فنوباربیتون در مقابل مونوتراپی فنیتوئین (درمان تک‌دارویی) برای صرع

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا در سال 2013، شماره 1 از پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین منتشر شده بود.

پیشینه

صرع نوعی اختلال نورولوژیکی شایع است که در آن تخلیه الکتریکی غیرطبیعی مغز منجر به تشنج‌های عود شونده می‌شود. ما در این مرور دو نوع تشنج صرعی را مورد بررسی قرار دادیم: تشنج با شروع جنرالیزه، که در آن تخلیه‌های الکتریکی از یک قسمت از مغز شروع و در سراسر مغز منتشر می‌شود؛ و تشنج با شروع کانونی، که در آن تشنج ایجاد می‌شود و بخشی از مغز (کل نیمکره مغز یا بخشی از یک لوب مغز) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تشنج‌های کانونی ممکن است تبدیل به تشنج‌های جنرالیزه شوند (جنرالیزه ثانویه) و از یک قسمت از مغز به سراسر مغز حرکت کنند. در حدود 70% از افراد مبتلا به صرع، یک داروی ضد-صرع واحد می‌تواند تشنج‌های با شروع جنرالیزه یا با شروع کانونی را کنترل کند.

این مرور در مورد افراد مبتلا به تشنج کانونی (با یا بدون جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنج تونیک-کلونیک جنرالیزه، نوعی تشنج خاص جنرالیزه، اعمال می‌شود. این مرور برای افراد مبتلا به انواع دیگر تشنج جنرالیزه ‌مانند تشنج‌های ابسنس (absence) یا تشنج‌های میوکلونیک صدق نمی‌کند، زیرا درمان‌های توصیه‌ شده برای این انواع تشنج متفاوت هستند.

در سراسر جهان، به‌ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط در آفریقا، آسیا، و آمریکای جنوبی، فنوباربیتون (phenobarbitone) و فنیتوئین (phenytoin) به دلیل ارزان بودن این دارو‌ها معمولا به‌عنوان دارو‌های ضد-صرع استفاده می‌شوند.

هدف

هدف از این مرور، مقایسه چگونگی تاثیر این دارو‌ها در کنترل تشنج، دانستن اینکه آیا این داروها با عوارض جانبی که ممکن است منجر به توقف مصرف دارو‌ها توسط افراد شود، مرتبط هستند و برای اطلاع یافتن از نحوه بهترین انتخاب از میان این داروها بود.

روش‌های جست‌وجو

آخرین جست‌وجو برای کارآزمایی‌ها در آگوست 2018 انجام گرفت. ما شواهد به‌دست آمده را از هفت کارآزمایی بالینی ارزیابی کردیم که در آن‌ها افراد یا فنوباربیتون دریافت کردند یا فنیتوئین و درمان آنها به‌صورت تصادفی انجام شد. ما قادر به ترکیب داده‌های حاصل از 635 نفر از پنج مورد از هفت کارآزمایی بودیم؛ برای 163 نفر باقی‌مانده از دو کارآزمایی، داده‌ها برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند.

نتایج اصلی

این مرور هیچ شواهدی را برای نشان دادن تفاوت بین فنوباربیتون و فنیتوئین از لحاظ زمان سپری شده تا عود تشنج و زمان سپری شده تا بهبودی تشنج (دوره بدون تشنج از شش یا 12 ماه) نیافت. درمان با فنوباربیتون بیشتر از فنیتوئین احتمال داشت که به خروج از درمان منجر شود، با این ‌وجود، این ممکن است تحت تاثیر طراحی مطالعات وارد شده قرار گیرد (هم افراد و هم پزشکان معالج آن‌ها می‌دانستند که افراد چه درمانی را دریافت می‌کنند).

کیفیت شواهد

برخی از کارآزمایی‌هایی که از داده‌های آنها در این مرور استفاده شد دارای مشکلات روش‌شناسی بودند، که ممکن است منجر به سوگیری (bias) و نتایج متناقض در این مرور شده باشند. هم‌چنین، ما معتقدیم که تفاوت در طراحی مطالعه در رابطه با این‌که درمان از بیماران و پزشکان پنهان مانده بود (مثلا با قرص دارونما (placebo))، تاثیری بر میزان خروج از درمان‌های مطالعه داشتند یا خیر و به احتمال زیاد بر پیامدهای مربوط به کنترل تشنج نیز تاثیر داشته است.

این مشکلات ممکن است نتایج این مرور را تحت تاثیر قرار داده باشد و ما کیفیت شواهد ارائه‌شده را در این مرور از متوسط تا پائین قضاوت کردیم. ما استفاده از نتایج این مرور را به تنهایی برای انتخاب بین فنیتوئین یا فنوباربیتون برای درمان صرع پیشنهاد نمی‌کنیم. کارآزمایی‌های آینده برای مقایسه این دارو‌ها یا سایر دارو‌های ضد-صرع، باید با استفاده از روش‌هایی با کیفیت بالا طراحی شوند تا این اطمینان حاصل شود که نتایج نیز دارای کیفیت بالایی هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با قطعیت پائین به‌دست آمده از این مرور نشان می‌دهند که فنیتوئین از لحاظ ادامه درمان می‌تواند داروی موثرتری نسبت به فنوباربیتون باشد (شکست درمان به دلیل فقدان اثر یا عوارض جانبی یا هر دو). هم‌چنین شواهدی با قطعیت متوسط از این مرور، هیچ تفاوتی را بین دارو‌ها از لحاظ زمان عود تشنج و بهبودی تشنج نشان نمی‌دهند.

با این حال، کارآزمایی‌هایی که در تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده شدند، دارای ناکارآمدی‌های روش‌شناسی و تفاوت‌ها در طراحی روش‌شناسی بودند که ممکن است نتایج این مرور را تحت تاثیر قرار دهند. بنابراین، ما پیشنهاد نمی‌کنیم که نتایج این مرور به تنهایی پایه انتخاب درمان را برای بیمار مبتلا به تشنج با شروع جدید شکل دهند. ما توصیه می‌کنیم که کارآزمایی‌های بعدی با توجه به پنهان‌سازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی نوع تشنج، مدت زمان پیگیری، انتخاب پیامدها و تجزیه‌وتحلیل و ارائه نتایج با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر، و آخرین بار در سال 2013 به‌روزرسانی شد. این مرور یکی از سلسله مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسه‌های جفتی مونوتراپی (pair‐wise monotherapy) پرداخت.

صرع یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که در آن تخلیه‌های غیرطبیعی الکتریکی مغز باعث تشنج‌های بی‌دلیل عود شونده می‌شود. این اعتقاد وجود دارد که با درمان دارویی موثر، تشنج در حدود 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، برطرف شده و مدت کوتاهی پس از شروع دارودرمانی با یک داروی ضد-صرع واحد در مونوتراپی، به بهبودی طولانی‌مدت دست می‌یابند.

در سراسر جهان، به ویژه در کشور‌های در حال توسعه، فنیتوئین (phenytoin) و فنوباربیتون (phenobarbitone)، عمدتا به دلیل ارزان بودن آن‌ها، معمولا به‌عنوان دارو‌های ضد-صرع استفاده می‌شوند. هدف از این مرور، خلاصه کردن داده‌های به‌دست آمده از کارآزمایی‌هایی موجود بود که به مقایسه فنیتوئین و فنوباربیتون پرداختند.

اهداف: 

مرور زمان سپری شده تا شکست درمان، بهبودی و اولین تشنج با فنوباربیتون در مقایسه با فنیتوئین در مواردی که به‌عنوان مونوتراپی در افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی (کانونی ساده یا کمپلکس و جنرالیزه ثانویه) یا تشنج‌های تونیک‐کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون انواع دیگری از تشنج جنرالیزه) استفاده شدند.

روش‌های جست‌وجو: 

برای آخرین به‌روزرسانی، بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 21 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web)، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و CENTRAL؛ MEDLINE؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) بود. مجلات مرتبط را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم و با شرکت‌های داروسازی، محققان کارآزمایی‌های اصلی، و کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای که به مقایسه مونوتراپی با فنوباربیتون یا فنیتوئین در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج با شروع کانونی یا تشنج تونیک–کلونیک با شروع جنرالیزه پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این یک مرور با داده‌های مجزای شرکت‌کنندگان (individual participant data; IPD) بود. پیامد اولیه ما زمان سپری شده تا شکست درمان در نظر گرفته شد. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از زمان سپری شده تا اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی، زمان سپری شده تا شش ماه بهبودی و زمان سپری شده تا 12 ماه بهبودی. ما از مدل‌های رگرسیون مخاطرات متناسب کاکس (Cox) برای به‌دست آوردن برآورد‌های نسبت خطر (HR) ویژه کارآزمایی خاص، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) ‌برای به دست آوردن HR کلی ترکیب‌شده و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

داده‌های شرکت‌کنندگان مجزا از پنج مطالعه، که در مجموع 635 شرکت‌کننده را به کار گرفتند، به دست آمدند، که نماینده 80% از 798 فردی هستند که از هر هفت کارآزمایی شناسایی شده واجد شرایط انتخاب شدند. برای پیامدهای بهبودی، HR کم‌تر از 1 نشان‌ دهنده یک مزیت برای فنیتوئین است و برای پیامدهای اولین تشنج و شکست درمان، HR کم‌تر از 1 نشان‌دهنده یک مزیت برای فنوباربیتون است.

نتایج برای پیامد اولیه این مرور عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمان به هر دلیل مرتبط با درمان (HR ترکیبی تعدیل‌ شده برای نوع تشنج برای 499 شرکت‌کننده: 1.61؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.12؛ شواهد با قطعیت پائین)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل عوارض جانبی (HR ترکیبی تعدیل ‌شده برای نوع تشنج برای 499 شرکت‌کننده: 1.99؛ 95% CI؛ 1.37 تا 2.87؛ شواهد با قطعیت پائین)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل فقدان اثر (HR ترکیبی تعدیل‌ شده برای نوع تشنج برای 499 شرکت‌کننده: 1.87؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.66؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که نشان‌دهنده یک مزیت آماری معنی‌دار برای فنیتوئین در مقایسه با فنوباربیتون است.

برای پیامدهای ثانویه خود، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را بین فنیتوئین و فنوباربیتون نیافتیم: زمان شروع اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی (HR ترکیبی تعدیل‌ شده برای نوع تشنج برای 624 شرکت‌کننده: 0.85؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.06؛ شواهد با قطعیت متوسط)، زمان تا بهبودی 12 ماهه (HR ترکیبی تعدیل ‌شده برای نوع تشنج برای 588 شرکت‌کننده: 0.90؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.19؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و زمان تا بهبودی شش ماهه (HR ترکیبی تعدیل ‌شده برای نوع تشنج برای 588 شرکت‌کننده: 0.91؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت متوسط).

برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی (73% از افراد شرکت‌کننده در تجزیه‌وتحلیل)، نتایج عددی مشابه بود و نتیجه‌گیری‌ها برای تجزیه‌وتحلیل همه افراد و برای افراد مبتلا به تشنج با شروع تعمیم‌ یافته مشابه بود (27% از افراد شرکت‌کننده در تجزیه‌وتحلیل)، نتایج دقیق نبودند و هیچ تفاوت شفافی بین دارو‌ها مشاهده نشد.

چندین عامل مخدوش‌کننده، که مهم‌ترین آن‌ها تفاوت‌های موجود در طراحی کارآزمایی‌ها با توجه به کورسازی است، به احتمال زیاد نتایج پیامد اولیه «زمان شکست درمان» را تحت تاثیر قرار داده‌اند، و به نوبه خود، میزان شکست درمان ممکن است پیامد‌های اثر ثانویه را یعنی زمان سپری شده تا اولین تشنج و زمان تا بهبودی 12 ماهه و شش ماهه را تحت تاثیر قرار داده‌اند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری