سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد استفاده از فیزیوتراپی فشار مثبت بازدمی (positive expiratory pressure; PEP) برای پاکسازی راه‌های هوایی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) مرور کردیم.
پیشینه
CF حدودا یک نفر را در هر 3000 تولد زنده در جمعیت سفیدپوست تحت تاثیر قرار می‌دهد و باعث عفونت‌های مکرر ریه، به دلیل انسداد راه‌های هوایی ناشی از موکوس، می‌شود. فیزیوتراپی قفسه سینه اغلب به منظور پاک کردن موکوس از ریه‌ها استفاده می‌شود. ما می‌خواستیم دریابیم که استفاده از دستگاه PEP (یک فرم از فیزیوتراپی قفسه سینه) نسبت به دیگر اشکال فیزیوتراپی قفسه سینه برای پاک کردن موکوس از ریه‌ها در افراد مبتلا به CF بهتر بود یا بدتر. دستگاه PEP فشار مثبتی را در پشت موکوس فراهم می‌کند تا سعی کند آن را از ریه‌ها به بیرون براند. این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا منتشر شده است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 20 فوریه 2019 موجود هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 28 مطالعه با 788 نفر (از نوزادان تا بزرگسالان) بیمار مبتلا به CF با بیماری ریوی خفیف تا شدید است. مطالعات به مقایسه PEP با دیگر روش‌های فیزیوتراپی قفسه سینه پرداختند؛ طول دوره درمان در بازه زمانی یک جلسه تا دو سال قرار داشت.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، اثربخشی PEP مشابه با دیگر روش‌های فیزیوتراپی قفسه سینه مانند درناژ وضعیتی (postural drainage) با دق کردن (percussion)، چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی، درناژ اتوژنیک، دستگاه‌های نوسان کننده (oscillatory) PEP مانند فلوتر (flutter) و آکاپلا (acapella)، دستگاه‌های نوسان کننده قفسه سینه مانند «Vest» و فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPaP) (به‌طور معمول برای پشتیبانی تهویه استفاده می‌شود، اما با تغییر فشارهای دم و بازدم روی دستگاه و ترکیب آن با huffing، از BiPaP برای پاکسازی راه هوایی استفاده شده) است. ما هیچ تفاوتی را بین PEP و دیگر اشکال فیزیوتراپی قفسه سینه در عملکرد ریه، مقدار موکوس پاک شده از راه‌های هوایی یا اثرات مرتبط با آن بر سلامت افراد مبتلا به CF پیدا نکردیم. با این حال، میزان شعله‌ور شدن‌های علائم تنفسی در افراد استفاده کننده از PEP در مقایسه با سایر انواع فیزیوتراپی مانند دستگاه ارتعاشی PEP یا جلیقه ارتعاشی کاهش یافت. شواهدی وجود دارد که افراد مبتلا به CF ممکن است PEP را به دیگر روش‌های فیزیوتراپی قفسه سینه ترجیح دهند. هیچ شواهدی وجود نداشت که PEP باعث آسیب می‌شود، به جز در یک مطالعه که در آن نوزادان تحت PEP یا دق کردن در موقعیت‌های مختلف قرار گرفتند که از گرانش برای کمک به تخلیه ترشحات استفاده شد؛ در این مطالعه نوزادان در وضعیت سر به طرف پائین، دچار ریفلاکس معده-مری (بازگرداندن مواد غذایی) شدند؛ این عارضه در گروه استفاده کننده از درناژ وضعیتی با دق کردن، شدیدتر بود. در تمام کارآزمایی‌های دیگر PEP در وضعیت نشسته انجام شد.
در 10 مورد از 28 مطالعه، جلسات تکی درمان PEP بررسی شدند. نتایج حاصل از این مطالعات بسیار محدود هستند، زیرا آنها نتوانستند در مورد تعداد عفونت‌های تنفسی و عملکرد ریوی که فقط با یک درمان تغییر نکردند، گزارشی ارائه دهند. دو مطالعه یک ساله به مقایسه PEP با درناژ وضعیتی و دق کردن پرداختند؛ در مطالعه کودکان، PEP باعث بهبود عملکرد ریوی آنها شد، در حالی که در مطالعه بزرگسالان، عملکرد ریوی با هر دو روش PEP و درناژ وضعیتی و دق کردن اندکی کاهش یافت. همچنین، روش انجام PEP در دو گروه سنی متفاوت بود.
اگر چه PEP به نظر می‌رسد که در کاهش شعله‌ور شدن‌های بیماری سودمند باشد (براساس نتایج ترکیبی از چند مطالعه اندک)، تکنیک‌ها و دستگاه‌های مختلف فیزیوتراپی ممکن است در زمان‌های مختلف و در افراد متفاوت در طول عملکرد پایه و شعله‌ور شدن‌های بیماری قفسه سینه، بیشتر یا کمتر موثر باشند. هر بیمار باید برای کمک به انتخاب بهترین روش پاکسازی راه هوایی برای وی و اینکه به کدام روش درمانی بیشترین پایبندی را خواهد داشت، با پزشک خود صحبت کند، تا بهترین کیفیت زندگی و پیامدهای بلندمدت را به دست آورد.
کیفیت شواهد
برخی از مطالعات کیفیت پائینی داشتند. این مطالعات دشواری مقایسه را بین مطالعات استفاده کننده از PEP نسبت به سایر اشکال فیزیوتراپی قفسه سینه برجسته می‌کنند. عواملی مانند سن و شدت بیماری ریوی در شرکت‌کنندگان ممکن است نتایج را و همچنین روش انجام هر درمان را تحت تاثیر قرار دهد. به‌طور کلی، شواهد ارائه شده توسط این مرور برای اینکه PEP در مقایسه با سایر اشکال فیزیوتراپی قفسه سینه میزان شعله‌ور شدن بیماری را کاهش می‌دهد، کیفیت متوسط تا بالایی دارند، اما شواهد برای پیامدهای دیگر از کیفیت بسیار پایین تا متوسطی برخوردار بود، زیرا نتایج محدود بودند.
شواهد ارائه شده توسط این مرور از کیفیت متغیری برخوردار بود، اما نشان می‌دهد که تمام تکنیک‌ها و دستگاه‌های شرح داده شده ممکن است جایی در درمان بالینی افراد مبتلا به CF داشته باشند.
به دنبال انجام متاآنالیزهای اثرات PEP در مقایسه با دیگر تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی بر عملکرد ریه و اولویت بیمار، این مرور کاکرین نشان داد که شواهدی با کیفیت بالا وجود دارند که نشان دادند هنگام استفاده از PEP با ماسک در مقایسه با HFCWO، کاهش قابل توجهی در تشدیدهای بیماری ریوی دیده می‌شود. ذکر این نکته مهم است که تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی با توجه به مراحل پیشرفت، ترجیحات بیمار، علائم ریوی و عملکرد ریه، باید در طول زندگی بیمار شخصی‌سازی شوند. این امر همچنین اعمال می‌شود، زیرا شرایط بین عملکرد پایه و تشدیدهای بیماری ریوی فرق می‌کنند.
فیزیوتراپی قفسه سینه برای کمک به پاکسازی ترشحات راه هوایی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) به‌طور گسترده‌ای تجویز می‌شود. دستگاه‌های فشار مثبت بازدمی (positive expiratory pressure; PEP) فشار رو به عقبی را به راه‌های هوایی در طول بازدم ارائه می‌دهند. این موضوع ممکن است باعث بهبود پاکسازی از راه ایجاد هوا در پشت موکوس از طریق ونتیلاسیون کولترال و از راه افزایش موقتی ظرفیت باقی‌مانده عملکردی شود. توسعه‌دهندگان روش PEP توصیه می‌کنند به منظور جلوگیری از نشت هوا از طریق راه‌های هوایی فوقانی و دهان، PEP با یک ماسک استفاده شود. علاوه بر این، افزایش ظرفیت باقی مانده اجباری (FRC) هنگام استفاده از PEP با قطعه دهانی نشان داده نشده است. با توجه به استفاده گسترده از دستگاه‌های PEP، نیاز به تعیین شواهد برای تاثیر آنها وجود دارد. این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا منتشر شده است.
تعیین اثربخشی و قابلیت پذیرش دستگاه‌های PEP در مقایسه با دیگر اشکال فیزیوتراپی به عنوان ابزاری برای بهبود پاکسازی موکوس و پیامدهای دیگر در افراد مبتلا به CF.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل منابع شناسایی‌شده از جست‌وجوهای جامع پایگاه اطلاعات الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات مربوطه و کتاب‌های خلاصه‌شده از مجموعه مقالات کنفرانس‌ها است. بانک اطلاعاتی الکترونیکی CINAHL نیز از 1982 تا 2017 جست‌وجو شد.
آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه CF: 20 فوریه 2019.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که در آنها PEP با هر شکل دیگری از فیزیوتراپی در افراد مبتلا به CF مقایسه شد. این روش‌ها شامل، درناژ وضعیتی (postural drainage) و دق کردن (percussion) (PDPV)، چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی (ACBT)، دستگاه‌های نوسان کننده PEP، دستگاه‌های توراسیک نوسان کننده، فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPaP) و ورزش بودند.
سه نویسنده به طور مستقل از هم معیارهای ورود و خروج را برای موارد منتشر شده اعمال کردند، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند.
در مجموع 28 مطالعه (شامل 788 کودک و بزرگسال) در مرور گنجانده شدند؛ 18 مطالعه شامل 296 شرکت‌کننده دارای طراحی متقاطع (cross-over) بودند. در بسیاری از این مطالعات جزئیات کافی از داده‌ها منتشر نشده بودند که بتوان هرگونه متاآنالیزی را انجام داد. در 22 مورد از 28 مطالعه، روش PEP با استفاده از یک ماسک انجام شد، در سه مطالعه قطعه دهانی با کلیپس بینی مورد استفاده قرار گرفت و در سه مطالعه مشخص نبود که ماسک یا قطعه دهانی مورد استفاده قرار گرفته است. این مطالعات به مقایسه PEP با ACBT، درناژ اتوژنیک (AD)، دستگاه‌های نوسان کننده PEP دهانی، نوسان دیوار قفسه سینه با فرکانس بالا (HFCWO) و BiPaP و ورزش پرداختند.
حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه، پیامد اولیه مرور و پیامدی بود که در اغلب مطالعات گزارش شده بود (24 مطالعه، 716 شرکت‌کننده). مداخلات تکی یا سری درمان‌هایی که تا سه ماه ادامه داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تاثیر بین PEP و سایر روش‌های پاکسازی راه هوایی در مورد این پیامد نشان دادند (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط). با این حال، مطالعات طولانی‌مدت نتایج مبهم یا متناقضی را در مورد تاثیر بر این پیامد داشتند (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط).
پیامد اولیه دوم تعداد تشدیدهای بیماری تنفسی بود. در شرکت‌کنندگان استفاده کننده از PEP در مقایسه با تکنیک‌های دیگر زمانی که از آن با یک ماسک به مدت حداقل یک سال استفاده کردند (پنج مطالعه، 232 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین تا متوسط) نرخ تشدیدهای بیماری کمتر بود. در یکی از مطالعات وارد شده که از PEP با یک قطعه دهانی استفاده شد، گزارش شد (ارتباطات شخصی) که هیچ تفاوتی در تعداد تشدیدهای تنفسی (66 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت.
اولویت شرکت‌کنندگان در 10 مطالعه گزارش شد؛ و در تمام مطالعات با دوره مداخله حداقل یک ماه، این موضوع به نفع PEP بود. نتایج برای معیارهای پیامد باقی مانده (از جمله سومین پیامد اولیه ما که پاکسازی موکوس بود) با جزئیات کافی بررسی یا گزارش نشدند که هرگونه شواهد با کیفیت بالایی را فراهم آورند؛ فقط شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا متوسط برای سایر پیامدها در دسترس بود. شواهد محدودی در مورد عوارض جانبی گزارش شد؛ این موضوع در پنج مطالعه اندازه‌گیری شد، دو مورد از آنها هیچ رویدادی را نیافتند. در یک مطالعه که نوزادان PEP یا PDPV را انجام دادند، دچار ریفلاکس معده-مری شدند، این عارضه در گروه PDPV شدیدتر بود (26 نوزاد، شواهد با کیفیت پایین). در گروه PEP در برابر PEP نوسان کننده، عوارض جانبی فقط در گروه فلوتر گزارش شد (پنج شرکت‌کننده از سرگیجه شاکی بودند، که پس از اجرای دستورالعمل‌های بیشتر در مورد استفاده از دستگاه، بهبود یافتند) (22 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). در PEP در برابر HFCWO، از یک مطالعه بلندمدت با کیفیت بالا (107 شرکت‌کننده) تفاوت کم یا هیچ تفاوتی از نظر تعداد عوارض جانبی به دست آمد؛ با این حال، کسانی که در گروه PEP بودند، در مقایسه با HFCWO، عوارض جانبی کمتری را در ارتباط با راه‌های هوایی پائین‌تر (شواهد با قطعیت بالا) داشتند.
بسیاری از مطالعات خطر سوگیری داشتند، زیرا گزارش نکرده بودند که دنباله تصادفی‌سازی چگونه تولید یا پنهان شده بود. اکثر مطالعات تعداد موارد خروج از مطالعه و همچنین تمام معیارهای برنامه‌ریزی شده پیامد را گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.