داروهای حساس کننده انسولین برای زنان با تشخیص سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و قدرت پائین باروری

سوال مطالعه مروری

محققین شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی متفورمین (metformin) و سایر داروهایی را که حساسیت بدن به انسولین را بهبود می‌بخشند، برای القای تخمک‌گذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) مرور کردند. پیامدهای مطلوب عبارت بودند از نرخ زنده‌زایی، عوارض جانبی و باروری بیش‌تر و متابولیک.

پیشینه

زنان مبتلا به PCOS معمولا به علت کمبود تخمک‌گذاری، دارای قاعدگی‌های نادر یا عدم وجود قاعدگی هستند و معمولا مبتلا به ناباروری می‌شوند. زنان مبتلا به PCOS هم‌چنین در معرض خطر پیشرفت مشکلات متابولیک، مانند دیابت، فشار خون بالا و سطوح بالای کلسترول قرار دارند. به نظر می‌رسد که سطوح بالای انسولین در PCOS نقش داشته باشد و عموما با چاقی بدتر می‌شود. درمان‌هایی که حساسیت را به انسولین افزایش می‌دهند در این مرور عبارت بودند از متفورمین، روزیگلیتازون (rosiglitazone)، پیوگلیتازون (pioglitazone) و D-کایرو-اینوسیتول (D-chiro-inositol).

ویژگی‌های مطالعه

جست‌وجو برای مطالعات مناسب در 12 ژانویه 2017 تکمیل شد. در مجموع 48 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (4451 زن) را در این مرور تجزیه‌وتحلیل کردیم. مرور به‌روز شده فعلی شامل پنج مطالعه بیشتر بود، که همگی متفورمین را در زنان مبتلا به PCOS مورد بررسی قرار دادند. این مطالعات، داروهای حساس کننده انسولین را با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا عامل القای تخمک‌گذاری، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) مقایسه کردند.

نتایج کلیدی

مرور به‌روز شده ما نشان داد که متفورمین ممکن است در بهبود احتمال داشتن زنده‌زایی در مقایسه با عدم درمان یا دارونما مفید باشد. بر اساس شواهد موجود، روشن نیست که متفورمین یا کلومیفن سیترات برای نرخ زنده‌زایی برتر است یا خیر، اگرچه نرخ بارداری و تخمک‌گذاری با کلومیفن سیترات بهبود یافت و زنان مصرف کننده کلومیفن سیترات عوارض جانبی کم‌تری داشتند. با این حال این موضوع که شاخص توده بدنی زن بر درمان‌هایی که او برای دریافت مزیت بزرگ‌تر مصرف می‌کنند تاثیر می‌گذارد امکان‌پذیر است، اگرچه پژوهش بیش‌تر در مورد این موضوع ضروری است. به نظر نمی‌رسد که متفورمین خطر بروز سقط جنین را افزایش دهد.

پیشرفت محدود در پیامدهای متابولیک با درمان متفورمین اهمیت کاهش وزن و تنظیم شیوه زندگی، به ویژه در زنان دارای اضافه وزن مبتلا به PCOS را پررنگ‌تر می‌کند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بود از خطر سوگیری (bias) (همراه با گزارش‌دهی ضعیف متدولوژی مطالعه و داده‌های ناقص پیامد)، عدم دقت و ناهمگونی.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مرور به‌روز شده ما نشان می‌دهد که متفورمین به تنهایی ممکن است برای زنده‌زایی سودمندتر از دارونما باشد، اگرچه کیفیت این شواهد پائین است. هنگامی ‌که متفورمین با کلومیفن سیترات مقایسه شد، داده‌های مربوط به زنده‌زایی بی‌نتیجه بودند و یافته‌های ما به دلیل فقدان شواهد محدود شد. نتایج بر اساس شاخص توده بدنی (BMI)، متفاوت بود که بر اهمیت طبقه‌بندی نتایج بر اساس BMI تاکید می‌کند. بهبودی در بارداری بالینی و تخمک‌گذاری نشان می‌دهد که کلومیفن سیترات در زنان چاق مبتلا به PCOS نسبت به متفورمین برای القای تخمک‌گذاری مطلوب‌تر است.

نرخ بارداری بالینی بهبود یافته و تخمک‌گذاری با متفورمین و کلومیفن سیترات در برابر کلومیفن سیترات به تنهایی نشان می‌دهد که درمان ترکیبی ممکن است مفید باشد، اگر چه ما نمی‌دانیم که این درمان به افزایش موارد زنده‌زایی می‌انجامد یا خیر. به زنان مصرف کننده متفورمین به تنهایی یا همراه با درمان ترکیبی باید توصیه کرد که هیچ شواهدی برای افزایش سقط جنین وجود ندارد، اما احتمال عوارض جانبی گوارشی بیش‌تر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) با تخمک‌گذاری نادر یا عدم تخمک‌گذاری و سطوح بالایی از آندروژن‌ها و انسولین (هیپرانسولینمی (hyperinsulinaemia)) تشخیص داده می‌شود. هیپرانسولینمی، در درجه دوم در مقاومت به انسولین رخ می‌دهد و با افزایش خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی و دیابت ملیتوس همراه است. عوامل حساس کننده انسولین مانند متفورمین ممکن است در درمان آنولاسیون (عدم تخمک‌گذاری) (anovulation) ناشی از PCOS موثر باشند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای حساس کننده انسولین در بهبود باروری و پیامدهای متابولیک برای زنان مبتلا به PCOS تحت القای تخمک‌گذاری (ovulation).

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدا تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مطالعات مرتبط را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به داروهای حساس کننده انسولین را در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا یک عامل القای تخمک‌گذاری برای زنان مبتلا به PCOS در معرض خطر الیگو یا آنولاسیون وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات و سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه، نرخ زنده‌زایی و عوارض جانبی گوارشی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بود از سایر پیامدهای بارداری، فراوانی قاعدگی و تاثیرات متابولیک. ما داده‌ها را برای محاسبه نسبت‌های شانس (ORs) تجمعی و 95% فواصل اطمینان (CIs) ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 ارزیابی کردیم و با استفاده از متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه را گزارش کردیم.

نتایج اصلی: 

مداخلات متفورمین (metformin)، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate)، متفورمین به همراه کلومیفن سیترات، D-کایرو-اینوسیتول (D‐chiro‐inositol)، روزیگلیتازون (rosiglitazone)، پیوگلیتازون (pioglitazone) را ارزیابی کردیم. این داروها را با یکدیگر، با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردیم. 48 مطالعه را وارد کردیم (4451 زن)، که 42 مورد از این مطالعات متفورمین را بررسی کردند (4024 زن). کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها عبارت بودند از خطر سوگیری (گزارش‌دهی ضعیف متدولوژی و داده‌های ناقص پیامد)، عدم دقت و ناهمگونی.

متفورمین در برابر دارونما یا عدم درمان

شواهد نشان می‌دهد که متفورمین ممکن است در مقایسه با دارونما نرخ زنده‌زایی را بهبود ببخشد (OR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.51؛ 4 مطالعه؛ 435 زن؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). گروه متفورمین دچار عوارض جانبی گوارشی بیش‌تری شدند (OR: 4.76؛ 95% CI؛ 3.06 تا 7.41؛ 7 مطالعه؛ 670 زن؛ I2 = 61%، شواهد با کیفیت متوسط) اما نرخ بارداری بالینی (OR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.42 تا 2.64؛ 9 مطالعه؛ 1027 زن؛ I2 = 43%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، تخمک‌گذاری (OR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.81 تا 3.59؛ 14 مطالعه؛ 701 زن؛ I2 = 58%، شواهد با کیفیت متوسط) و تعداد قاعدگی (OR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.14 تا 2.61؛ 7 مطالعه؛ 427 زن؛ I2 = 54%؛ شواهد با کیفیت پائین) بالاتری داشتند. هیچ شواهد روشنی در مورد تفاوت در نرخ سقط جنین وجود نداشت (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.35؛ 4 مطالعه؛ 748 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).

متفورمین به همراه کلومیفن سیترات در برابر کلومیفن سیترات به تنهایی

هیچ شواهد قانع کننده‌ای در مورد تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ نرخ زنده‌زایی وجود نداشت (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.59؛ 9 مطالعه؛ 1079 زن؛ I2 = 20%؛ شواهد با کیفیت پائین) اما عوارض جانبی گوارشی با درمان ترکیبی شایع‌تر بود (OR: 3.97؛ 95% CI؛ 2.59 تا 6.08؛ 3 مطالعه؛ 591 زن؛ I2 = 47%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، گروه درمان ترکیبی دارای نرخ بارداری بالینی (OR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.27 تا 1.99؛ 16 مطالعه؛ 1529 زن؛ I2 = 33%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تخمک‌گذاری (OR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.28 تا 1.92؛ 21 مطالعه؛ 1624 زن؛ I2 = 64%، شواهد با کیفیت متوسط) بالاتری بود. تفاوت موجود در نرخ سقط جنین به ازای هر زن، با نرخ بالاتری در گروه درمان ترکیبی دارای اهمیت آماری بود (OR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.46؛ 9 مطالعه؛ 1096 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) اما این امر به دلیل کیفیت پائین شواهد از اهمیت بالینی نامطلوبی برخوردار است و تفاوت روشنی بین گروه‌ها در هنگام تجزیه‌و‌تحلیل سقط جنین در هر بارداری وجود نداشت (OR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.12؛ 8 مطالعه؛ 400 بارداری؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).

متفورمین در برابر کلومیفن سیترات

هنگامی ‌که همه مطالعات ترکیب شدند، یافته‌های مربوط به زنده‌زایی بی‌نتیجه و متناقض بود (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.01؛ 5 مطالعه؛ 741 زن؛ I2 = 86%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروه دارای وضعیت چاقی، زنان چاق دارای نرخ تولد کم‌تری در گروه متفورمین بودند (OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.52؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در حالی که داده‌های به دست آمده از گروه غیر-چاق، یک مزیت احتمالی را برای متفورمین با ناهمگونی بالا نشان داد (OR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.94؛ 3 مطالعه؛ 241 زن؛ I2 = 78%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، میان زنان چاق مصرف کننده متفورمین نرخ پائین‌تر بارداری بالینی (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.55؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تخمک‌گذاری وجود داشت (OR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.43؛ 2 مطالعه؛ 500 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، در حالی که در زنان غیر-چاق، گروه دریافت کننده متفورمین دارای بارداری بیش‌تری بودند (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.33؛ 5 مطالعه؛ 490 زن؛ I2 = 41%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیچ تفاوت روشنی در نرخ تخمک‌گذاری وجود نداشت (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.28؛ 4 مطالعه؛ 312 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ I2=0%). شواهد واضحی از تفاوت در نرخ سقط جنین وجود نداشت (به طور کلی: (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.67؛ 5 مطالعه؛ 741 زن؛ I2 = 52%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

D-کایرو-اینوسیتول (2 مطالعه)، روزیگلیتازون (1 مطالعه) یا پیوگلیتازون (1 مطالعه) در برابر دارونما یا عدم درمان

ما قادر به نتیجه‌گیری در مورد سایر داروهای حساس کننده انسولین نبودیم زیرا مطالعات پیامدهای اولیه را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری