زنان باید از خطر واقعی پیشرفت سرطان پستان خود و محدودیت شواهد موجود در هنگام بررسی ‌ماستکتومی کاهنده خطر مطلع شده و آگاهی داشته باشند

سوال مطالعه مروری

ما شواهدی را در مورد اینکه ماستکتومی کاهنده خطر (risk-reducing mastectomy; RRM) باعث کاهش نرخ مرگ‌و‌میر به هر علت در زنانی که هرگز سرطان پستان نداشتند و زنانی که سابقه سرطان پستان در یک پستان داشتند بررسی کردیم. هم‌چنین، ما تاثیر RRM را بر سایر نقاط پایانی، از جمله بروز سرطان پستان، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان، بقای بدون بیماری، موربیدیتی فیزیکی، و پیامد‌های روانی‌اجتماعی مرور کردیم.

پیشینه

پیشرفت‌های اخیر در درک مبانی ژنتیکی سرطان پستان و گزارش‌های شایع و گسترده افراد مشهور درباره RRM علاقه به آن را به عنوان یک روش پیشگیری از سرطان پستان افزایش داده است.

ویژگی‌های مطالعه

شصت‌ویک مطالعه داده‌های مربوط به 15077 زن را با طیف گسترد‌ه‌ای از عوامل خطرساز پیشرفت سرطان پستان، که تحت درمان با RRM قرار گرفتند، ارائه کردند. ماستکتومی کاهنده خطر می‌تواند شامل برداشتن هر دو پستان از طریق جراحی برای پیشگیری از سرطان پستان (ماستکتومی دو جانبه کاهنده خطر یا (bilateral risk-reducing mastectomy; BRRM))، یا برداشتن پستان بدون بیماری در زنانی که در یک پستان سرطان داشتند، برای کاهش بروز سرطان پستان در پستان دیگر (ماستکتومی کاهنده خطر طرف مقابل یا (contralateral risk-reducing mastectomy; CRRM)) باشد. شواهد تا جولای 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی

مطالعات مربوط به BRRM گزارش دادند که این روش، بروز سرطان پستان یا تعداد مرگ‌و‌میرها یا هر دو را کاهش می‌دهد، اما بسیاری از مطالعات محدودیت‌های روش‌شناسی دارند. پس از BRRM، اکثر زنان از تصمیم خود راضی هستند، اما رضایت کمتری از نتایج زیبایی، تصویر بدنی، و احساسات جنسی گزارش کردند. یکی از عوارض ناشی از RRM، نیاز به جراحی غیر-منتظره اضافی، به‌ویژه در زنان تحت بازسازی پس از RRM بود. با این حال، اکثر زنان با کاهش نگرانی در مورد پیشرفت و مرگ ناشی از سرطان پستان، همراه با کاهش رضایت از تصویر بدنی و احساسات جنسی روبه‌رو شدند.

در زنان مبتلا به سرطان در یک پستان، برداشتن پستان طرف مقابل (CRRM) ممکن است بروز سرطان را در پستان دیگر کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این بهبود بقا به دلیل ادامه خطر عود است یا متاستاز ناشی از سرطان اصلی.

با این‌که مطالعات مشاهد‌ه‌ای منتشر شده نشان دادند BRRM در کاهش بروز سرطان پستان و مرگ‌و‌میر ناشی از آن موثر بود، انجام مطالعات آینده‌نگر دقیق بیشتری توصیه می‌شود. BRRM باید فقط میان افرادی که در معرض خطر بالای بیماری قرار دارند در نظر گرفته شود، به‌عنوان مثال، حاملین جهش در ژن‌های سرطان پستان، BRCA1 و BRCA2. رویکرد CRRM کاهش بروز سرطان پستان طرف مقابل (CBC) را نشان داد؛ اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد CRRM بقا را بهبود می‌بخشد، و انجام مطالعاتی که متغیر‌های چند-گانه‌ای را که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند کنترل می‌کنند، توصیه می‌شوند. ممکن است که سوگیری انتخاب از لحاظ انتخاب زنان سالم‌تر و جوان‌تر که برای CRRM توصیه می‌شوند یا آن را انتخاب می‌کنند، باعث افزایش تعداد بقای کلی برای CRRM ‌شود.

کیفیت شواهد

تقریبا بیش از نیمی ‌از مطالعات، در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب قرار داشتند، یعنی، مطالعاتی که برای تفاوت‌های سیستماتیک در پیش‌آگهی یا پاسخگویی به درمان بین گروه‌ها تنظیم شده بودند، به‌طور مشابه، 60% در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص قرار داشتند؛ یعنی، مطالعات، تفاوت‌های سیستماتیکی را در روش‌های اندازه‌گیری و تشخیص پیامد‌ها در نظر گرفتند. علت اصلی سوگیری انتخاب و سوگیری تشخیص برای تمام عوامل اصلی مخدوش‌شدگی مانند عوامل خطر یا کاهنده خطر سالپینگو-اوفورکتومی دو-جانبه (bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy) (جراحی BRRSO برای برداشتن لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها) در گروه‌های مورد و کنترل، مورد کنترل قرار نگرفت. سوگیری عملکرد (اعتبارسنجی ‌ماستکتومی کاهنده خطر) مشکل‌ساز نبود؛ زیرا اکثر مطالعات بر اساس گزارش‌های جراحی بنا شده بودند؛ سه مطالعه متکی به گزارش‌های خود بودند و هشت مطالعه به دلیل منابع متعدد داده و/یا دوره زمانی گسترده نامشخص بودند. خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در حدود 13% از مطالعات، بالا یا نامشخص بود. میانگین یا میانه دوره پیگیری از 1 تا 22 سال گزارش شد.

نتیجه‌گیری‌ها

با توجه به تعداد زنانی که ممکن است بیش از حد تحت درمان با BRRM/CRRM قرار بگیرند، مهم است که زنان و پزشکان پیش از انجام جراحی، خطرات واقعی را برای هر زن درک کنند. علاوه بر این، باید هنگام در نظر گرفتن RRM، سایر گزینه‌های کاهنده خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی، را نیز مورد توجه قرار داد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با این‌که مطالعات مشاهد‌ه‌ای منتشر شده نشان دادند BRRM در کاهش بروز سرطان پستان و مرگ‌و‌میر ناشی از آن موثر بود، انجام مطالعات آینده‌نگر دقیق بیشتری توصیه می‌شود. BRRM باید فقط برای افرادی در نظر گرفته شود که در معرض خطر بالای بیماری قرار دارند، به‌عنوان مثال، حاملین BRCA1/2. نشان داده شده که CRRM بروز سرطان پستان طرف مقابل را کاهش می‌دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد CRRM بقا را بهبود می‌بخشد، و انجام مطالعاتی که متغیر‌های متعدد مخدوش‌شدگی را کنترل می‌کنند، توصیه می‌شود. ممکن است که سوگیری انتخاب از لحاظ انتخاب زنان سالم‌تر و جوان‌تر که برای CRRM توصیه می‌شوند یا آن را انتخاب می‌کنند، باعث افزایش تعداد بقای کلی برای CRRM ‌شود. با توجه به تعداد زنانی که ممکن است بیش از حد تحت درمان با BRRM/CRRM قرار بگیرند، مهم است که زنان و پزشکان پیش از انجام جراحی، خطرات واقعی را برای هر زن درک کنند. علاوه بر این، باید در هنگام در نظر گرفتن RRM، به گزینه‌های دیگر برای کاهش خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی توجه شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پیشرفت‌های اخیر در درک مبانی ژنتیکی سرطان پستان و گزارش‌های شایع و گسترده از افراد مشهور درباره انجام ماستکتومی کاهنده خطر (risk-reducing mastectomy; RRM) علاقه به RRM را به‌عنوان یک روش پیشگیری از سرطان پستان افزایش داده است. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2004 منتشر و پیش از این در سال‌های 2006 و 2010 به‌روز شده است.

اهداف: 

(1) تعیین اینکه ماستکتومی کاهنده خطر نرخ مرگ‌و‌میر به هر علتی را در زنانی که هرگز سرطان پستان نداشتند و زنانی که سابقه سرطان پستان در یک پستان دارند، کاهش می‌دهد یا خیر، و (2) بررسی تاثیر ماستکتومی کاهنده خطر بر دیگر پیامدها، از جمله بروز سرطان پستان، مرگ‌ومیر سرطان پستان، بقای بدون بیماری، موربیدیتی فیزیکی، و پیامد‌های روانی‌اجتماعی.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن این مرور، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، MEDLINE؛ Embase و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 9 جولای 2016 جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را به زبان انگلیسی وارد کردیم.

معیارهای انتخاب: 

شرکت‌کنندگان، زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان در حداقل یک پستان بودند. مداخلات شامل تمام انواع ماستکتومی (mastectomy) ‌انجام شده با هدف پیشگیری از وقوع سرطان پستان بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های به دست آمده را از هر گزارش خلاصه کردند. داده‌ها را به‌صورت توصیفی خلاصه کردیم؛ به دلیل ناهمگونی طرح‌های مطالعه و گزارش‌دهی ناکافی، انجام متاآنالیز کمی ‌امکان‌پذیر نبود. داده‌های مربوط به ماستکتومی دو جانبه کاهنده خطر (bilateral risk-reducing mastectomy; BRRM) و ماستکتومی کاهنده خطر‌ طرف مقابل (contralateral risk-reducing mastectomy; CRRM) را به صورت جداگانه تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. چهار نویسنده مرور برای تعیین این‌که روش‌های استفاده شده در مطالعات، سوگیری (bias) انتخاب، سوگیری عملکرد، سوگیری تشخیص، و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را به‌طور مطلوب به حداقل می‌رسانند یا خیر، کیفیت روش‌شناسی را بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

تمام 61 مطالعه وارد شده، مطالعات مشاهد‌ه‌ای با برخی از محدودیت‌های روش‌شناسی بودند؛ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده وجود نداشت. این مطالعات داده‌های به دست آمده از 15,077 زن با طیف گسترد‌ه‌ای از فاکتور‌های خطرساز سرطان پستان را، که تحت درمان با RRM قرار گرفتند، ارائه کردند.

بیست‌ویک مطالعه مربوط به BRRM که به دنبال بررسی بروز سرطان پستان یا مورتالیتی ناشی از بیماری خاص، یا هر دو بودند، کاهش خطر را پس از BRRM، به خصوص در زنان با جهش‌های BRCA1/2 گزارش کردند. بیست‌وشش مطالعه مربوط به CRRM به‌طور هم‌سو و سازگار کاهش بروز سرطان پستان را در طرف مقابل گزارش کردند اما در مورد بهبود بقای خاص بیماری، متناقض بودند. هفت مطالعه برای کنترل تفاوت‌های متعدد بین گروه‌های مداخله تلاش کردند و مزیت بقای کلی را برای CRRM نشان ندادند. مطالعه دیگری نشان داد که بقا به‌طور قابل توجهی پس از CRRM بهبود یافت، اما پس از تنظیم برای کاهنده خطر سالپینگو - اوفورکتومی دو جانبه (bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy; BRRSO)، تاثیر CRRM بر مورتالیتی به هر علتی دیگر مهم نبود.

بیست‌ویک مطالعه معیار‌های روانی‌اجتماعی را ارزیابی کردند؛ اغلب آنها میزان رضایت بیماران را از تصمیم‌گیری در مورد RRM گزارش کردند؛ اما میزان رضایت از نتایج زیبایی بی‌ثباتی بیشتری را نشان می‌داد. نگرانی در مورد سرطان پستان بعد از انجام BRRM، زمانی که هر دو با سطوح پایه نگرانی و با گروه‌هایی که به جای BRRM، برای نظارت انتخاب شدند مقایسه شدند، به‌طور معنی‌داری کاهش یافت؛ اما سطح رضایت از تصویر بدنی و احساسات جنسی را کاهش دادند.

هفده مورد از گزارش‌های سری موارد (case series) که به ارائه گزارش در مورد حوادث جانبی ناشی از RRM با یا بدون بازسازی، نرخ جراحی غیر-منتظره را از 4% در افراد بدون بازسازی تا 64% در شرکت‌کنندگان با بازسازی گزارش کردند.

در زنان مبتلا به سرطان در یک پستان، برداشتن پستان طرف مقابل ممکن است بروز سرطان را در پستان دیگر کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این بهبود بقا به دلیل ادامه خطر عود است یا متاستاز ناشی از سرطان اصلی. علاوه بر این، باید هنگام در نظر گرفتن RRM، سایر گزینه‌های کاهنده خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی، را نیز مورد توجه قرار داد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری