سوال مطالعه مروری
هدف اولیه، مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بود که طی اولین هفته زندگی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در سن 36 هفته پس از قاعدگی) در نوزادان استفاده کننده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با وزن هنگام تولد ≤ 1500 گرم یا سن بارداری ≤ 32 هفته آغاز شد.
پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند، اغلب دچار دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی هنگامی که به صورت خوراکی یا از طریق وریدی تجویز می‌شوند، این التهاب را کاهش می‌دهند، اما استفاده از کورتیکواستروئیدها با اثرات جانبی جدی همراه است. استفاده از کورتیکواستروئیدها با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد و تکامل همراه است. مصرف استروئیدهای استنشاقی، به نحوی که دارو مستقیما به ریه برسد، ممکن است اثرات جانبی را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که در آنها نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی با نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک (از طریق وریدی یا خوراکی) مقایسه شدند، در حالی که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت می‌کردند. ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 294 نوزاد بود. یک مطالعه 278 نوزاد و مطالعه دیگر 16 نوزاد را وارد کرد. هیچ مطالعه جدیدی برای بهروزرسانی سال 2017 وارد نشد.
هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگ‌تر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد استروئیدهای استنشاقی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک از پیامد اولیه مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری پیشگیری می‌کنند. تعداد روزهایی که نوزاد نیاز به حمایت ونتیلاسیون مکانیکی یا دریافت اکسیژن اضافی داشت، در نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی در برابر نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک افزایش یافت. این پیامدها در هر دو کارآزمایی گزارش شد. در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی، میزان مجرای شریانی باز (عدم موفقیت در بستن مجرای شریانی، یک شانت شریانی در دوران جنینی، پس از تولد) افزایش یافت. در مقایسه با گروه استروئیدی سیستمیک، میزان قند خون بالا در گروه استروئید استنشاقی کمتر بود. این پیامدهای ثانویه فقط در یک کارآزمایی (کارآزمایی بزرگ‌تر) گزارش شد. در یک زیر-نمونه با 52 کودک در سن 7 سالگی هیچ تفاوتی در پیامدهای طولانی‌مدت پیگیری شده بین گروه‌های استروئید استنشاقی و استروئید سیستمیک وجود نداشت، حتی در یک نمونه کوچکتر با 48 نوزاد، پیامد «تشخیص هرگونه ابتلا به آسم تا هفت سالگی» در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود.
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد استروئیدهای استنشاقی زودهنگام، مزایای مهمی را نسبت به استروئیدهای سیستمیک در مدیریت نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور ایجاد می‌کنند. بر اساس این مرور نمی‌توان استروئیدهای استنشاقی را نسبت به استروئیدهای سیستمیک به عنوان بخشی از روش درمانی استاندارد برای نوزادان پره‌ترم که ونتیله شده‌اند، توصیه کرد. از آنجا که ممکن است عوارض جانبی کمتری نسبت به استروئیدهای سیستمیک داشته باشند، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری در مورد استروئیدهای استنشاقی مورد نیاز است تا بتوان نسبت خطر/مزیت تکنیک‌های مختلف ارائه درمان، برنامه‌های دوزبندی و اثرات درازمدت را با توجه ویژه به پیامد تکامل سیستم عصبی نشان داد.
دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD; bronchopulmonary dysplasia) یکی از دلایل مهم مرگ‌ومیر و موربیدیتی در نوزادان پره‌ترم است و التهاب نقش مهمی در بیماری‌زایی آن دارد. استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است روند التهابی را، بدون نیاز به استفاده از غلظت بالای استروئید سیستمیک و خطر کمتر اثرات جانبی، تعدیل کند. این یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2012 منتشر شد (Shah 2012). ما به تازگی مرور مرتبطی را با عنوان «کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای درمان دیسپلازی برونکلوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله می‌شوند» بهروزرسانی کردیم.
تعیین تاثیر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک که برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا BPD در نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله می‌شوند، طی 7 روز اول زندگی آغاز شد.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2017)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 23 فوریه 2017)؛ Embase (1980 تا 23 فوریه 2017) و CINAHL (1982 تا 23 فوریه 2017) استفاده کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی در برابر سیستمیک (بدون در نظر گرفتن دوز و مدت زمان آن) پرداختند که طی هفت روز اول زندگی، در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد آغاز شد که دریافت کننده ونتیلاسیون کمکی بودند.
داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی با استفاده از Review Manager استخراج و تجزیهوتحلیل شدند. در صورت مناسب بودن، متاآنالیز (meta-analysis) با استفاده از خطر نسبی (RR) معمول، تفاوت خطر (RD) معمول و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD) انجام شد. متاآنالیزها با استفاده از خطر نسبی معمول، تفاوت خطر (RD) معمول و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده با 95% فاصله اطمینان (CI) انجام شد. اگر RD دارای اهمیت آماری بود، تعداد افراد مورد نیاز برای رسیدن به مزیت یا تعداد افراد مورد نیاز برای اجتناب از آسیب محاسبه شد. ما کیفیت شواهدی را که با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند، بررسی کردیم.
ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 294 نوزاد بود. هیچ مطالعه جدیدی برای بهروزرسانی سال 2017 وارد نشد. تفاوت در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن 36 هفته پس از قاعدگی بین نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی یا سیستمیک دارای اهمیت آماری نبود (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.35؛ RD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.16؛ 1 کارآزمایی؛ 278 = N). تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ میزان بروز BPD در سن 36 هفته پس از قاعدگی بین بازماندگان دارای اهمیت آماری نبود (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.90؛ RD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.24؛ 1 کارآزمایی؛ 206 = N). تفاوت در پیامدهای BPD در سن 28 روز‌گی، مرگ‌ومیر در 28 روز‌گی یا 36 هفته پس از قاعدگی و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD در 28 روز بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود (2 کارآزمایی؛ 294 = N). مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک (MD معمول: 4 روز؛ 95% CI؛ 0.2 تا 8؛ 2 کارآزمایی؛ 294 = N؛ 0% = I²) و همچنین مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل (MD معمول: 11 روز؛ 95% CI؛ 2 تا 20؛ 2 کارآزمایی؛ 294 = N؛ 33% = I²) به‌طور معنی‌داری طولانی‌تر بود.
میزان بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) با استفاده از استروئیدهای استنشاقی به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.71؛ RD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.14-؛ 1 کارآزمایی؛ 278 = N؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 7 برای اجتناب از وقوع هیپرگلیسمی در یک نوزاد). میزان مجرای شریانی باز در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی افزایش یافت (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.17؛ RD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.33؛ 1 کارآزمایی؛ 278 = N؛ NNTB: 5؛ 95% CI؛ 3 تا 10). در یک زیرمجموعه از نوزادان زنده مانده در انگلستان و ایرلند، تفاوت معنی‌داری در پیامدهای رشد و تکامل در 7 سالگی وجود نداشت. با این حال، خطر پایین تشخیص آسم تا 7 سالگی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک وجود داشت (N = 48) (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.94؛ RD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.05-؛ NNTB: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 20).
کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود. سطح شواهد با توجه به اصول طراحی (خطر سوگیری (bias))، سازگاری (ناهمگونی) و دقت تخمین‌ها، کاهش یافت.
هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگ‌تر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.