پیشینه
زنان مبتلا به سرطان پستان که در اولین تشخیص دارای چندین گره لنفاوی مثبت هستند، در معرض خطر بالای عود قرار دارند. شیمی‌درمانی متداول موفقیت محدودی دارد و در دوزهای بالا خطرناک است زیرا به مغز استخوان آسیب می‌رساند. یکی از درمان‌هایی که امیدوارکننده تلقی شد، استفاده از دوزهای بسیار بالای شیمی‌درمانی برای زنان و سپس پیوند سلول‌های بنیادی برای بازسازی مغز استخوان آنها بود. نویسندگان مرور کاکرین شواهدی را که تا اکتبر 2015 به‌روز است، بررسی کردند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (5600 زن) را وارد کردیم که شیمی‌درمانی با دوز بالا را در برابر شیمی‌درمانی متداول در زنان مبتلا به سرطان پستان اولیه و با خطر بالای عود مقایسه کردند. آنها را به صورت زنان مبتلا به سرطان پستان که بیماری آنها به چندین گره لنفاوی موضعی گسترش یافته بود و هیچ گونه شواهدی مبنی بر گسترش بیماری فراتر از گره‌های لنفاوی موضعی وجود نداشت، تعریف کردیم.
همه مطالعات منبع تامین مالی خود را گزارش کردند. هشت مطالعه توسط سازمان‌های غیرانتفاعی، یک مورد توسط یک شرکت بیمه سلامت عمومی، یک مورد توسط منابع صنعتی و چهار مورد توسط ترکیبی از سازمان‌های غیرانتفاعی و منابع صنعتی تامین مالی شدند. چهار مورد از مطالعات گزارش کردند که نویسندگان هیچ تضاد منافع احتمالی نداشتند، شش مورد گزارش کردند که یک یا چند نویسنده آنها نوعی حمایت از شرکت‌های داروسازی دریافت کرده‌اند، و چهار مورد اشاره‌ای به این موضوع نکردند که نویسندگان آنها تضاد منافع احتمالی داشته‌اند یا خیر.
نتایج کلیدی
استفاده از شیمی‌درمانی با دوز بالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افزایش بقای (survival) بیمار دارد. اگرچه نرخ بقای بدون رویداد در بازوی با دوز بالا در طول پیگیری سه ساله بیشتر بود، این تاثیر در پیگیری طولانی‌تر مشاهده نشد. مرگ‌ومیرهای مرتبط با درمان در گروه با دوز بالا بسیار شایع‌تر بودند. عوارض جانبی نیز در گروه با دوز بالا، شایع‌تر و شدیدتر رخ دادند. تاثیری را بر تعداد زنان مبتلا به سرطان دوم پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
شواهد از کیفیت بالایی برخوردار بودند.
شواهدی با کیفیت بالا مبنی بر افزایش مورتالیتی مرتبط با درمان و افزایشی اندک یا عدم افزایش در بقا (survival) با استفاده از شیمی‌درمانی با دوز بالا همراه با اتوگرافت برای زنان مبتلا به سرطان پستان با پیش‌آگهی ضعیف اولیه وجود دارد.
نرخ بقای کلی (overall survival; OS) برای زنان مبتلا به سرطان پستان با پیش‌آگهی ضعیف اولیه ناامید کننده است. پیوند اتولوگ مغز استخوان یا سلول‌های بنیادی محیطی (که در آن یک زن هم اهدا کننده است و هم گیرنده) یک روش امیدوار کننده به حساب می‌آید زیرا اجازه می‌دهد از دوزهای بسیار بالاتر شیمی‌درمانی استفاده شود.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) شیمی‌درمانی با دوز بالا و اتوگرافت (پیوند مغز استخوان اتولوگ یا پیوند سلول‌های بنیادی) با شیمی‌درمانی متداول در زنان مبتلا به سرطان پستان با پیش‌آگهی ضعیف اولیه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، MEDLINE (1966 تا اکتبر 2015)؛ EMBASE (1980 تا اکتبر 2015)، پلتفرم جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را در 21 اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شیمی‌درمانی با دوز بالا و اتوگرافت (پیوند مغز استخوان یا نجات سلول‌های بنیادی) را در برابر شیمی‌درمانی بدون اتوگرافت برای زنان مبتلا به سرطان پستان با پیش‌آگهی ضعیف اولیه مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور RCTها را انتخاب کرده، بهطور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای محاسبه خطرات نسبی (RRs) تجمعی و 95% فواصل اطمینان (CIs)، داده‌ها را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) ترکیب کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدها عبارت بودند از نرخ بقا، سمیّت و کیفیت زندگی.
تعداد 14 RCT را با 5600 زن وارد این مرور کردیم که زنان را برای دریافت شیمی‌درمانی با دوز بالا و اتوگرافت (پیوند مغز استخوان یا نجات سلول‌های بنیادی) در برابر شیمی‌درمانی بدون اتوگرافت در زنان مبتلا به سرطان پستان با پیش‌آگهی ضعیف اولیه، تصادفی‌سازی کردند. مطالعات در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند.
شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد شیمی‌درمانی با دوز بالا، احتمال بقای کلی را در هیچ مرحله‌ای از پیگیری افزایش نمی‌دهد (در سه سال: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.10؛ 3 RCT؛ 795 زن، I² = 56%؛ در پنج سال: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.04؛ 9 RCT؛ 3948 زن، I² = 0%؛ در شش سال: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.08؛ 1 RCT؛ 511 زن؛ در هشت سال: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.43؛ 1 RCT؛ 344 زن؛ در 12 سال: RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.42؛ 1 RCT؛ 382 زن).
شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که شیمی‌درمانی با دوز بالا احتمال بقای بدون رویداد را در سه سال بهبود می‌بخشد (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.34؛ 3 RCT؛ 795 زن، I² = 56%)، اما این تاثیر در پیگیری طولانی‌مدت‌تر مشاهده نشد (در پنج سال: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.09؛ 9 RCT؛ 3948 زن، I² = 14%؛ در شش سال: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.24؛ 1 RCT؛ 511 زن؛ در هشت سال: RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.64؛ 1 RCT؛ 344 زن؛ در 12 سال: RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.45؛ 1 RCT؛ 382 زن).
مرگ‌ومیرهای مرتبط با درمان در بازوی با دوز بالا، بسیار بیشتر گزارش شدند (RR: 7.97؛ 95% CI؛ 3.99 تا 15.92؛ 14 RCT؛ 5600 زن، I² = 12%، شواهد با کیفیت بالا)، موربیدیتی غیر کشنده نیز در گروه با دوز بالا شایع‌تر و شدیدتر بود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها از نظر بروز سرطان‌های دوم در میانه (median) دوره پیگیری چهار تا نه سال وجود داشت (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.73؛ 7 RCT؛ 3423 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت بالا). زنان در گروه با دوز بالا، بلافاصله پس از درمان، نمرات کیفیت زندگی را بهطور قابل‌توجهی بدتر گزارش کردند، اما تفاوتی اندک میان گروه‌ها تا یک سال وجود داشت که دارای اهمیت آماری بود.
مطالعات اولیه در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند و شواهد با استفاده از روش‌های GRADE ارزیابی و برای همه مقایسه‌ها، با کیفیت بالا رتبه‌بندی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.