کدام درمان‌ها برای بولوس پمفیگوئید (bullous pemphigoid) (یک بیماری نادر و خارش‌دار پوستی که باعث ایجاد تاول می‌شود) بهتر عمل می‌کنند؟
پیام‌های کلیدی
• یک کرم، حاوی کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) استروئید موضعی، که روی تمام سطح پوست مالیده می‌شود به اندازه استروئیدهای خوراکی (پردنیزون (prednisone)) موثر است، تاثیرات ناخواسته یا مضر کمتر شدیدی ایجاد می‌کند، و ممکن است مرگ‌ومیر را کاهش دهد.
• شروع درمان با داکسی‌سایکلین (doxycycline) (200 میلی‌گرم/روز)، یک آنتی‌بیوتیک با تاثیر ضد التهابی، منجر به کنترل کوتاه‌‌مدت و قابل قبول تاول در مقایسه با استروئید خوراکی پردنیزولون (prednisolone) (0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) می‌شود و از نظر جنبه‌های بی‌خطری در طولانی‌مدت، از جمله مرگ‌ومیر، برتر است.
بولوس پمفیگوئید چیست؟
بولوس پمفیگوئید (bullous pemphigoid) شایع‌ترین بیماری تاولی خود ایمنی است. در بیماری‌های خود ایمنی، سیستم ایمنی بدن بافت‌های خود را به عنوان اجسام خارجی اشتباه می‌گیرد و به آنها حمله می‌کند. در بولوس پمفیگوئید این امر باعث ایجاد تاول روی پوست می‌شود. بولوس پمفیگوئید معمولا در افراد مسن رخ می‌دهد، اما ممکن است افراد جوان‌تر را نیز تحت تاثیر قرار دهد.
بولوس پمفیگوئید چگونه درمان می‌شود؟
تا همین اواخر، درمان پیشرو برای بولوس پمفیگوئید، استفاده از استروئیدهای خوراکی بود که التهاب و سیستم ایمنی بدن را سرکوب می‌کند. با این حال، مصرف استروئیدهای خوراکی در مدت طولانی، تاثیرات نامطلوب شدیدی (یعنی مضر) ایجاد می‌کند.
این مرور مطالعاتی را ارزیابی کرد که اثربخشی گزینه‌های درمانی دیگر را برای بولوس پمفیگوئید مورد بررسی قرار دادند؛ برای مثال، یک کرم استروئیدی که روی پوست مالیده می‌شود و یک داروی آنتی‌بیوتیکی ضد التهابی به نام داکسی‌سایکلین.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها برای بولوس پمفیگوئید از لحاظ بهبودی در تاول‌ها (اثربخشی) و کاهش عوارض جانبی، مانند مرگ‌ومیر، بهترین عملکرد را دارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی هر نوع درمانی برای بولوس پمفیگوئید پرداختند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را شامل 1442 فرد مبتلا به بولوس پمفیگوئید پیدا کردیم. روش‌های درمانی اصلی ارزیابی شده شامل استروئیدهای خوراکی، استروئیدهای موضعی، و آنتی‌بیوتیک ضد التهابی خوراکی داکسی‌سایکلین بود. دیگر درمان‌های تست‌شده، سرکوب‌کننده‌های ایمنی خوراکی (داروهایی که سیستم ایمنی شما را کنترل می‌کنند) و ایمونوگلوبولین‌ها (که آنتی‌بادی نیز نامیده می‌شوند) بودند. آنتی‌بادی‌ها پروتئین‌هایی هستند که سیستم ایمنی بدن شما برای مبارزه با میکروب‌ها تولید می‌کند.
- کرم موضعی استروئیدی، کلوبتازول پروپیونات، که روی کل بدن مالیده می‌شود (40 گرم کرم در روز که مقدار آن طی 12 ماه کاهش می‌یابد) یک درمان موثر و بی‌خطر برای بولوس پمفیگوئید است.
- درمان با مقدار کمتر کرم کلوبتازول پروپیونات (10 تا 30 گرم در روز، که طی 4 ماه کاهش می‌یابد) به همان اندازه موثر و بی‌خطر است.
- پردنیزولون، یک کورتیکواستروئید خوراکی، با دوز 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز، ممکن است برای کنترل بیماری در اکثر افراد کافی باشد و عوارض جانبی را در مقایسه با دوزهای بالاتر کورتیکواستروئید خوراکی کاهش دهد.
- شروع درمان با دوز 200 میلی‌گرم/روز داکسی‌سایکلین منجر به کنترل قابل قبول تاول در مقایسه با پردنیزولون خوراکی (0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) می‌شود و بی‌خطرتر است.
- مطالعه‌ای با 20 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که نیکوتینامید (nicotinamide) (شکلی از ویتامین B 3 ) و تتراسایکلین (tetracycline) (آنتی‌بیوتیکی که برای درمان طیف گسترده‌ای از عفونت‌ها استفاده می‌شود) ممکن است جایگزین موثری برای پردنیزون باشد و مرگ‌ومیر ناشی از درمان را کاهش دهد.
- افزودن آزاتیوپرین (azathioprine)، دارویی که سیستم ایمنی را سرکوب می‌کند، به کورتیکواستروئید خوراکی، کنترل بیماری را بهبود نمی‌بخشد؛ ممکن است منجر به کاهش نیاز به کورتیکواستروئید خوراکی شود.
- انجام پژوهش‌های بیشتری برای درک کامل اثربخشی جایگزین‌های استروئیدهای خوراکی (مانند داپسون (dapsone) یا ایمونوگلوبولین‌ها)، هم‌چنین بررسی اثربخشی مصرف داروهای دیگر در کنار استروئید خوراکی مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به جز مطالعات انجام شده در مورد کرم موضعی کلوبتازول و داکسی‌سایکلین، مطالعات شامل شرکت‌کنندگان نسبتا کمی بودند. به دلیل روش‌های نامشخص تخصیص افراد به گروه‌های درمانی مختلف؛ عدم ماسکه کردن (شرکت‌کنندگان و پژوهشگران می‌دانستند کدام درمان به چه افرادی داده شده، که شرایط خوبی برای ارزیابی منصفانه نیست)؛ و حذف افرادی که مطالعه را ترک کردند، از آنالیز؛ کیفیت روش‌شناسی (methodology) این مطالعات محدودتر شد.
در مورد اثربخشی شروع درمان با داکسی‌سایکلین مطمئن هستیم، اطمینان ما در مورد اثربخشی کرم موضعی کلوبتازول برای درمان بولوس پمفیگوئید در حد متوسط است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 11 نوامبر 2021 به‌روز است.
کرم کلوبتازول پروپیونات که روی کل بدن مالیده می‌شود احتمالا به اندازه پردنیزون خوراکی برای درمان بولوس پمفیگوئید موثر است، هم‌چنین ممکن است باعث مورتالیتی کمتری شود. کرم کلوبتازول پروپیونات با دوز پائین که روی کل بدن مالیده می‌شود احتمالا به اندازه کرم کلوبتازول پروپیونات با دوز استاندارد موثر است و مورتالیتی مشابهی به همراه دارند. داکسی‌سایکلین برای درمان بولوس پمفیگوئید کمتر از پردنیزولون موثر است اما باعث مورتالیتی کمتری می‌شود. دیگر روش‌های درمانی تحت بررسی قرار دارند.
بولوس پمفیگوئید (bullous pemphigoid; BP) شایع‌ترین بیماری تاولی خود ایمنی است. استروئیدهای خوراکی درمان استاندارد برای این بیماری هستند. این مرور را که برای نخستین‌بار در سال 2002 منتشر شد، به‌روز کرده‌ایم، زیرا از آن زمان تا کنون چندین درمان جدید بررسی شده‌اند.
ارزیابی تاثیرات درمان برای بولوس پمفیگوئید.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا نوامبر 2021 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase. هم‌چنین پنج بانک اطلاعاتی کارآزمایی را تا ژانویه 2022 جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بررسی کردیم.
RCTهای مربوط به درمان برای بولوس پمفیگوئید تایید شده با ایمونوفلورسانس (immunofluorescence).
حداقل دو نویسنده مرور، که به‌طور مستقل از هم کار کردند، مطالعات را بر اساس معیارهای ورود این مرور ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. با استفاده از روش‌شناسی (methodology) رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد را برای هر پیامد در هر مقایسه ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بهبود ضایعات پوستی و مورتالیتی.
تعداد 14 RCT (با 1442 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. روش‌های درمانی اصلی ارزیابی شده شامل استروئیدهای خوراکی، استروئیدهای موضعی و آنتی‌بیوتیک ضد التهابی خوراکی داکسی‌سایکلین (doxycycline) بود. اکثر مطالعات مورتالیتی را گزارش کردند اما عوارض جانبی و کیفیت زندگی به خوبی گزارش نشدند. قصد داشتیم که پیامدهای اولیه «کنترل بیماری» و «مورتالیتی» را بررسی کنیم.
تقریبا همه مطالعات مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند؛ دو مطالعه با دارونما (placebo) کنترل شدند. بنابراین نتایج بر اساس یک مطالعه واحد برای هر مقایسه به جز آزاتیوپرین (azathioprine) است. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی داشتند. خطر سوگیری (bias) را برای همه پیامدهای کلیدی، به صورت «برخی نگرانی‌ها» یا خطر بالا، ناشی از داده‌های ازدست‌رفته، آنالیز نامناسب، یا اطلاعات ناکافی، ارزیابی کردیم.
کرم کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) در برابر پردنیزون (prednisone) خوراکی
کرم کلوبتازول پروپیونات استفاده شده روی کل بدن در مقایسه با پردنیزون خوراکی، احتمال بهبودی پوست را در روز 21 افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 341 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بهبودی وضعیت پوست در روز 21 در 99.8% از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده کلوبتازول و 92.4% از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پردنیزون دیده شد. استفاده از کرم کلوبتازول پروپیونات روی کل بدن در مقایسه با پردنیزون خوراکی ممکن است مورتالیتی را در یک سال کاهش دهد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.01؛ 1 مطالعه، 341 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). مرگ‌ومیر در 26.5% از شرکت‌کنندگان (45/170) دریافت‌کننده کلوبتازول و 36.3% از شرکت‌کنندگان (62/171) دریافت‌کننده پردنیزون خوراکی رخ داد. این مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد. استفاده از کرم کلوبتازول پروپیونات در مقایسه با پردنیزون خوراکی ممکن است خطر بروز عوارض شدید را تا روز 21 کاهش دهد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.86؛ 1 مطالعه، 341 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
رژیم کرم کلوبتازول پروپیونات با دوز پائین (10 تا 30 گرم/روز) در برابر رژیم استاندارد کرم کلوبتازول پروپیونات (40 گرم/روز)
یک رژیم با دوز پائین کلوبتازول پروپیونات موضعی که روی کل بدن استعمال می‌شود، در مقایسه با رژیم استاندارد، احتمال بهبودی پوست را در روز 21 تغییر نمی‌دهد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03؛ 1 مطالعه، 312 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هر دو گروه، بهبودی کامل ضایعات را در روز 21 در 98% از شرکت‌کنندگان نشان دادند. رژیم کلوبتازول پروپیونات موضعی با دوز پائین که روی کل بدن استعمال می‌شود در مقایسه با رژیم استاندارد، مورتالیتی را در یک سال تغییر نمی‌دهد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.32؛ 1 مطالعه، 312 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی در 118/312 شرکت‌کننده (37.9%) رخ داد. این مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد. رژیم کلوبتازول پروپیونات موضعی با دوز پائین که روی کل بدن استعمال می‌شود در مقایسه با رژیم استاندارد، بروز عوارض جانبی را در یک سال تغییر نمی‌دهد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.14؛ 1 مطالعه، 309 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
داکسی‌سایکلین در برابر پردنیزولون (prednisolone)
داکسی‌سایکلین (200 میلی‌گرم/روز) در مقایسه با پردنیزولون (0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز)، باعث التیام کمتر پوست در شش هفته می‌شود (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.92؛ 1 مطالعه، 213 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). بهبودی کامل پوست در 73.8% از شرکت‌کنندگان اختصاص داده شده به داکسی‌سایکلین و 91.1% از شرکت‌کنندگان اختصاص داده شده به پردنیزولون گزارش شد. داکسی‌سایکلین در مقایسه با پردنیزولون احتمالا مورتالیتی را در یک سال کاهش می‌دهد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.89؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 14؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). مورتالیتی در 2.4% از شرکت‌کنندگان (3/132) دریافت‌کننده داکسی‌سایکلین و 9.7% از شرکت‌کنندگان (11/121) دریافت‌کننده پردنیزولون رخ داد. داکسی‌سایکلین در مقایسه با پردنیزولون، کیفیت زندگی را در یک سال بهبود بخشید (تفاوت میانگین (MD): 1.8 امتیاز کمتر، که در شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی (Dermatology Life Quality Index) مطلوب‌تر است؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.58 کمتر؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). داکسی‌سایکلین در مقایسه با پردنیزولون احتمالا عوارض جانبی شدید یا تهدید کننده زندگی مرتبط با درمان را در یک سال کاهش می‌دهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.99؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پردنیزون به همراه آزاتیوپرین در برابر پردنیزون
مشخص نیست که آزاتیوپرین به همراه پردنیزون در مقایسه با پردنیزون به تنهایی تاثیری بر بهبودی پوست یا مورتالیتی دارد یا خیر، زیرا فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین از دو کارآزمایی (98 شرکت‌کننده) به دست آمد. این مطالعات کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند. عوارض جانبی در مجموع در 20/48 شرکت‌کننده (42%) که آزاتیوپرین را به همراه پردنیزون دریافت کردند و 15/44 شرکت‌کننده (34%) که پردنیزون را دریافت کردند، گزارش شد.
نیکوتینامید (nicotinamide) به همراه تتراسایکلین (tetracycline) در برابر پردنیزون
مشخص نیست که نیکوتینامید به همراه تتراسایکلین در مقایسه با پردنیزون بر بهبودی پوست یا مورتالیتی تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی (18 شرکت‌کننده) وجود داشت. این مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد. عوارض جانبی کمتری در گروه نیکوتینامید گزارش شد.
متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) به همراه آزاتیوپرین در برابر متیل‌پردنیزولون به همراه داپسون (dapsone)
مشخص نیست که آزاتیوپرین به همراه متیل‌پردنیزولون در مقایسه با داپسون به همراه متیل‌پردنیزولون بر بهبودی پوست یا مورتالیتی تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی (54 شرکت‌کننده) وجود داشت. این مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد. در مجموع 18 عارضه جانبی در گروه آزاتیوپرین و 13 مورد در گروه داپسون گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.