سوال مطالعه مروری
هنگامی که شیر خود مادر در دسترس نیست، آیا تغذیه نوزادان پره‌ترم یا دارای وزن پائین با فرمولا به‌جای شیر مادر اهدا کننده، هضم، رشد و خطر مشکلات شدید روده‌ای را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
پیشینه
اغلب هضم فرمولاهای مصنوعی برای نوزادان پره‌ترم دشوارتر از شیر انسانی است، و این نگرانی‌ها وجود دارند که فرمولا می‌تواند خطر ابتلا به مشکلات شدید روده را افزایش دهد. اگر نوزادان پره‌ترم به‌جای فرمولای مصنوعی با شیر مادر اهدا کننده تغذیه شوند (زمانی که شیر خود مادر کافی یا در دسترس نیست)، ممکن است خطر بروز این مشکلات کاهش یابد. با این وجود، شیر مادر اهدا کننده، گران‌تر از بسیاری از فرمولاها است و ممکن است حاوی مقادیر کافی مواد مغذی کلیدی برای اطمینان از رشد مطلوب نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد نباشد. با توجه به این نگرانی‌ها، ما تمام شواهد موجود را از کارآزمایی‌های بالینی که به مقایسه فرمولا در مقابل شیر مادر اهدا کننده برای تغذیه نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد پرداختند، مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 12 کارآزمایی کامل شده را یافتیم (شامل 1871 نوزاد). اکثر کارآزمایی‌ها، به‌ویژه کارآزمایی‌های که اخیرا انجام شدند، از روش‌های قابل‌اعتماد استفاده کردند. شواهد تا 3 می 2019 به‌روز هستند.
نتایج اصلی
ترکیب تجزیهوتحلیل داده‌های به‌دست‌آمده از این کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که تغذیه با فرمولا باعث افزایش نرخ رشد در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود، اما با افزایش خطر ابتلا به اختلال شدید روده‌ای به نام «انتروکولیت نکروزان» همراه است. شواهدی مبنی بر تاثیر بر بقا یا رشد و تکامل طولانی‌مدت‌تر وجود ندارد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد موجود فعلی در این زمینه نشان می‌دهند که تغذیه نوزادان پره‌ترم با فرمولای مصنوعی (به‌جای شیر مادر اهدا کننده زمانی که شیر خود مادر در دسترس نیست) با نرخ سریع‌تری از رشد، اما با حدود دو برابر شدن خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان همراه است. علاوه‌براین، کارآزمایی‌های بزرگ‌تر می‌توانست شواهد قوی‌تر و دقیق‌تری را برای کمک به پزشکان و خانواده‌ها در مورد انتخاب‌های آگاهانه درباره این موضوع ارائه کنند. در حال حاضر، چهار مورد از این کارآزمایی‌ها (شامل بیش از 1100 نوزاد) در سطح بین‌المللی در حال انجام هستند، و ما در نظر داریم که داده‌های حاصل از این کارآزمایی‌ها را هر زمان که در دسترس قرار گیرند، در این مرور وارد کنیم.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که در نوزادان پره‌ترم و LBW، تغذیه با فرمولا در مقایسه با شیر مادر اهدا کننده، چه به عنوان مکمل اضافه‌شده به شیر مادر چه به صورت رژیم غذایی تنها، منجر به نرخ‌های بالاتر افزایش وزن، رشد خطی و رشد سر و خطر بیشتر ابتلا به انتروکولیت نکروزان می‌شود. داده‌های کارآزمایی هیچ تاثیری را بر مرگ ومیر به هر علتی، یا بر رشد یا تکامل عصبی طولانی‌مدت نشان نداد.
هنگامی که شیر مادر به اندازه کافی موجود نباشد، فرم‌های جایگزین تغذیه انترال (روده‌ای) برای نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد (low birth weight; LBW) شامل شیر مادر اهدا کننده یا فرمولای مصنوعی است. شیر مادر اهدا کننده ممکن است برخی از منافع غیر-تغذیه‌ای شیر مادر را برای نوزادان پره‌ترم یا LBW حفظ کند. با این حال، تغذیه با فرمولای مصنوعی می‌تواند رساندن مواد مغذی بیشتر را با ثبات بالاتری تضمین کند. در مورد توازن خطرات و منافع تغذیه با فرمولا در برابر شیر مادر اهدا کننده برای نوزادان پره‌ترم یا LBW عدم قطعیت وجود دارد.
تعیین اثر تغذیه با فرمولا در مقایسه با شیر مادر اهدا کننده بر رشد و تکامل نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد (LBW).
ما از استراتژی جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین، از جمله جست‌وجوهای الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5، 2019)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (3 می 2019)، و هم‌چنین مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، مرورهای پیشین و کارآزمایی‌های بالینی استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تغذیه با فرمولا در مقابل شیر مادر اهدا کننده در نوزادان پره‌ترم یا LBW پرداختند.
دو نویسنده مروری به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مناسب بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. اثرات درمان را همان‌طور که در کارآزمایی‌های فردی توصیف شده‌اند، تجزیهوتحلیل کردیم و به صورت خطر نسبی (RR) و خطر تفاوت (RDs) برای داده‌های دو حالتی و تفاوت میانگین‌ها (MDs) برای داده‌های پیوسته با 95% فاصله‌های اطمینان (CIs) گزارش کردیم. از یک مدل اثر ثابت در متاآنالیزها استفاده کرده و علل بالقوه ناهمگونی را در تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم. قطعیت شواهد را برای مقایسه اصلی در سطح پیامد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
دوازده کارآزمایی با مجموع 1879 نوزاد واجد شرایط ورود به مرور بودند. چهار کارآزمایی فرمولای استاندارد ترم را در مقابل شیر مادر اهدا کننده و هشت کارآزمایی فرمولای غنی‌شده را با مواد مغذی برای نوزاد پره‌ترم در مقابل شیر مادر اهدا کننده مقایسه کردند. فقط پنج مورد از کارآزمایی‌های اخیر از شیر مادر اهدا کننده غنی‌شده با مواد مغذی استفاده کردند. این کارآزمایی‌ها دارای ضعف‌های مختلفی از لحاظ کیفیت روش‌شناختی، نگرانی‌های ویژه در رابطه با پنهان‌سازی تخصیص در چهار کارآزمایی و عدم کورسازی در اغلب کارآزمایی‌ها بودند. بودجه اکثر کارآزمایی‌های وارد شده به وسیله شرکت‌های سازنده فرمولای مورد مطالعه تامین شدند.
نوزادان تغذیه شده با فرمولا از لحاظ افزایش وزن (تفاوت میانگین (MD): 2.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.93 تا 3.08 گرم/کیلوگرم/روز)، رشد خطی (MD: 1.21؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.65 میلی‌متر/هفته) و رشد دور سر (MD: 0.85؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.23 میلی‌متر/هفته) نرخ‌های بالاتر درون بیمارستانی داشتند. این متاآنالیزها ناهمگونی زیادی داشتند. ما شواهدی را مبنی بر تاثیر روی رشد یا تکامل عصبی طولانی‌مدت نیافتیم. تغذیه با فرمولا، خطر انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) را افزایش داد (خطر نسبی (RR) معمول: 1.87؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.85؛ تفاوت خطر (RD): 0.03؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.05؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 33؛ 95% CI؛ 20 تا 100؛ 9 مطالعه؛ 1675 نوزاد).
قطعیت شواهد GRADE برای نرخ‌های افزایش وزن، رشد خطی و رشد سر، متوسط (به علت سطوح بالای ناهمگونی کاهش یافت) و برای ناتوانی‌های تکامل عصبی، مورتالیتی به هر علتی و انتروکولیت نکروزان، در سطح متوسط (به علت عدم دقت کاهش یافت)بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.