پیام‌های کلیدی
- سقط جنین دارویی روشی بی‌خطر و موثر برای ختم بارداری در سه ماه نخست بارداری است.
- میفپریستون (mifepristone) همراه با میزوپروستول (misoprostol) موثرتر از مصرف این داروها به‌تنهایی است.
- زمانی که میزوپروستول در واژن قرار می‌گیرد بیشتر از زمانی که بلعیده می‌شود، موثر بوده و کمتر از قرار دادن آن زیر زبان یا در گونه ناراحت کننده است.
سقط جنین دارویی چیست؟
سقط جنین دارویی از یک یا چند دارو به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی برای پایان دادن به بارداری استفاده می‌کند. شایع‌ترین داروها هورمون‌های پروستاگلاندین (prostaglandin) و میفپریستون هستند. دیگر داروها شامل متوتروکسات (methotrexate) (نوعی شیمی‌درمانی) و لتروزول (letrozole) هستند که تولید هورمون استروژن را کاهش می‌دهند. این داروها با نرم کردن سرویکس (گردن رحم) و انقباض رحم عمل می‌کنند. آنها ممکن است بلعیده شوند (خوراکی)، زیر زبان یا داخل گونه یا داخل واژن قرار داده شوند. آنها می‌توانند توسط یک پرستار یا پزشک در بیمارستان تجویز شده یا توسط زنان در منزل مصرف شوند.
روش‌های سقط جنین دارویی ممکن است تاثیرات ناخواسته‌ای مانند خونریزی شدید، درد، تهوع، استفراغ و اسهال ایجاد کنند، سقط جنین ناموفق یک عارضه نادر اما مهم در سقط جنین دارویی است. در حال حاضر روش‌های دارویی برای سقط جنین زودهنگام به‌طور گسترده‌ای در برخی از کشورها در دسترس بوده، و داروهای جدید در حال توسعه هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم کدام داروها در سقط جنین کامل در سه ماه نخست بارداری موفق‌تر بوده‌اند و دوز یا روش مصرف آنها تفاوتی ایجاد کرده یا خیر. هم‌چنین هدف ما آن بود که بدانیم این مداخلات تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که داروها، دوزها و روش‌های مختلف تجویز داروها را برای زنانی که در سه ماه نخست بارداری سقط جنین دارویی داشتند، بررسی کردند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 99 مطالعه را وارد کردیم که 24 ترکیب دارویی، دوزها و روش‌های تجویز مختلف دارو را بررسی کردند.
نتایج اصلی
قرار دادن میزوپروستول داخل واژن احتمالا برای سقط جنین موثرتر از مصرف خوراکی است و ممکن است با ناراحتی کمتری نسبت به روش زیر-زبانی یا بین زبان و گونه همراه باشد. میزوپروستول به‌تنهایی و میفپریستون به‌تنهایی ممکن است منجر به سقط جنین‌های ناموفق بیشتری نسبت به مصرف توامان میزوپروستول و میفپریستون شوند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ موفقیت سقط جنین وجود داشته باشد که بستگی به این دارد که داروها در منزل استفاده می‌شوند یا در بیمارستان، دوز میفپریستون یا تک‌دوز پروستاگلاندین در برابر دوزهای مکرر پروستاگلاندین. با این حال، اگر داروها به جای پرستار توسط پزشک در بیمارستان تجویز شوند، سقط جنین ممکن است موفقیت‌آمیزتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اعتماد ما به شواهد به دلایل متعددی، محدود یا بسیار محدود است. اکثر مطالعات شامل تعداد کافی شرکت‌کننده بوده و از روش‌های کافی برای انتخاب آنها و تخصیص آنها به یک درمان خاص استفاده کردند. با این حال، اطمینان از اینکه آنها و پزشکان معالج آنها نمی‌دانستند چه درمانی دریافت کرده‌اند، دشوار بود. چندین مطالعه پیش از شروع، اهداف خود را منتشر نکردند، بنابراین نمی‌توان ارزیابی کرد که آنها تمام موارد مورد نظر خود را اندازه‌گیری و گزارش کردند یا خیر. تقریبا تمام مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، جایی که زنان می‌توانند برای معاینه به مراکز مراجعه کنند. ما نمی‌دانیم که نتایج در کشورهایی با سطح درآمد پائین متفاوت خواهند بود یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2011 منتشر شد. شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
روش‌های بی‌خطر و موثری برای سقط جنین دارویی در دسترس قرار دارند. رژیم‌های ترکیبی (پروستاگلاندین همراه با میفپریستون، لتروزول، استرادیول والرات، تاموکسیفن، یا متوتروکسات) ممکن است موثرتر از عوامل تکی (پروستاگلاندین به‌تنهایی یا میفپریستون به‌تنهایی) باشند. در رژیم ترکیبی، دوز میفپریستون را احتمالا می‌توان به 200 میلی‌گرم کاهش داد، بدون اینکه اثربخشی آن به میزان قابل‌توجهی کاهش یابد. میزوپروستول واژینال احتمالا موثرتر از تجویز خوراکی آن بوده و ممکن است عوارض جانبی کمتری نسبت به روش زیر-زبانی یا بوکال داشته باشد. برخی از نتایج به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگانی که بر اساس آنها به دست آمده‌اند، محدود می‌شوند. تقریبا تمام مطالعات در محیط‌هایی با دسترسی خوب به خدمات اضطراری انجام شدند که ممکن است تعمیم‌پذیری این نتایج را محدود کنند.
سقط جنین دارویی به دنبال توسعه پروستاگلاندین‌ها (prostaglandins) و آنتی‌پروژسترون (antiprogesterone) در دهه‌های 1970 و 1980 به یک روش جایگزین برای ختم بارداری تبدیل شد. اخیرا از مهارکننده‌های سنتز استروژن (مانند لتروزول (letrozole)) نیز برای افزایش اثربخشی استفاده شده است. داروهایی که بیشتر مورد پژوهش قرار گرفته‌اند، پروستاگلاندین‌ها (مانند میزوپروستول (misoprostol) که تاثیر یوتروتونیک قوی دارد)، میفپریستون (mifepristone)، میفپریستون با پروستاگلاندین‌ها، و لتروزول با پروستاگلاندین‌ها هستند. شواهد بیشتری برای شناسایی بهترین دوز، رژیم، و روش تجویز برای بهینه‌سازی پیامدهای بیمار مورد نیاز است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی و عوارض جانبی روش‌های مختلف دارویی برای سقط جنین در سه ماهه اول.
در 28 فوریه 2021 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ بهداشت جهانی (Global Health) و LILACS جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجو در Clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که روش‌های مختلف دارویی را برای سقط جنین پیش از هفته 12ام بارداری مقایسه کردند. پیامد اولیه عدم دستیابی به سقط جنین کامل است. پیامدهای ثانویه عبارتند از: مورتالیتی، تخلیه جراحی، تداوم بارداری در دوره پیگیری، زمان سپری‌شده تا پایان بارداری، نیاز به ترانسفیوژن خون، عوارض جانبی و نارضایتی زنان از روش سقط جنین.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و ارزیابی کرده، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. داده‌ها را با استفاده از نرم افزار Review Manager 5 پردازش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 99 مطالعه را در مرور وارد کردیم (58 مطالعه از مرور اولیه و 41 مطالعه جدید).
1. رژیم ترکیبی میفپریستون/پروستاگلاندین
دوز میفپریستون: دوز بالا (600 میلی‌گرم) در مقایسه با دوز پائین (200 میلی‌گرم) میفپریستون احتمالا اثربخشی مشابهی در دستیابی به سقط جنین کامل دارد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.33؛ I2 = 0%؛ 4 RCT؛ 3494 زن ؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دوز پروستاگلاندین: 800 میکروگرم میزوپروستول در مقایسه با 400 میکروگرم از این دارو، احتمالا شکست سقط جنین را کاهش می‌دهد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.78؛ I2= 0%؛ 3 RCT؛ 4424 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
زمان‌بندی مصرف پروستاگلاندین: میزوپروستول تجویز شده در روز نخست احتمالا موفقیت بیشتری در سقط جنین کامل نسبت به روز سوم به دست می‌آورد (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.58؛ 1489 زن؛ 1 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط).
استراتژی تجویز: ممکن است هیچ تفاوتی در شکست سقط جنین کامل با خود-تجویزی در منزل در مقایسه با تجویز دارو در بیمارستان وجود نداشته باشد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.68 تا 3.94؛ I2 = 84%؛ 2263 زن؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما ممکن است شکست مداخله زمانی که این کار توسط پرستاران در بیمارستان انجام می‌شود در مقایسه با پزشکان بیمارستان بیشتر باشد (RR: 2.69؛ 95% CI؛ 1.39 تا 5.22؛ I2 = 66%؛ 3 RCT؛ 3056 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
روش تجویز: میزوپروستول خوراکی احتمالا منجر به شکست‌های بیشتری نسبت به روش واژینال می‌شود (RR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.87؛ I2 = 39%؛ 3 RCT؛ 1704 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است با عوارض جانبی مکرر و بیشتری مانند تهوع (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.26؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 1380 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و اسهال (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.49 تا 2.17؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 1379 زن) همراه باشد. در مقایسه با مسیر واژینال، شکست در سقط جنین کامل احتمالا با قرص زیر-زبانی کمتر است (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.11؛ I2 = 59%؛ 2 RCT؛ 3229 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است با تجویز بوکال (buccal) نیز کمتر باشد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.46؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 479 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما روش‌های زیر-زبانی یا بوکال ممکن است منجر به عوارض جانبی بیشتری شود. زنان ممکن است استفراغ بیشتری را با تجویز زیر-زبانی در مقایسه با بوکال داشته باشند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.77؛ شواهد با قطعیت پائین).
2. میفپریستون به‌تنهایی در برابر رژیم ترکیبی
اثربخشی میفپریستون به‌تنهایی در دستیابی به سقط جنین کامل در مقایسه با میفپریستون/پروستاگلاندین ترکیبی تا 12 هفته نامشخص است (RR شکست درمان: 3.25؛ 95% CI؛ 0.81 تا 13.09؛ I2 = 83%؛ 3 RCT؛ 273 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
3. پروستاگلاندین به‌تنهایی در برابر رژیم ترکیبی
نوزده مطالعه، پروستاگلاندین به‌تنهایی را با یک رژیم ترکیبی (پروستاگلاندین همراه با میفپریستون، لتروزول، استرادیول والرات (estradiol valerate)، تاموکسیفن (tamoxifen)، یا متوتروکسات (methotrexate)) مقایسه کردند. میزوپروستول به تنهایی در مقایسه با هر یک از رژیم‌های ترکیبی ممکن است خطر عدم موفقیت را در سقط جنین کامل افزایش دهد (RR شکست درمان: 2.39؛ 95% CI؛ 1.89 تا 3.02؛ I2 = 64%؛ 18 RCT؛ 3471 زن، شواهد با قطعیت پائین) و با اسهال بیشتری همراه است.
4. پروستاگلاندین به‌تنهایی (روش مصرف)
میزوپروستول خوراکی به‌تنهایی ممکن است منجر به شکست بیشتری در سقط جنین کامل نسبت به روش واژینال شود (RR: 3.68؛ 95% CI؛ 1.56 تا 8.71؛ 2 RCT؛ 216 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). عدم موفقیت در سقط جنین کامل ممکن است با مصرف زیر-زبانی در مقایسه با روش واژینال (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.28؛ I2 = 87%؛ 5 RCT؛ 2705 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و روش خوراکی (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.99؛ I2 = 66%؛ 2 RCT؛ 173 زن) اندکی کاهش یابد. میزان عدم موفقیت در دستیابی به سقط جنین کامل ممکن است با تجویز زیر-زبانی در مقایسه با تجویز بوکال، مشابه یا کمی بیشتر باشد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 401 زن).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.