سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به منافع و مضرات استفاده از کورتیکواستروئیدها را در درمان پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) مرور کردیم.
پیشینه
CIDP یک بیماری غیر-شایع فلج کننده است و زمانی رخ می‌دهد که اعصاب خارج از مغز و طناب نخاعی دچار التهاب شوند. این بیماری منجر به ضعف و بی‌حسی اندام‌ها می‌شود که به تدریج پیشرفت می‌کند. بعضی از افراد دچار دوره‌های مکرر بدتر شدن و به دنبال آن بهتر شدن یا بهبودی می‌شوند. ما می‌خواستیم پاسخ این دو سوال را بیابیم: اول اینکه، استفاده از کورتیکواستروئیدها مفید است یا خیر؛ و دوم اینکه، یک نوع درمان کورتیکواستروئیدی بهتر از نوع دیگر آن است یا خیر. این یک بهروزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر، و آخرین بار در سال 2014 به‌روز شد.
ویژگی‌های مطالعه
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را در ارتباط با هر سوال یافتیم. هیچ کارآزمایی جدیدی را برای این بهروزرسانی پیدا نکردیم.
یک مطالعه انجام شده در سال 1982 در ایالات متحده، تجویز قرص‌های روزانه پردنیزون (prednisone) را به مدت 12 هفته با عدم درمان مقایسه کرد. سی‌وپنج نفر در آن شرکت کردند. چهارده شرکت‌کننده پردنیزون (10 مرد و چهار زن، با میانه سنی 46.5 سال) را دریافت کرده و 14 شرکت‌کننده (نه مرد و پنج زن، با میانه سنی 50 سال) آن را دریافت نکردند. افراد شرکت‌کننده و پژوهشگران از اینکه چه درمان‌هایی به شرکت‌کنندگان ارائه شدند، آگاه بودند (یعنی مطالعات کورسازی نشده نبودند)، که این امر موجب ایجاد خطر سوگیری (bias) شد.
مطالعه دوم به مقایسه دو رژیم درمانی شش-ماهه با کورتیکواستروئید پرداخت: دوزهای استاندارد قرص پردنیزولون (prednisolone) روزانه و قرص‌های دگزامتازون (dexamethasone) با دوز بالا برای چهار روز در هر ماه. مراکز متعدد اروپایی این کارآزمایی را انجام دادند، که یافته‌های خود را در سال 2010 گزارش کردند. چهل‌ویک بیمار شرکت داشتند اما یک نفر پس از یک روز از مطالعه خارج شد زیرا آنها نمی‌خواستند درمان ادامه پیدا کند و تشخیص اشتباه بود. از میان کسانی که درمان را ادامه دادند، 24 نفر (18 مرد و شش زن، میانگین سن 59.9 سال) دگزامتازون ماهانه و 16 نفر (10 مرد و شش زن، میانگین سن 60.8 سال) پردنیزولون روزانه دریافت کردند.
هیچ مطالعه‌ای حمایت تجاری نشد. مطالعات از یک مرکز علمی یا صندوق‌های خیریه حمایت مالی دریافت می‌کردند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامد اولیه مورد نظر ما، یعنی نمره ناتوانی، را گزارش نکردند.
پس از 12 هفته، در کارآزمایی مقایسه پردنیزون با عدم درمان، 12 نفر از 19 شرکت‌کننده درمان شده با پردنیزون، در مقایسه با پنج نفر از 16 شرکت‌کننده که پردنیزون دریافت نکردند، بر اساس اندازه‌گیری شدت بیماری توسط متخصصان مغز و اعصاب، بهبود یافته بودند. بنابراین، میزان بهبودی با دریافت پردنیزون تقریبا دو برابر بود. تعداد اندک شرکت‌کنندگان در کارآزمایی و محدودیت‌های آن به این معنی بود که حتی با وجود این تفاوت، در مورد اندازه هرگونه تاثیر پردنیزون بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان کارآزمایی جزئیات عوارض جانبی را گزارش نکردند، اما یک نفر که پردنیزون دریافت کرد، درگذشت. براساس گزارش‌های مطلوب به دست آمده از مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، کورتیکواستروئیدها معمولا در بالین برای CIDP تجویز می‌شوند. به خوبی مشخص شده که کورتیکواستروئیدها باعث بروز عوارض جانبی می‌شوند، به ویژه هنگامی که افراد برای مدت طولانی دوزهای بالایی را از آنها دریافت می‌کنند.
در این RCT که دو رژیم درمانی کورتیکواستروئید را مقایسه کرد، 10 نفر از 24 بیمار در گروه دگزامتازون ماهانه و شش نفر از 16 بیمار در گروه دوز روزانه پردنیزولون پس از یک سال بهبود یافتند و نیازی به دریافت درمان نداشتند، که نشان دهنده اثرات احتمالا مشابه است. تغییرات در قدرت چنگ زدن (grip) و نمرات قدرت عضلانی نیز احتمالا بین گروه‌های درمان مشابه بودند. دگزامتازون ماهانه و پردنیزولون روزانه عوارض جانبی مشابهی با یکدیگر داشتند، به جز اینکه با مصرف دوز بالای دگزامتازون ماهانه، بی‌خوابی ممکن است کمتر شایع باشد و احتمالا ظاهر چهره به شکل ماه ( moon-shaped facial) هم کمتر گزارش می‌شود.
کیفیت شواهد
منفعت و آسیب ناشی از پردنیزون در CIDP نامشخص است. کیفیت شواهد بسیار پائین است زیرا فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده کوچک با خطر بالای سوگیری در دسترس است.
مصرف ماهانه دگزامتازون و پردنیزولون روزانه در CIDP ممکن است به طور مشابهی مفید باشند، اما دگزامتازون ماهانه ممکن است عوارض جانبی کمتری را ایجاد کند.
تاریخ
شواهد تا 8 نوامبر 2016 به‌روز است.
در مورد تاثیرات پردنیزون خوراکی در مقایسه با عدم درمان هیچ اطمینانی نداریم، زیرا کیفیت شواهد به دست آمده از تنها RCT موجود کیفیت بسیار پائینی دارد. با این وجود، کورتیکواستروئیدها در بالین بسیار استفاده می‌شوند، که با شواهدی با کیفیت بسیار پائین از مطالعات مشاهده‌ای پشتیبانی می‌شوند. همچنین بر اساس مطالعات مشاهده‌ای می‌دانیم که کورتیکواستروئیدها با خطر بروز عوارض جانبی جدی در دراز-مدت همراه هستند. اثربخشی دوز بالای دگزامتازون خوراکی ماهانه احتمالا تفاوت اندکی با دوز استاندارد پردنیزولون خوراکی روزانه دارد. اکثر عوارض جانبی با فراوانی مشابهی در هر دو گروه اتفاق افتادند، اما با استفاده از دوزهای بالای دگزامتازون خوراکی ماهانه نسبت به پردنیزولون خوراکی، بروز صورت ماه-شکل و بی‌خوابی ممکن است کمتر شایع باشد. برای شناسایی عوامل پیش‌بینی کننده پاسخ به درمان، به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) یک بیماری فلج کننده پیش‌رونده یا عودکننده و بهبود یابنده است، که احتمالا به علت پاسخ خودایمنی رخ می‌دهد، و باید از درمان کورتیکواستروئیدی سود ببرد. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدها مفید هستند. دو کورتیکواستروئید مورد استفاده رایج پردنیزون (prednisone) و پردنیزولون (prednisone) هستند. هر دو معمولا به صورت قرص‌های خوراکی تجویز می‌شوند. پردنیزون در کبد به پردنیزولون تبدیل می‌شود به همین دلیل تاثیر هر دو دارو معمولا مشابه است. کورتیکواستروئید دیگر، دگزامتازون (dexamethasone)، قوی‌تر است و در دوزهای پائین‌تری استفاده می‌شود. این مرور برای نخستین‌بار در سال 2001 منتشر و آخرین‌بار در سال 2015 به‌روز شد؛ این بهروزرسانی را به منظور شناسایی شواهد جدید انجام دادیم.
ارزیابی اثرات درمان با کورتیکواستروئید در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان برای CIDP، و مقایسه اثرات رژیم‌های درمانی مختلف کورتیکواستروئید.
در 8 نوامبر 2016، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد کورتیکواستروئیدها برای CIDP جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهای مربوط به درمان CIDP را با هر نوعی از کورتیکواستروئید یا هورمون آدرنوکورتیکوتروفیک (adrenocorticotrophic) وارد کردیم که، با یک تعریف پذیرفته شده بین‌المللی تشخیص داده شده بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامد اولیه مورد نظر، تغییر در ناتوانی، با تغییر در اختلال ایجاد شده پس از 12 هفته بود و عوارض جانبی به عنوان پیامد ثانویه در نظر گرفته شدند. قدرت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یک RCT کورسازی نشده که پردنیزون را با عدم درمان در 35 شرکت‌کننده واجد شرایط مقایسه کرد، پیامد اولیه را برای این مرور سیستماتیک اندازه‌گیری نکرد. این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. نمرات مقیاس اختلال نوروپاتی (Neuropathy Impairment Scale) پس از 12 هفته در 12 نفر از 19 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی در گروه پردنیزون جای گرفتند، در مقایسه با پنج نفر از 16 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی در گروه عدم-درمان قرار گرفتند، بهبود یافتند (خطر نسبی (RR) برای بهبود: 2.02 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 4.52، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این کارآزمایی عوارض جانبی را با جزئیات گزارش نکرد، اما یک شرکت‌کننده درمان شده با پردنیزون فوت کرد.
یک RCT دوسو-کور که دوز استاندارد روزانه پردنیزولون خوراکی را با دوز بالای ماهانه دگزامتازون خوراکی در 40 شرکت‌کننده مقایسه کرد، به هیچ یک از پیامدهای از پیش تعیین شده در این مرور اشاره‌ای نداشت. این کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت، اما به دلیل اینکه از یک مطالعه کوچک به دست آمد، کیفیت شواهد محدود شد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگانی وجود داشت که پس از یک سال بهبودی خود را به دست آوردند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.45 به نفع دگزامتازون ماهانه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا تغییر را در ناتوانی یا اختلال نشان دادند (شواهد با کیفیت پائین). تغییر در قدرت چنگ زدن یا نمرات شورای تحقیقات پزشکی (Medical Research Council; MRC)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها نشان داد (شواهد با کیفیت متوسط تا پائین). هشت نفر از 16 بیمار در گروه پردنیزولون و هفت نفر از 24 بیمار در گروه دگزامتازون روند بدتر شدن را طی کردند. عوارض جانبی با همه رژیم‌های درمانی مشابه بودند، به جز بی‌خوابی (شواهد با کیفیت پائین) و صورت ماه-شکل (ظاهر صورت به شکل ماه (moon-shaped appearance)) که با دوز ماهانه دگزامتازون (شواهد با کیفیت متوسط) کمتر گزارش شدند.
تجربه‌های به دست آمده از مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده بزرگ پیشنهاد می‌کنند که کورتیکواستروئیدها مفید هستند، اما استفاده دراز-مدت از آنها باعث بروز عوارض جانبی جدی می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.