هدف از این مرور چیست؟
اسهال عفونی حاد یک بیماری عمده جهانی است که به ویژه افراد را در کشورهای با درآمد پائین و متوسط مبتلا می‌کند. ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف پروبیوتیک‌ها در کوتاه شدن زمان رفع نشانه‌ها، مفید است یا خیر. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از پروبیوتیک‌ها را در افراد مبتلا به اسهال حاد بررسی کرده باشند. ما به دنبال مطالعاتی بودیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی به افراد اختصاص یافتند؛ این نوع مطالعات، شواهد قابل اعتمادی را ارائه می‌دهند.
پیام‌های کلیدی
پروبیوتیک‌ها ممکن است تاثیری در طول مدت اسهال حاد نداشته باشند. ما نمی‌دانیم که آنها می‌توانند زمان بهبودی را از اسهال، کوتاه کنند یا خیر. برای تعیین اینکه پروبیوتیک‌ها به درمان اسهال حاد عفونی کمک می‌کنند یا خیر، به شواهد قابل اعتمادی از مطالعات بیشتر نیاز داریم.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
«اسهال»، عنوانی است برای حرکات مکرر روده یا دفع مدفوع نرم یا آبکی غیرمعمول. عفونت‌های روده‌ای با باکتری‌ها، ویروس‌ها، یا انگل‌ها، باعث بروز اسهال حاد می‌شوند و معمولا از طریق آلوده شدن آب به مدفوع گسترش می‌یابند. اسهال حاد اغلب ظرف چند روز بهبود می‌یابد. با این حال، در اسهال حاد شدید، آب، نمک‌ها، و مواد مغذی ممکن است از بدن خارج شده، و منجر به دهیدراتاسیون (کم آب شدن بدن) و حتی مرگ بیمار شوند. هدف از درمان اسهال حاد، پیشگیری یا بهبود دهیدراتاسیون بیمار، تسریع در زمان بهبودی، و کوتاه شدن مدت زمان انتقال عفونت به دیگران است.
پروبیوتیک‌ها عبارتند از باکتری‌ها و مخمرهای زنده‌ای که تصور می‌شود زمانی که تعادل طبیعی باکتری‌ها در دستگاه گوارش (روده‌ها) به دلیل بیماری یا درمان مختل شده باشد، آنها را بازیابی می‌کنند. پروبیوتیک‌ها اغلب به عنوان باکتری‌های «خوب» یا «دوست» توصیف می‌شوند؛ آنها می‌توانند در ماست وجود داشته یا به عنوان مکمل غذایی استفاده شوند. در اسهال عفونی حاد، پروبیوتیک‌ها ممکن است در برابر میکروب‌های مضر عامل بروز اسهال عمل کنند، به یاری روده‌ها بشتابند تا با آنها مقابله کنند، یا التهاب و آسیب روده را کاهش دهند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 82 مطالعه را روی 12,127 فرد (بیشتر، کودکان) مبتلا به اسهال حاد پیدا کردیم. فقط 26 مطالعه در کشورهایی انجام شدند که تعداد موارد مرگ‌ومیر (به هر علتی) میان بزرگسالان و کودکان زیاد بودند.
این مطالعات اثرات انواع مختلف پروبیوتیک‌ها را در مقابل عدم درمان اضافی یا درمان دارونما (placebo) (قرص ساختگی) مقایسه کردند. ما علاقه‌مند بودیم به اینکه:
• چه تعداد از افراد بیش از 48 ساعت به اسهال مبتلا بودند؛ و
• وجود نشانه‌های اسهال، به طور متوسط، چه مدت طول کشیدند.
در طراحی و روش انجام این مطالعات تفاوت‌های زیادی وجود داشت. مطالعات از تعاریف مختلف «اسهال حاد» و «پایان نشانه‌های اسهال» استفاده کرده، و بسیاری از انواع مختلف پروبیوتیک‌ها را آزمایش کردند. بنابراین، ما نمی‌توانیم نتایج تمام مطالعات را در تجزیهوتحلیل خود وارد کنیم.
ما تفاوتی را میان مصرف پروبیوتیک و مصرف دارونما یا عدم درمان اضافی در تعداد کودکانی که اسهال آنها بیش از 48 ساعت طول کشید، پیدا نکردیم (دو مطالعه در کشورهای با درآمد بالا؛ 1770 کودک). ما مطمئن نیستیم که مصرف پروبیوتیک‌ها بر مدت زمان طول کشیدن نشانه‌های اسهال تاثیری داشته باشد (شش مطالعه؛ 3058 نفر). این یافته‌ها تحت تأثیر سن، وضعیت تغذیه‌ای و اجتماعی‌اقتصادی، منطقه انجام مطالعه، یا عفونت روتاویروس در شرکت‌کنندگان، همچنین اینکه آنها از داروهای آنتی‌بیوتیکی یا مکمل‌های روی استفاده کردند یا خیر، قرار نگرفتند.
مصرف پروبیوتیک‌ها ممکن است بر موارد زیر تأثیری نداشته باشد:
• چه تعداد از افراد بیش از 14 روز مبتلا به اسهال بودند (نه مطالعه؛ 2928 نفر)؛ یا
• چه تعداد از افراد مبتلا به اسهال در بیمارستان بستری شدند (شش مطالعه؛ 2283 نفر).
مشخص نبود که مصرف پروبیوتیک‌ها توانست مدت زمان بستری بیماران را در بیمارستان، در مقایسه با مصرف دارونما یا عدم دریافت درمان اضافی، کاهش دهند یا خیر (24 مطالعه؛ 4056 نفر). مطالعات اندکی در مورد اثرات ناخواسته پروبیوتیک‌ها گزارش شد؛ هیچ عارضه جانبی جدی میان افرادی که پروبیوتیک مصرف کردند، گزارش نشد.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
نسخه‌های منتشر شده قبلی این مرور از بسیاری از مطالعات کوچک در این زمینه نتیجه‌گیری می‌کنند و تأثیر آن را نشان می‌دهند.
این تجزیهوتحلیل جدید نشان می‌دهد که در این مبحث سوگیری (bias) انتشار وجود دارد، زیرا مطالعات کوچک که اثرات مثبت را نشان می‌دهند، با احتمال بیشتری منتشر شده‌اند، و همین امر نتایج را با سوگیری مواجه می‌کند. این آنالیز جدید، این موضوع را در نظر می‌گیرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما شواهد منتشر شده را تا 17 دسامبر 2019 وارد کردیم.
پروبیوتیک‌ها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی ایجاد می‌کنند که اسهال آنها 48 ساعت یا بیشتر طول کشیده باشد، و ما مطمئن نیستیم که پروبیوتیک‌ها طول دوره اسهال را کاهش می‌دهند یا خیر. این آنالیز بر اساس یافته‌های کارآزمایی‌های بزرگ با خطر پائین سوگیری انجام شد.
پروبیوتیک‌ها ممکن است در کاهش مدت زمان ابتلا به اسهال عفونی حاد موثر باشند.
ارزیابی اثرات پروبیوتیک‌ها بر موارد تائید شده یا مشکوک به ابتلا به اسهال عفونی حاد.
پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE و Embase را از ابتدا تا 17 دسامبر 2019، همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (شماره 12، 2019) را در کتابخانه کاکرین، و فهرست منابع مطالعات و مرورها را جست‌وجو کردیم. مطالعات بیشتر که حین مرور خارجی شناسایی شدند، وارد شدند.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه یک عامل پروبیوتیک مشخص با دارونما (placebo) یا عدم تجویز پروبیوتیک در افراد مبتلا به اسهال حادی پرداختند که ایجاد آن با یک عامل عفونی، تائید شده یا مشکوک به وجود آن بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، معیار واجد شرایط بودن را اعمال، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از معیارهای مربوط به مدت زمان اسهال (اسهالی که به مدت 48 ساعت یا بیشتر طول بکشد؛ مدت زمان اسهال). پیامدهای ثانویه، تعداد افراد بستری در بیمارستان در مطالعات انجام شده در سطح جامعه، طول مدت بستری در بیمارستان در مطالعات انجام شده روی بیماران بستری، اسهالی که 14 روز یا بیشتر طول بکشد، و عوارض جانبی، بودند.
ما 82 مطالعه را، با مجموع 12,127 شرکت‌کننده، وارد کردیم. این مطالعات شامل 11,526 کودک (سن < 18 سال) و 412 بزرگسال بودند (سه مطالعه 189 بزرگسال و کودک را وارد کردند اما تعداد آنها را در هر گروه سنی نشان ندادند). هیچ کارآزمایی تصادفیسازی شده خوشه‌ای گنجانده نشد. مطالعات در تعاریف استفاده شده برای «اسهال حاد» و «پایان بیماری اسهال» و در پروبیوتیک(های) آزمایش شده، متفاوت بودند. در کل 53 کارآزمایی در کشورهایی انجام شدند که هم مورتالیتی کودکان و هم مورتالیتی بزرگسالان پائین یا بسیار پائین بودند، و 26 مطالعه هم در کشورهایی با مورتالیتی بالای کودکان یا بزرگسالان به سرانجام رسیدند.
خطر سوگیری در بسیاری از مطالعات بالا یا نامشخص گزارش شد، و هنگامی که یافته‌های پیامدهای اولیه در متاآنالیز جمع شدند، ناهمگونی آماری قابل توجهی مشخص بود. اندازه تاثیرگذاری درمان در آنالیز حساسیت (sensitivity analysis) مشابه بوده و ناهمگونی مشخصی باقی ماند. سوگیری انتشار از نمودارهای قیفی (funnel plot) برای پیامدهای اصلی نشان داده شد.
در آنالیز اصلی ما از پیامدهای اولیه در مطالعات کم‌خطر از نظر همه شاخص‌های خطر سوگیری، هیچ تفاوتی بین گروه‌های پروبیوتیک و کنترل برای خطر ابتلا به اسهالی که به مدت 48 ساعت یا بیشتر طول بکشد (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی، 1770 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا برای طول دوره اسهال (تفاوت میانگین (MD): 8.64 ساعت کوتاه‌تر؛ 95% CI؛ 29.4 ساعت کوتاه‌تر تا 12.1 ساعت طولانی‌تر؛ 6 کارآزمایی، 3058 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیده نشد.
اندازه تاثیرگذاری درمان مشابه بوده و ناهمگونی واضحی در آنالیزهای زیرگروه از پیش تعیین شده برای پیامدهای اولیه که شامل تمام مطالعات می‌شد، ادامه داشت. این زیرگروه‌ها شامل آنالیزهای محدود به پروبیوتیک‌های Lactobacillus rhamnosus GG و Saccharomyces boulardii بودند. در شش کارآزمایی (433 شرکت‌کننده) از Lactobacillus reuteri، بین یافته‌ها سازگاری دیده شد (%0 = I²)، اما خطر سوگیری در همه مطالعات وارد شده وجود داشت. ناهمگونی با انواع شرکت‌کنندگان (سن، وضعیت تغذیه‌ای/اجتماعی‌اقتصادی گرفته شده از رتبه مورتالیتی، منطقه‌ای از جهان که مطالعات انجام شدند)، اسهال در کودکان که ناشی از روتاویروس باشد، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، و چند مطالعه در مورد کودکانی که با روی هم درمان شدند، نیز توجیه نشدند. علاوه بر این، با توجه به دهه زمانی انتشار مطالعات و اینکه کارآزمایی‌ها ثبت شده بودند یا خیر، تفاوت‌های مشخصی در اندازه تاثیرگذاری برای پیامدهای اولیه در آنالیزهای post hoc وجود نداشت.
برای سایر پیامدها، طول مدت بستری در بیمارستان در مطالعات انجام شده در شرایط بستری، به‌طور متوسط در گروه‌های پروبیوتیک نسبت به گروه کنترل کمتر بود اما بین مطالعات ناهمگونی واضحی دیده شد (I² = 96%؛ MD؛ 18.03- ساعت؛ 95% CI؛ 27.28- تا 8.78-، مدل اثرات تصادفی: 24 کارآزمایی، 4056 شرکت‌کننده). هیچ تفاوتی بین گروه‌های پروبیوتیک و کنترل در تعداد افراد مبتلا به اسهالی که 14 روز یا بیشتر طول کشیده باشد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.53؛ 9 مطالعه، 2928 شرکت‌کننده) یا در معرض خطر بستری شدن در مطالعات انجام شده در سطح جامعه باشند (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.89؛ 6 مطالعه، 2283 شرکت‌کننده) دیده نشد.
هیچ عارضه جانبی جدی به پروبیوتیک‌ها نسبت داده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.