کورتیکواستروئیدها برای پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به منافع و آسیب‌های استفاده از کورتیکواستروئیدها را در درمان پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) مرور کردیم.

پیشینه

CIDP یک بیماری غیرشایع فلج‌کننده است و زمانی رخ می‌دهد که اعصاب خارج از مغز و طناب نخاعی دچار التهاب شوند. این بیماری منجر به ضعف و بی‌حسی اندام‌ها می‌شود که به تدریج پیشرفت می‌کند. بعضی از افراد دچار دوره‌های مکرر بدتر شدن و به دنبال آن بهتر شدن یا بهبودی می‌شوند. ما می‌خواستیم پاسخ این دو سوال را بیابیم: اول اینکه، آیا استفاده از کورتیکواستروئیدها مفید است؛ و دوم اینکه، آیا یک نوع درمان کورتیکواستروئید بهتر از نوع دیگر آن است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر شد، و آخرین بار در سال 2014 به‌روز‌رسانی شده است.

ویژگی‌های مطالعه

ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را در ارتباط با هر سوال یافتیم. ما هیچ کارآزمایی جدیدی را برای این به‌روزرسانی نیافتیم.

یک مطالعه انجام شده در سال 1982 در ایالات متحده، قرص‌های روزانه پردنیزون (prednisone) را به مدت 12 هفته با عدم درمان مقایسه کرد. 35 نفر در آن شرکت کردند. چهارده شرکت‌کننده، پردنیزون (10 مرد و 4 زن، با میانگین سنی 46.5 سال) را دریافت کردند و 14 شرکت‌کننده، پردنیزون (9 مرد و 5 زن، با میانگین سنی 50 سال) را دریافت نکردند. افراد شرکت‌کننده و پژوهشگران از اینکه چه درمان‌هایی به شرکت‌کنندگان ارائه می‌شوند، آگاه بودند (یعنی مطالعات کور نبودند)، که این موجب ایجاد خطر سوگیری (bias) می‌شد.

مطالعه دوم به مقایسه دو رژیم‌ درمانی 6 ماهه با کورتیکواستروئید پرداخت: دوزهای استاندارد قرص پردنیزولون (prednisolone) روزانه و قرص‌های دگزامتازون (dexamethasone) با دوز بالا برای چهار روز در هر ماه. مراکز متعدد اروپایی این کارآزمایی را انجام داده بودند، که یافته‌های خود را در سال 2010 گزارش کردند. 41 نفر شرکت کردند اما یک نفر پس از یک روز از مطالعه خارج شد زیرا آنها نمی‌خواستند درمان ادامه پیدا کند و تشخیص اشتباه بود. از بین کسانی که درمان را ادامه دادند، 24 نفر (18 مرد و 6 زن، سن متوسط 59.9 سال) دگزامتازون ماهانه دریافت کردند و 16 نفر (10 مرد و شش زن، سن متوسط 60.8 سال) پردنیزولون روزانه دریافت کردند.

هیچ مطالعه‌ای حمایت تجاری دریافت نکرد. مطالعات از یک مرکز علمی یا صندوق‌های خیریه حمایت مالی دریافت می‌کردند.

نتایج کلیدی

هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامد اولیه مورد نظر ما، یعنی نمره ناتوانی، را گزارش نکردند.

بعد از 12 هفته، در کارآزمایی مقایسه پردنیزون با عدم درمان، 12 نفر از 19 شرکت‌کننده از گروه پردنیزون، در مقایسه با پنج نفر از 16 شرکت‌کننده که پردنیزون دریافت نکرده بودند، بر اساس اندازه‌گیری شدت بیماری توسط متخصصان مغز و اعصاب، بهبود یافته بودند. بنابراین، میزان بهبودی با دریافت پردنیزون تقریبا دو برابر بود. تعداد کم شرکت‌کنندگان در کارآزمایی و محدودیت‌های آن به این معنی است که حتی با وجود این تفاوت، ما در مورد اندازه هرگونه تاثیر پردنیزون بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان کارآزمایی جزئیات عوارض جانبی را گزارش نکردند، اما یک نفر که پردنیزون دریافت کرد، درگذشت. براساس گزارش‌های مطلوب به دست آمده از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده، کورتیکواستروئیدها معمولا در بالین برای CIDP به کار گرفته می‌شوند. به خوبی مشخص شده که کورتیکواستروئیدها باعث ایجاد عوارض جانبی می‌شوند، به ویژه هنگامی که افراد برای مدت طولانی دوزهای بالایی را از آنها دریافت می‌کنند.

در این RCT که دو رژیم درمانی کورتیکواستروئید را مقایسه کرد، 10 نفر از 24 نفر در گروه دگزامتازون ماهانه و شش نفر از16 نفر در گروه دوز روزانه پردنیزولون پس از یک سال خوب شدند و بدون نیاز به درمان بودند که نشان‌دهنده اثرات احتمالا مشابه است. تغییرات در قدرت چنگ زدن (grip) و نمرات قدرت عضلانی نیز احتمالا بین گروه‌های درمان مشابه بودند. دگزامتازون ماهانه و پردنیزولون روزانه عوارض جانبی مشابهی با یکدیگر داشتند، به جز اینکه با مصرف دگزامتازون ماهانه با دوز بالا، بی‌خوابی ممکن است کمتر شایع باشد و احتمالا ظاهر چهره به شکل ماه ( moon-shaped facial) هم کمتر شایع است.

کیفیت شواهد

منفعت و آسیب ناشی از پردنیزون در CIDP نامشخص است. کیفیت شواهد بسیار پایین است زیرا فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده کوچک با خطر بالای سوگیری در دسترس است.

مصرف ماهانه دگزامتازون و پردنیزولون روزانه در CIDP ممکن است به طور مشابهی مفید باشند، اما دگزامتازون ماهانه ممکن است عوارض جانبی کمتری داشته باشد.

تاریخ

شواهد تا 8 نوامبر 2016 به‌روز هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما در مورد اثرات پردنیزون خوراکی در مقایسه با عدم درمان هیچ اطمینانی نداریم، زیرا کیفیت شواهد به دست آمده از تنها RCT موجود کیفیت بسیار پایینی دارند. با این وجود، کورتیکواستروئیدها در بالین بسیار استفاده می‌شوند، که با شواهدی با کیفیت بسیار پایین از مطالعات مشاهده‌ای پشتیبانی می‌شوند. ما همچنین بر اساس مطالعات مشاهده‌ای می‌دانیم که کورتیکواستروئیدها با خطر عوارض جانبی جدی در درازمدت همراه هستند. اثربخشی دگزامتازون خوراکی ماهانه با دوز بالا احتمالا تفاوت اندکی با پردنیزولون خوراکی روزانه با دوز استاندارد دارد. اکثر عوارض جانبی با میزان مشابهی در هر دو گروه اتفاق افتادند، اما در استفاده از دوزهای بالای دگزامتازون خوراکی ماهانه، بروز صورت ماه شکل کمتر است و بی‌خوابی ممکن است کمتر از پردنیزولون خوراکی شایع باشد. ما برای شناسایی عوامل پیش‌بینی کننده پاسخ به درمان، به مطالعات بیشتری نیاز داریم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) یک بیماری فلج‌کننده پیش‌رونده یا عودکننده و بهبودیابنده است، که احتمالا به علت پاسخ خودایمنی رخ می‌دهد، که باید از درمان کورتیکواستروئیدی سود ببرد. مطالعات غیرتصادفی‌‌سازی شده نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدها مفید هستند. دو کورتیکواستروئید مورد استفاده رایج پردنیزون (prednisone 0) و پردنیزولون (prednisone) هستند. هر دو معمولا به صورت قرص‌های خوراکی تجویز می‌شوند. پردنیزون در کبد به پردنیزولون تبدیل می‌شود به همین دلیل اثر هر دو دارو معمولا مشابه است. کورتیکواستروئید دیگر، دگزامتازون (dexamethasone)، قوی‌تر است و در دوزهای پایین‌تری استفاده می‌شود. این مرور برای اولین بار در سال 2001 منتشر و آخرین بار در سال 2015 به‌روزرسانی شد؛ ما این به‌روزرسانی را به منظور شناسایی هر گونه شواهد جدید انجام دادیم.

اهداف: 

ارزیابی اثرات درمان با کورتیکواستروئید در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان برای CIDP، و مقایسه اثرات رژیم‌های مختلف کورتیکواستروئید.

روش‌های جست‌وجو: 

در 8 نوامبر 2016، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد کورتیکواستروئیدها برای CIDP جست‌وجو کردیم. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه- RCTهای مربوط به درمان CIDP را با هر نوع کورتیکواستروئید یا هورمون آدرنوکورتیکوتروفیک (adrenocorticotrophic) وارد کردیم که با یک تعریف پذیرفته شده بین‌المللی تشخیص داده شده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج و به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامد اولیه مورد نظر، تغییر در ناتوانی، با تغییر در اختلال پس از 12 هفته بود و عوارض جانبی به عنوان پیامد ثانویه در نظر گرفته شدند. ما قدرت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

یک RCT کورسازی نشده که پردنیزون را با عدم درمان در 35 شرکت‌کننده واجد شرایط مقایسه کرد، پیامد اولیه را برای این مرور سیستماتیک اندازه‌گیری نکرد. این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. نمرات مقیاس اختلال نوروپاتی (Neuropathy Impairment Scale) پس از 12 هفته در 12 نفر از 19 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی در گروه پردنیزون جای گرفتند، در مقایسه با پنج نفر از 16 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی در گروه عدم درمان جای گرفتند (خطر نسبی (RR) برای بهبود: 2.02 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 4.52، شواهد با کیفیت بسیار پایین) بهبود یافتند. این کارآزمایی عوارض جانبی را با جزئیات گزارش نکرد، اما یک شرکت‌کننده درمان شده با پردنیزون فوت کرد.

یک RCT دوسو کور که دوز استاندارد پردنیزولون خوراکی روزانه را با دگزامتازون خوراکی ماهانه با دوز بالا در 40 شرکت‌کننده مقایسه کرد، هیچ یک از پیامدهای از پیش تعیین شده این مرور را گزارش نکرد. این کارآزمایی در معرض خطر پایین سوگیری قرار داشت، اما به دلیل اینکه از یک مطالعه کوچک به دست آمده بودند، کیفیت شواهد محدود شد. تفاوت اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگانی وجود داشت که پس از یک سال بهبودی خود را به دست آوردند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.45 به نفع دگزامتازون ماهانه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا تغییر در ناتوانی یا اختلال داشتند (شواهد با کیفیت پایین). تغییر در قدرت چنگ زدن یا نمرات شورای تحقیقات پزشکی (Medical Research Council; MRC)، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها نشان داد (شواهد با کیفیت متوسط تا پایین). 8 نفر از 16 نفر در گروه پردنیزولون و هفت نفر از 24 نفر در گروه دگزامتازون روند بدتر شدن را داشتند. عوارض جانبی با همه رژیم‌های درمانی مشابه بود، به جز اینکه بی‌خوابی با دوز ماهانه دگزامتازون (شواهد با کیفیت پایین)، همچنین صورت به فرم ماه (ظاهر صورت به شکل ماه (moon-shaped appearance)) کمتر بود (شواهد با کیفیت متوسط).

تجربه‌های به دست آمده از مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده بزرگ پیشنهاد می‌کنند که کورتیکواستروئیدها مفید هستند، اما استفاده درازمدت از آن‌ها باعث عوارض جانبی جدی می‌شود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save