف و بی‌حسی در بازوها و پاها می‌شود. این وضعیت ممکن است به‌طور پیوسته و مداوم پیشرفت کند یا دوره‌هایی را از بدتر و بهتر شدن داشته باشد. علت آن، التهاب است که باعث آسیب به لایه عایق (میلین) اطراف الیاف عصب فردی می‌شود. در موارد شدید، این بیماری، الیاف عصبی واقعی خود فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. با توجه به مرورهای سیستماتیک کاکرین، سه درمان سیستم ایمنی بدن برای کمک به درمان این بیماری شناخته شده است. این درمان‌ها عبارتند از کورتیکواستروئیدها («استروئیدها»)، تعویض پلاسما (که در آن پلاسمای خون حذف و جایگزین می‌شود)، و ایمونوگلوبولین داخل وریدی (تزریق‌های داخل وریدی آنتی‌بادی‌های انسانی). با این حال، منفعت این درمان‌ها اغلب یا ناکافی است یا طولانی‌‌مدت نیست و دوام ندارد. ما به دنبال بررسی این موضوع بودیم که آیا داروهای دیگری که فعالیت سیستم ایمنی بدن را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند، نیز مفید هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار کارآزمایی را یافتیم. یک کارآزمایی با 27 شرکت‌کننده به مقایسه اثرات آزاتیوپرین (azathioprine) همراه با استروئیدها و استروئیدها به‌تنهایی به مدت 9 ماه پرداخت. آزاتیوپرین دارویی است که اغلب برای درمان بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شود، زیرا سلول‌های ایمنی آسیب‌رسان را سرکوب می‌کند. این کارآزمایی دارای طراحی گروه-موازی بود، به این معنی که شرکت‌کنندگان به گروه‌هایی تقسیم شدند که هر کدام فقط یکی از درمان‌ها را دریافت کردند.
یک کارآزمایی با طراحی متقاطع شامل 10 شرکت‌کننده به مقایسه داروی تنظیم کننده سیستم ایمنی اینترفرون (IFN) بتا-1a با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) به مدت 12 هفته پرداخت. طراحی متقاطع به این معنی است که همه شرکت‌کنندگان هر دو درمان را به صورت تصادفی دریافت می‌کنند. یک کارآزمایی گروه-موازی با 67 شرکت‌کننده نیز اینترفرون بتا-1a را با دارونما مقایسه کرد، اما برای مدت زمان 32 هفته. یک کارآزمایی گروه-موازی دیگر با 60 شرکت‌کننده به مقایسه داروی سیتوتوکسیک متوتروکسات (methotrexate) با دارونما به مدت 40 هفته پرداخت. کارآزمایی‌های مربوط به اینترفرون بتا-1a از شرکت دارویی حمایت مالی یا اسپانسری دریافت کردند، اما در مورد کارآزمایی‌های مربوط به آزاتیوپرین یا متوتروکسات اینگونه نبود.
نتایج کلیدی
هیچ یک از این کارآزمایی‌ها منفعت یا آسیب قابل توجهی را از این داروها نشان ندادند. ما نمرات ناتوانی را به عنوان معیار اولیه خود یعنی تاثیر درمان انتخاب کردیم. همه کارآزمایی‌ها برای تشخیص یا رد هر چیزی، به جز منفعت یا آسیب عمده، بیش از حد کوچک بودند. ما کیفیت شواهد مربوط به IFN بتا-1a و متوتروکسات را به دلیل مشکلات مربوط به طراحی کارآزمایی و به دلیل اینکه تعداد کم شرکت‌کنندگان منجر به نتیجه‌گیری مبهم شد، متوسط یا پایین رتبه‌بندی کردیم. ما کیفیت شواهد مربوط به آزاتیوپرین را به دلیل عدم کورسازی و عدم دقت، پایین رتبه‌بندی کردیم. مطالعات مشاهده‌ای درباره این داروها و داروهای دیگر از جمله داروهای سیتوتوکسیک سیکلوفسفامید، سیکلوسپورین، مایکوفنولات، ریتوکسیماب، آلمتوزوماب و ناتالیزوماب، پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی، و داروهای تنظیم‌کننده سیستم ایمنی اینترفرون (IFN) آلفا وجود دارند، اما برای تعیین اینکه این درمان‌ها مفید هستند یا خیر، کیفیت کافی ندارند.
شواهد تا می 2016 به‌روز هستند.
شواهد با کیفیت پایین از کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده، منفعت قابل توجهی را از آزاتیوپرین یا اینترفرون بتا-1a نشان ندادند و شواهد با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی تصادفیسازی شده منفعت قابل توجهی را از دوز نسبتا کم متوتروکسات برای درمان CIDP نشان ندادند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها برای رد منفعت کوچک یا متوسط، به اندازه کافی بزرگ نبود. شواهد به دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای برای جلوگیری از نیاز به کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده برای بررسی اینکه این داروها مفید هستند یا خیر، ناکافی است. کارآزمایی‌های بعدی باید طرح‌ها، معیارهای حساس‌تر پیامد را در رابطه با افراد مبتلا به CIDP، و مدت زمان طولانی‌تر درمان را بهبود ببخشند.
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (CIDP) یک بیماری است که باعث ضعف و بی‌حسی پیشرونده یا عود کننده و بهبود یابنده می‌شود. این بیماری احتمالا توسط یک فرآیند خودایمنی ایجاد می‌شود. انتظار می‌رود که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی یا تنظیم کننده سیستم ایمنی (ایمونومدولاتوری) مفید باشند. این مرور برای اولین بار در سال 2003 منتشر و اخیرا در سال 2016 به‌روزرسانی شده است.
ارزیابی اثرات عوامل ایمونومدولاتوری و عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی به غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین، و تعویض پلاسما در CIDP.
در 24 می 2016، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4، 2016) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و LILACS را برای یافتن کارآزمایی‌های تکمیل شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. ما با نویسندگان کارآزمایی‌های شناسایی شده و سایر متخصصین بیماری برای یافتن دیگر کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده تماس گرفتیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفیسازی و شبه‌تصادفی‌سازی شده از همه عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی، مانند آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید، متوتروکسات، سیکلوسپورین، مایکوفنولات موفتیل، و ریتوکسیماب، و تمام عوامل ایمونومدولاتوری مانند اینترفرون (IFN) آلفا و اینترفرون بتا، در شرکت‌کنندگانی بودیم که معیارهای تشخیصی استاندارد را برای CIDP داشتند. ما تمام مقایسه‌های این عوامل را با دارونما (placebo)، درمان دیگر، یا عدم درمان وارد کردیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما به دنبال اندازه‌گیری تغییر در ناتوانی پس از یک سال به عنوان پیامد اولیه بودیم. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از تغییر در ناتوانی پس از چهار هفته یا بیشتر (از زمان تصادفیسازی)؛ تغییر در اختلال پس از حداقل یک سال؛ تغییر در حداکثر سرعت هدایت عصب حرکتی و ترکیب دامنه بالقوه عملکرد عضله پس از یک سال؛ و برای شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئیدها یا ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) را دریافت کرده بودند، مقدار این داروی ارائه شده در طول حداقل یک سال پس از تصادفیسازی. شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند عارضه جانبی جدی در طول سال اول نیز یک پیامد ثانویه بود.
چهار کارآزمایی معیارهای انتخاب را داشتند: یک کارآزمایی از آزاتیوپرین (27 شرکت‌کننده)، دو کارآزمایی از اینترفرون بتا-1a (77 شرکت‌کننده در مجموع) و یک کارآزمایی از متوتروکسات (60 شرکت‌کننده). خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های مربوط به اینترفرون بتا-1a و متوتروکسات پایین بود اما در کارآزمایی مربوط به آزاتیوپرین بالا در نظر گرفته شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها منفعت قابل توجهی را از هیچ یک از پیامدهای انتخاب شده توسط نویسندگان آنها نشان ندادند. نتایج حاصل از پیامدهایی که به پیامد اولیه این مرور نزدیک‌تر بودند، به شرح زیر بودند.
در کارآزمایی مربوط به آزاتیوپرین پس از نه ماه، بهبودی متوسطی در مقیاس اختلال نوروپاتی (محدوده مقیاس از 0 تا 280 متغیر بود) معادل 29 نقطه (از 49 نقطه بدتر تا 84 نقطه بهتر) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با آزاتیوپرین و پردنیزون در مقایسه با 30 نقطه بدتر (از 20 نقطه بدتر تا 104 نقطه بهتر متغیر بود) در گروه پردنیزون به‌تنهایی وجود داشت. هیچ گزارشی از عوارض جانبی وجود نداشت.
در یک کارآزمایی متقاطع از اینترفرون بتا-1a با 20 شرکت‌کننده، دوره درمان 12 هفته بود. میانه نمرات بهبودی در مقیاس ناتوانی نورولوژیکی Guy؛ (Guy's Neurological Disability Scale) (از 1 تا 10 متغیر بود) 0.5 نمره (محدوده دامنه بین چارکی (IQR؛ interquartile range): 1.8 درجه بهتر تا صفر نمره تغییر) در دوره درمان با اینترفرون بتا-1a و 0.5 نمره (IQR؛ 1.8 نمره بهتر تا 1.0 نمره بدتر) در دوره درمان با دارونما بود. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی در هر دو گروه درمانی گزارش نشد.
در یک کارآزمایی گروه-موازی از اینترفرون بتا-1a با 67 شرکت‌کننده، هیچ یک از این پیامدها برای این مرور در دسترس نبود. طراحی کارآزمایی شامل خروج از درمان در حال انجام با IVIg بود. پیامد اولیه مورد استفاده توسط نویسندگان کارآزمایی، دوز کلی IVIg تجویز شده از هفته 16 تا هفته 32 در گروه دارونما در مقایسه با گروه‌های اینترفرون بتا-1a بود. این پیامد در گروه‌های ترکیبی اینترفرون بتا-1a در مقایسه با گروه دارونما (1.34 گرم/کیلوگرم، P = 0.75) اندکی کمتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (1.20 گرم/کیلوگرم). چهار شرکت‌کننده در گروه اینترفرون بتا-1a و هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه دارونما دچار یک یا چند عارضه جانبی جدی شدند، خطر نسبی (RR): 4.50 (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 80.05).
کارآزمایی متوتروکسات، طراحی مشابهی شامل خروج از درمان کورتیکواستروئید یا IVIg در حال انجام داشت. در پایان کارآزمایی (تقریبا 40 هفته) تفاوت معنی‌داری در تغییر در مقیاس محدودیت‌های کلی نوروپاتی، یک مقیاس ناتوانی، وجود نداشت (مقیاس از 0 تا 12 متغیر بود)، میانه تغییر از 0 (IQR؛ 1- تا 0) در گروه متوتروکسات و 0 (IQR؛ 0.75- تا 0) در گروه دارونما بود. این تغییرات در ناتوانی ممکن است با توجه به کاهش دوز کورتیکواستروئید یا IVIg مورد نیاز پروتکل گیج کننده باشد. سه شرکت‌کننده در گروه متوتروکسات و یک شرکت‌کننده در گروه دارونما دچار یک یا چند عارضه جانبی جدی شدند، RR: 3.56؛ (%95 CI؛ 0.39 تا 32.23).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.