درمان در منزل در مقایسه با درمان در بیمارستان در مدیریت لخته‌های خونی ورید عمقی

پیشینه

ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی جریان خون را داخل یک ورید، عموما در پاها، مسدود می‌کند. این وضعیت می‌تواند پس از جراحی، پس از تروما، زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بی‌حرکت باشد، یا بدون هیچ دلیل واضحی، رخ دهد. لخته‌های خونی می‌توانند جابه‌جا شده و جریان خون را به ریه‌ها (آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE)) مسدود کنند، که وضعیتی است مرگ‌بار. DVT و PE تحت عنوان ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) شناخته می‌شوند. هپارین یک داروی رقیق‌ کننده خون است که برای درمان DVT در طول سه تا پنج روز اول مورد استفاده قرار می‌گیرد. هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) به‌ صورت داخل وریدی در بیمارستان با پایش آزمایشگاهی تجویز می‌شود. هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) می‌تواند به‌ صورت تزریق زیر-جلدی یک‌بار در روز در منزل تجویز شود. سپس درمان با آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی به مدت سه تا شش ماه ادامه می‌یابد. پس از بهبودی اپیزود حاد، ممکن است افراد مبتلا به سندرم پس از ترومبوز با علائم تورم پا، وریدهای واریسی، و زخم مراجعه کنند.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 1839 بیمار مبتلا به DVT تائید شده از نظر بالینی، درمان در منزل (LMWH) و در بیمارستان (هپارین تجزیه نشده، یا LMWH در یک کارآزمایی) را مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها دارای محدودیت‌هایی بودند، از جمله نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه و طراحی‌هایی که برای هیچ یک از افرادی که در منزل تحت درمان بودند، بستری کوتاه-مدت را در بیمارستان در نظر نگرفتند تا مقایسه عادلانه تجویز هپارین در بیمارستان با LMWH در منزل امکان‌پذیر باشد.

کارآزمایی‌ها نشان دادند که بیماران درمان شده در منزل با LMWH عود کمتری را از VTE نسبت به بیماران تحت درمان در بیمارستان داشتند. این مرور تفاوت‌های واضحی را بین گروه‌های درمانی از نظر خونریزی عمده، خونریزی خفیف، یا مرگ‌ومیر نشان نداد. هیچ مطالعه‌ای به گانگرن وریدی اشاره نکرد. ما نتوانستیم اطلاعات را در مورد رضایت بیماران و کیفیت زندگی آنها تجمیع کنیم، زیرا مطالعات روش‌های مختلفی را برای گزارش کردن این موارد به کار بردند، اما دو مطالعه از سه مطالعه‌ای که کیفیت زندگی را گزارش کردند، نشان دادند درمان در منزل، در مقایسه با درمان در بیمارستان، منجر به بهبود بیشتر در کیفیت زندگی، در برخی مقاطع زمانی در طول دوره پیگیری، می‌شود. مطالعه سوم گزارش کرد که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفتند از مراقبت‌های بیمارستانی به سمت مراقبت‌های در منزل بروند، که نشان می‌دهد درمان در منزل بیشتر از درمان در بیمارستان مورد پذیرش بیماران بود. مطالعاتی که هزینه‌ها را بررسی کردند، نشان دادند که هزینه مدیریت در منزل به ازای در هر مورد درمان، کمتر بود.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد داده‌های در دسترس، پائین تا بسیار پائین بود که به وجود خطر سوگیری (bias)، غیر-مستقیم بودن، و تفاوت‌ها در اندازه‌گیری و گزارش‌ کردن پیامدها بازمی‌گشت. خطر سوگیری یک نگرانی است، زیرا بسیاری از مطالعات وارد شده به‌طور کامل توضیح ندادند که تصادفی‌سازی و اختصاص شرکت‏‌کنندگان را به گروه‌های درمانی چگونه انجام دادند، و توضیح ارائه شده برای تکنیک‌های کورسازی واضح نبود. در این نوع از درمان‌ها (در منزل و در بیمارستانی، کورسازی کامل اگر نه غیر ممکن، که بسیار سخت است، اما می‌توان از برخی تکنیک‌ها مانند استفاده از داروهای مشابه یا کورسازی کسانی که پیامدها را اندازه‌گیری می‌کنند، استفاده کرد. یکی دیگر از نگرانی‌های پژوهشگران این بود که در برخی مطالعات، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان در منزل اختصاص یافتند، اما در نهایت در بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند اما برای تجزیه‌و‌تحلیل در گروه اولیه خود باقی ماندند (این مساله به‌ عنوان غیر-مستقیم بودن شناخته می‌شود). این وضعیت باعث می‌شود که تعیین اینکه نتایج کارآزمایی‌ها واقعا می‌توانند به این سوال پاسخ دهند که درمان در منزل در مقایسه با درمان در بیمارستان برای درمان DVT ارجحیت دارد یا خیر، دشوار باشد. نگرانی بیشتر در مورد برخی از پیامدها، به تنوع در روش اندازه‌گیری و گزارش‌دهی آنها بازمی‌گشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بیماران درمان شده با LMWH در منزل، نسبت به درمان در بیمارستان، کمتر با احتمال عود VTE روبه‌رو می‌شوند. با این حال، داده‌ها تفاوت‌های واضحی را نه در خونریزی عمده یا خفیف، و نه در مرگ‌ومیر نشان نمی‌دهند (شواهد با کیفیت پائین)؛ که نشان می‌دهد درمان در منزل برای این پیامدها بدتر از درمان در بیمارستان نیست. از آن‌جایی که اکثر سیستم‌های مراقبت سلامت به سمت استفاده بیشتر از LMWH در محیط منزل حرکت می‌کنند، بعید است که کارآزمایی‌های بزرگ دیگری برای مقایسه این درمان‌ها صورت گیرند. بنابراین، درمان در منزل به احتمال زیاد به یک فرم معمول تبدیل خواهد شد، و تحقیقات بیشتر باید در جهت حل مسائل عملی و تعیین گایدلاین‌های محلی باشد که شامل قوانین پیش‌آگهی بالینی، گسترش بیومارکرها و تصویربرداری هستند که برای تطابق درمان با شدت بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرند، و ارائه آموزش به کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت محلی که درمان‌ها را اعمال و پیشرفت درمان را کنترل می‌کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی جریان خون را در یک ورید مسدود می‌کند، که می‌تواند پس از جراحی، پس از تروما، یا زمانی که یک فرد برای مدت طولانی بدون حرکت بوده، ایجاد شود. لخته‌ها می‌توانند جابه‌جا شده و جلوی جریان خون را به ریه‌ها (آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE)) بگیرند، و باعث مرگ بیمار شوند. DVT و PE با اصطلاح ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) شناخته می‌شوند. هپارین (به‌ شکل هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin; UFH)) یک داروی رقیق‌ کننده خونی است که در طول سه تا پنج روز اول درمان DVT مورد استفاده قرار می‌گیرد. تجویز هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) به افراد مبتلا به DVT اجازه می‌دهد تا درمان اصلی خود را در منزل، به جای بیمارستان، دریافت کنند. این یک به‌روزرسانی از مروری است که ابتدا در سال 2001 منتشر و در سال 2007 به‌روز شد.

اهداف: 

مقایسه بروز و عوارض ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) در بیماران درمان‌ شده در منزل در مقابل بیماران تحت درمان با رژیم‌های درمانی استاندارد در بیمارستان. اهداف ثانویه شامل ارزیابی رضایت‌مندی بیمار و هزینه-اثربخشی درمان بودند.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 16 مارچ 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 2)، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها پرداخت. ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که درمان در منزل را با درمان در بیمارستان برای مدیریت DVT، در مواردی که DVT از نظر بالینی تائید شده و با LMWH یا UFH درمان شد، مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

یک نویسنده مرور، مقالات را برای ورود انتخاب، و دیگری نیز انتخاب کارآزمایی‌ها را مرور کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و مطالعات وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. پیامدهای اولیه شامل عوارض ترکیبی VTE (PE و عود DVT)، گانگرن، عوارض هپارین، و مرگ‌ومیر بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از رضایت‌مندی بیمار و هزینه‌ها. متاآنالیزها را با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای داده‌های دو-حالتی انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

در این مرور هفت RCT را شامل 1839 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده به بازوهای درمانی قابل مقایسه، وارد کردیم. همه این هفت مطالعه مشکلات ساختاری اساسی داشتند، از جمله نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه، بسیاری از بیماران گروه درمان در منزل، بخشی از درمان خود را در بیمارستان گرفتند، و مقایسه UFH در بیمارستان در مقابل LMWH در منزل. این کارآزمایی‌ها نشان دادند که بیماران درمان شده با LMWH در منزل در مقایسه با بیماران درمان شده با UFH یا LMWH در بیمارستان، با احتمال کمتری از وقوع عود حوادث VTE روبه‌رو بودند (نسبت خطر (RR) اثر-ثابت: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.86؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.007؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها از نظر خونریزی عمده (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.36؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.27؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی خفیف (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.78؛ 6 مطالعه، 1708 شرکت کننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا مورتالیتی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.09؛ 6 مطالعه؛ 1708 شرکت‌کننده؛ P = 0.11؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. مطالعات وارد شده موردی را از وقوع گانگرن وریدی گزارش نکردند. به دلیل وجود ناهمگونی در گزارش‌ها، نتوانستیم پیامدهای رضایت‌مندی بیمار و کیفیت زندگی را در متاآنالیزها تجمیع کنیم، اما دو مورد از سه مطالعه، شواهدی را یافتند مبنی بر اینکه درمان در منزل، در مقایسه با درمان در بیمارستان، منجر به بهبود بیشتر کیفیت زندگی در برخی مقاطع زمانی دوره پیگیری شده و مطالعه سوم گزارش کرد که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان به دلایل اجتماعی و شخصی تصمیم گرفتند از درمان‌های بیمارستانی به سمت درمان‌های در منزل بروند، به این معنی که درمان در بیمارستان گزینه ترجیحی بیمار نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مرور، آنالیز کامل هزینه-اثربخشی را انجام ندادند. با این حال، یک ارزیابی اقتصادی تصادفی‌سازی شده کوچک از دو روش درمانی جایگزین با حضور 131 شرکت‌کننده نشان داد که هزینه‌های مستقیم برای کسانی که در گروه بیمارستانی تحت درمان قرار گرفتند، بالاتر بود. این یافته‌ها توسط سه مطالعه دیگر که هزینه‌ها را گزارش کردند، تائید شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

سطح کیفیت شواهد برای داده‌ها از متاآنالیزها پائین تا بسیار پائین بود. این امر به دلیل وجود خطر سوگیری بود، چرا که بسیاری از مطالعات وارد شده از شیوه‌های نامشخص تصادفی‌سازی استفاده کرده، و نحوه کورسازی هم در بسیاری موارد مبهم بود. همچنین، غیر-مستقیم بودن نیز باعث نگرانی شد، زیرا اغلب مطالعات با حضور تعداد زیادی از شرکت‏‌کنندگان اختصاص‌داده‌ شده به گروه درمان در منزل (LMWH) انجام شدند که قسمتی یا تمام دوره درمان خود را در بیمارستان دریافت کردند. مساله دیگر برای برخی پیامدها ناهمگونی بود که در اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامدها به چشم می‌خورد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری