پیشینه
ویتیلیگو (vitiligo) یک بیماری مزمن پوستی است که با از دست رفتن رنگدانه پوست به صورت لکه‌ای مشخص می‌شود. برخی از افراد پیش از ظاهر شدن لکه جدید، دچار خارش می‌شوند. این بیماری می‌تواند افراد تمام گروه‌های سنی یا قومیتی را درگیر کند، بیش از نیمی از افراد مبتلا، پیش از 20 سالگی به این بیماری دچار می‌شوند. دو نوع اصلی این بیماری عبارتند از: ویتیلیگوی جنرالیزه، شکل متقارن و شایع آن، و سگمنتال (segmental) که فقط یک طرف بدن را درگیر می‌کند. پژوهش‌های ژنتیکی اخیر نشان می‌دهند که ویتیلیگوی جنرالیزه، دست کم تا حدی، یک بیماری خودایمنی است که ملانوسیت‌ها (melanocytes) (سلول‌های رنگدانه) را از بین می‌برد. اگرچه درک ما از ویتیلیگو افزایش یافته، علل آن هنوز به خوبی شناخته نشده است. درمان‌های متعددی در دسترس هستند. برخی از درمان‌ها می‌توانند رنگدانه را به پوست بازگردانند، اما هیچ کدام نمی‌توانند بیماری را به‌طور کامل درمان کنند یا از گسترش یا عود آن پیشگیری کنند. لکه‌های ویتیلیگو می‌توانند تاثیر روانی‌اجتماعی زیادی داشته باشند، به ویژه برای افرادی که پوست تیره یا برنزه داشته یا زمانی که صورت یا دست‌ها درگیر می‌شوند. افراد مبتلا به ویتیلیگو ممکن است مورد انگ قرار بگیرند و در بسیاری از موارد با عزت نفس پائین و عدم اعتماد به نفس روبرو شوند. کودکان مبتلا به ویتیلیگو ممکن است در مدرسه مورد آزار و اذیت قرار گیرند. با وجود این، فقط یک مطالعه را یافتیم که درمان روان‌شناختی ویتیلیگو را ارزیابی کرد.
سوال مطالعه مروری
چه درمان‌هایی برای کمک به مدیریت بالینی ویتیلیگو بهتر عمل می‌کنند؟
ویژگی‌‌های مطالعه
در این جست‌وجوی به‌روز شده، 39 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده جدید را پیدا کردیم که به 57 مطالعه‌ای که قبلا وجود داشت اضافه شدند، در مجموع تعداد آنها به 96 مطالعه با 4512 شرکت‌کننده رسید.
نتایج کلیدی
بیست و یک مورد (21/39؛ 54%) از مطالعات جدید درمان‌های جدید را ارزیابی کردند که بیشتر آنها شامل استفاده از نور بودند. UVB با نوار باریک (NB-UVB) در 35/96 مطالعه (36% از کل مطالعات واردشده) به تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌ها استفاده شد و بهترین نتایج را به دست آورد. تعداد 18 مطالعه جراحی وجود داشت، و 31 مطالعه درمان فعال را در برابر دارونما (placebo) مقایسه کردند.
نیمی از مطالعات بیش از شش ماه به طول انجامیدند. اکثر آنها 69/96 (72%) کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند. فقط هفت مطالعه کودکان و یک مطالعه فقط مردان را مورد ارزیابی قرار دادند.
اکثر مطالعات (53/96؛ 55%)، که بیشتر آنها از درمان‌های ترکیبی همراه با نور استفاده کردند، دستیابی به پیگمنتاسیون مجدد بیش از 75% را ارزیابی کردند. هشت مطالعه نتیجه‌ای با اهمیت آماری را برای این پیامد گزارش کردند، از جمله چهار نتیجه زیر: کورتیکواستروئیدهای موضعی بهتر از PUVAsol (پسورالن (psoralen) همراه با نور خورشید) بودند، هیدروکورتیزون (hydrocortisone) به علاوه نور لیزر بهتر از نور لیزر به تنهایی بود، جینکو بیلوبا (ginkgo biloba) بهتر از دارونما بود و مینی‌پالس خوراکی پردنیزولون (oral minipulse of prednisolone; OMP) به علاوه NB-UVB بهتر از OMP به تنهایی بود. هیچ یک از مطالعات مزیت طولانی‌مدت درمان، یعنی پیگمنتاسیون مجدد پایدار تا دو سال، را گزارش نکردند. حداکثر زمان پیگیری که فقط در یک مطالعه گزارش شد، یک سال پس از درمان بود.
فقط 9/96 مطالعه (9%) کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را گزارش کردند، اما اکثریت همه مطالعات (65/96، 68%) عوارض جانبی را عمدتا برای درمان‌های موضعی گزارش کردند، که برخی از آنها باعث ایجاد خارش، قرمزی، نازک شدن پوست، تلانژکتازی (telangiectasia) و آتروفی (atrophy) پوست شدند. مومتازون فوروات (mometasone furoate) و هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، هیچ‌کدام عوارض جانبی ایجاد نکردند. برخی از مطالعات NB-UVB، واکنش فوتوتوکسیک (phototoxic) و کوبنریزاسیون (Koebnerization) را گزارش کردند در حالی که برخی از مطالعات PUVA (پسورالن همراه با نور مصنوعی UVA به عنوان منبع نور) باعث سرگیجه و تهوع شدند.
شش مطالعه توقف گسترش ویتیلیگو را گزارش کردند، یکی از آنها نشان داد که جینکو بیلوبا بیش از دو برابر بیشتر از دارونما احتمال دارد گسترش ویتیلیگو را متوقف کند.
این مرور افزایش چشمگیر پژوهش را در زمینه ویتیلیگو در سال‌های اخیر برجسته کرده و بینش‌های جدیدی را در مورد علل بروز این بیماری ارائه می‌دهد. اکثر مطالعاتی که موفقیت پیگمنتاسیون مجدد را گزارش کردند از ترکیبی از مداخلات مختلف همراه با نور استفاده نمودند، این امر حاکی از موثر بودن این روش، اما نه لزوما پایداری آن، برای درمان ویتیلیگوی جنرالیزه است.
با توجه به این حقیقت که ویتیلیگو درمان قطعی ندارد، ارائه راه‌هایی برای کنار آمدن با آن می‌تواند برای بیماران مزیت داشته باشد و باید بخشی از مراقبت‌های استاندارد محسوب شود. انجام مطالعاتی با طراحی بهتر، اجماع در مورد نحوه اندازه‌گیری موفقیت درمان، مطالعات بیشتر در مورد کودکان و مطالعاتی برای ارزیابی مداخلات روان‌شناختی مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
از زمان آخرین نسخه به‌روز شده این مرور (2010)، طراحی و گزارش‌دهی کارآزمایی‌های ویتیلیگو بهبود چشمگیری نداشته است. فقط پنج مطالعه معیارهای ورود به یک کارآزمایی را با طراحی خوب داشتند. طراحی ضعیف، تعداد و پیچیدگی درمان‌ها و این واقعیت که بسیاری از مطالعات لکه‌های ویتیلیگو را در یک شرکت‌کننده ارزیابی کردند، مقایسه مطالعات را دشوار کرد. در نتیجه، فقط توانستیم یک متاآنالیز از سه مطالعه را انجام دهیم که NB-UVB را با PUVA مقایسه کرده و نشان داد که NB-UVB عوارض جانبی کمتری دارد و تا حدودی بهتر از PUVA است.
این مرور شواهدی را از مطالعات فردی برای حمایت از درمان‌های موجود برای ویتیلیگو پیدا کرد، اما سودمندی یافته‌ها به دلیل طراحی‌ها و معیارهای پیامد متفاوت و نبود معیارهای کیفیت زندگی، محدود شد. انجام مطالعات بعدی برای ارزیابی ماندگاری پیگمنتاسیون مجدد، همچنین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا با استفاده از معیارهای استاندارد شده که به بررسی کیفیت زندگی نیز بپردازند، لازم است.
ویتیلیگو (vitiligo) یک بیماری مزمن پوستی است که با از دست رفتن رنگدانه پوست به صورت لکه‌ای مشخص می‌شود. برخی از افراد پیش از ظاهر شدن لکه جدید، دچار خارش می‌شوند. این بیماری می‌تواند افراد تمام گروه‌های سنی یا قومیتی را درگیر کند، بیش از نیمی از افراد مبتلا، پیش از 20 سالگی به این بیماری دچار می‌شوند. دو نوع اصلی این بیماری عبارتند از: ویتیلیگوی جنرالیزه، شکل متقارن و شایع آن، و سگمنتال (segmental) که فقط یک طرف بدن را درگیر می‌کند. حدود 1% از جمعیت جهان به ویتیلیگو مبتلا هستند، بیماری که باعث ایجاد لکه‌های سفید روی پوست می‌شود. درمان‌های متعددی در دسترس هستند. برخی از درمان‌ها می‌توانند رنگدانه را به پوست بازگردانند، اما هیچ کدام نمی‌توانند بیماری را به‌طور کامل درمان کنند.
ارزیابی تاثیرات تمام مداخلات درمانی مورد استفاده در مدیریت بالینی ویتیلیگو.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا اکتبر 2013 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL در کتابخانه کاکرین (سال 2013، شماره 10)؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ PsycINFO؛ CINAHL و LILACS. همچنین پنج بانک اطلاعاتی کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات واردشده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که تاثیرات درمان‌های ویتیلیگو را ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند.
این نسخه به‌روز شده از مرور سال 2010 شامل 96 مطالعه است، 57 مطالعه از نسخه به‌روز شده قبلی و 39 مطالعه جدید، که در مجموع 4512 شرکت‌کننده در آنها حضور داشتند. اکثر مطالعات، که طیف وسیعی از مداخلات را پوشش دادند، کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند. همه مطالعات پیگمنتاسیون مجدد (repigmentation) را ارزیابی کردند، با این حال، فقط پنج مطالعه هر سه پیامد اولیه را گزارش کردند که عبارت بودند از کیفیت زندگی، پیگمنتاسیون مجدد > 75% و عوارض جانبی. از پیامدهای ثانویه، شش مطالعه توقف گسترش بیماری را اندازه‌گیری کردند، اما هیچ‌کدام ماندگاری طولانی‌مدت پیگمنتاسیون مجدد ناشی از درمان را در دو سال پیگیری ارزیابی نکردند.
اکثر مطالعات درمان‌های ترکیبی را ارزیابی کرده و به‌طور کلی نتایج بهتری را گزارش کردند. مداخلات جدید شامل هفت مداخله جراحی جدید هستند.
داده‌های به دست آمده از 25 مطالعه که پیامدهای اولیه را ارزیابی کردند، آنالیز کردیم. از معیارهای تاثیر خطر نسبی (RR)، و نسبت شانس (OR) به همراه 95% فواصل اطمینان (CI) آنها استفاده کردیم، و N اشاره به تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعه دارد.
فقط توانستیم یکی از نه مطالعه‌ای را که به ارزیابی کیفیت زندگی پرداخت، آنالیز کنیم، و این مطالعه میزانی از بهبودی را که از اهمیت آماری برخوردار باشد، میان مقایسه‌کننده‌ها نشان نداد.
نه آنالیز از هشت مطالعه، پیگمنتاسیون مجدد > 75% را گزارش کردند. در مطالعات زیر پیگمنتاسیون مجدد در گروه درمان ترکیبی بهتر بود: کلسی‌پوتریول (calcipotriol) به علاوه PUVA (پسورالن (psoralen) همراه با نور UVA) در برابر PUVA (OR جفتی (paired): 4.25؛ 95% CI؛ 1.43 تا 12.64، یک مطالعه، N = 27)؛ هیدروکورتیزون-17-بوتیرات به علاوه لیزر اگزایمر (excimer laser) در برابر لیزر اگزایمر به تنهایی (RR: 2.57؛ 95% CI؛ 1.20 تا 5.50، یک مطالعه، N = 84)؛ مینی‌پالس خوراکی پردنیزولون (oral minipulse of prednisolone; OMP) به علاوه NB-UVB (UVB با نوار باریک) در برابر OMP به تنهایی (RR: 7.41؛ 95% CI؛ 1.03 تا 53.26، یک مطالعه، N = 47)؛ آزاتیوپرین (azathioprine) با PUVA در برابر PUVA به تنهایی (RR: 17.77؛ 95% CI؛ 1.08 تا 291.82، یک مطالعه، N = 58) و متوکسی‌پسورالن-8 (Methoxypsoralen; 8-MOP) به علاوه نور خورشید در برابر پسورالن (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.06 تا 5.91، یک مطالعه، N = 168). در این سه مطالعه جینکو بیلوبا (ginkgo biloba) بهتر از دارونما (placebo) (RR: 4.40؛ 95% CI؛ 1.08 تا 17.95، یک مطالعه، N = 47)؛ کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) بهتر از PUVAsol (PUVA همراه با نور خورشید) (RR: 4.70؛ 95% CI؛ 1.14 تا 19.39، یک مطالعه، N = 45)؛ گرافت‌های پوستی تقسیم‌شده همراه با PUVAsol بهتر از گرافت‌های مینی‌پاچ همراه با PUVAsol (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.85، یک مطالعه، N = 64) بودند.
یک متاآنالیز را از سه مطالعه انجام داده، و افزایشی را معادل 60% در نسبتی از شرکت‌کنندگان که به پیگمنتاسیون مجدد > 75% دست یافتند، به نفع گروه NB-UVB در مقایسه با PUVA مشاهده کردیم که این مقدار غیرمعنی‌دار بود (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.74 تا 3.45؛ I² = 0%).
مطالعاتی که ترکیبات موضعی را، به ویژه کورتیکواستروئیدهای موضعی، ارزیابی کردند، بیشترین عوارض جانبی را گزارش کردند. با این حال، در مطالعات ترکیبی، تعیین اینکه کدام درمان باعث این تاثیرات شده، دشوار بود. دو آنالیز را از یک آنالیز تجمعی سه مطالعه در مورد عوارض جانبی انجام دادیم. در مقایسه NB-UVB با PUVA، گروه NB-UVB مشاهدات کمتری را از تهوع در سه مطالعه (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.69؛ I² = 0% سه مطالعه، N = 156) و اریتم در دو مطالعه (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.98؛ I² = 0%، دو مطالعه، N = 106) گزارش کردند، اما در دو مطالعه خارش گزارش نشد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.60؛ I² = 0%، دو مطالعه، N = 106).
مطالعات بسیار کمی فقط به ارزیابی کودکان پرداخته یا شامل ویتیلیگوی سگمنتال بودند. یک مطالعه را در مورد مداخلات روان‌شناختی پیدا کردیم اما نتوانستیم پیامدها را در آنالیزهای آماری خود وارد کنیم. هیچ مطالعه‌ای را برای ارزیابی میکروپیگمنتاسیون، دپیگمنتاسیون یا کاموفلاژ زیبایی (cosmetic camouflage) پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.