سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر ونتیلاسیون مکانیکی در شب را در افراد مبتلا به مشکلات مزمن (یعنی مداوم) در تنفس خودبه‌خودی به دلیل بیماری‌های اعصاب، عضلات یا دیواره قفسه سینه مرور کردیم.
پیشینه
ضعف عضلات تنفسی یا تغییر در کنترل تنفس از عوارض عمده بیماری‌های اعصاب یا عضلات و دیواره قفسه سینه است. این مشکلات می‌توانند منجر به هیپوونتیلاسیون شوند، حالتی که در آن هوای کافی وارد ریه‌ها نمی‌شود. سپس افراد ممکن است به وسایلی برای کمک به تنفس (ونتیلاسیون مکانیکی) نیاز پیدا کنند. ونتیلاسیون مکانیکی به‌طور گسترده‌ای برای افراد مبتلا به بیماری‌های عصبی و عضلانی یا ناهنجاری‌های دیواره قفسه سینه که دچار هیپوونتیلاسیون مزمن هستند، ارائه می‌شود. ما خواستیم بدانیم که ونتیلاسیون مکانیکی در شب، بقا و نشانه‌های هیپوونتیلاسیون را در این گروه بهبود می‌بخشد یا خیر، و انواع مختلف ونتیلاسیون را با هم مقایسه کنیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
این مرور شامل 10 کارآزمایی بالینی با 173 شرکت‌کننده مبتلا به هیپوونتیلاسیون پایدار و مداوم است. سه کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگانی بودند که مبتلا به بیماری‌های نورون حرکتی بودند، در سه کارآزمایی همه شرکت‌کنندگان فقط دچار تغییر شکل دیواره قفسه سینه بوده و یک کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به دیستروفی عضلانی دوشن را وارد کرد. سه کارآزمایی دیگر دارای جمعیت‌های مختلط بودند.
کارآزمایی‌ها، مقایسه ونتیلاسیون مکانیکی و مراقبت استاندارد (پنج کارآزمایی)، روش‌های مختلف ونتیلاسیون (چهار کارآزمایی) یا هر دو (یک کارآزمایی) را انجام دادند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
ما دریافتیم که ونتیلاسیون مکانیکی در شب ممکن است نشانه‌های هیپوونتیلاسیون مزمن را تسکین دهد و بقای بیمار را طولانی کند. با این حال، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. مزایای ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت باید در کارآزمایی‌های بیشتر تایید شوند.
شواهد تا جون 2014 به‌روز است.
شواهد فعلی در مورد فواید درمانی ونتیلاسیون مکانیکی کیفیت بسیار پائینی داشته، اما هم‌سو و سازگار هستند، که نشان‌دهنده کاهش نشانه‌های هیپوونتیلاسیون مزمن در کوتاه‌مدت است. در چهار مطالعه کوچک، بقا (survival) طولانی‌تر شد و بستری شدن بدون برنامه‌ریزی در بیمارستان، عمدتا در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های نورون حرکتی، کاهش یافت. به استثنای بیماری نورون حرکتی و دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne muscular dystrophy)، که تاریخچه طبیعی از مزایای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در برابر عدم استفاده از آن برای افزایش بقای بیماران حمایت می‌کند، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تر باید مزایای طولانی‌مدت انواع و حالت‌های مختلف ونتیلاسیون مکانیکی شبانه را برای کیفیت زندگی، عوارض و مرگ‌ومیر، و نسبت هزینه به فایده آن در بیماری‌های عصبی‌عضلانی و دیواره قفسه سینه، بررسی کنند.
هیپوونتیلاسیون مزمن آلوئولار (chronic alveolar hypoventilation) یکی از عوارض شایع بسیاری از اختلالات عصبی‌عضلانی و دیواره قفسه سینه است. برای درمان آن معمولا از ونتیلاسیون مکانیکی شبانه (nocturnal mechanical ventilation) طولانی‌مدت استفاده می‌شود. این مطالعه یک به‌روزرسانی در سال 2014 از مروری است که نخستین‌بار در سال 2000 منتشر شد و پیش از این در سال 2007 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات مداخله بر مرگ‌ومیر ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی شبانه در افراد مبتلا به اختلالات عصبی‌عضلانی یا دیواره قفسه سینه. نقاط پایانی (endpoint) فرعی عبارت بودند از بررسی تاثیرات کمک‌های تنفسی بر بهبود هیپوونتیلاسیون مزمن، کیفیت خواب، بستری شدن در بیمارستان و کیفیت زندگی.
در 10 جون 2014، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان کارآزمایی‌های شناسایی‌شده و دیگر متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور شرکت‌کنندگانی در تمام سنین و مبتلا به هیپوونتیلاسیون پایدار مزمن مرتبط به اختلال عصبی‌عضلانی یا دیواره قفسه سینه با تمام درجات شدت، دریافت هر نوع و هر حالتی از ونتیلاسیون مکانیکی شبانه طولانی‌مدت، جست‌وجو کردیم. معیار پیامد اولیه، مرگ‌ومیر در سال اول و پیامدهای ثانویه، بستری بدون برنامه‌ریزی در بیمارستان، برگشت کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت نشانه‌های بالینی مرتبط با هیپوونتیلاسیون و هیپرکاپنی (hypercapnia) در طول روز، بهبود عملکرد ریه و اختلالات تنفسی در خواب بودند.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین برای انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده استفاده کردیم.
تعداد 10 کارآزمایی واجد شرایط شامل 173 شرکت‌کننده وارد شدند. تقریبا نیمی از کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب، ریزش نمونه (attrition) یا گزارش‌دهی (reporting bias) بوده، و تقریبا همگی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance) و تشخیص (detection) قرار داشتند. چهار کارآزمایی، داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر را در طولانی‌مدت گزارش کردند. خطر نسبی (RR) تجمعی از مرگ برابر با 0.62 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.91، P = 0.01) به نفع ونتیلاسیون مکانیکی شبانه در مقایسه با تنفس خودبه‌خودی بود. ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه و معنی‌داری میان کارآزمایی‌ها وجود داشت، که احتمالا مربوط به تفاوت میان جمعیت‌های مورد مطالعه می‌شد. اطلاعات مربوط به بستری شدن بدون برنامه‌ریزی از دو مطالعه در دسترس بود. RR تجمعی برابر با 0.25 (95% CI؛ 0.08 تا 0.82، P = 0.02) به نفع ونتیلاسیون مکانیکی شبانه گزارش شد. برای بسیاری از معیارهای پیامد، تفاوت طولانی‌مدت قابل توجهی میان ونتیلاسیون مکانیکی شبانه و عدم استفاده از آن وجود نداشت. بیشتر پیامدهای ثانویه در کارآزمایی‌های واجد شرایط ارزیابی نشدند. سه مورد از 10 کارآزمایی، شامل 39 شرکت‌کننده، دو مورد با طراحی متقاطع (cross-over) و دیگری با دو گروه موازی (parallel groups)، دریافت ونتیلاسیون مکانیکی غیرتهاجمی با چرخه حجمی (volume-cycled) و چرخه فشار (pressure-cycled) را در کوتاه‌مدت مقایسه کردند. در تنها کارآزمایی (16 شرکت‌کننده) انجام‌شده روی گروه‌های موازی، هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر (یک مورد مرگ در هر بازو) میان ونتیلاسیون مکانیکی با چرخه‌های حجم و فشار وجود نداشت. داده‌های حاصل از دو کارآزمایی متقاطع نشان دادند که ونتیلاسیون چرخه حجمی در مقایسه با ونتیلاسیون چرخه فشار، با زمان خواب کمتر سپری‌شده با اشباع اکسیژن شریانی زیر 90% (تفاوت میانگین (MD): 6.83 دقیقه؛ 95% CI؛ 4.68 تا 8.98، P = 0.00001) و شاخص آپنه-هیپوپنه (در هر ساعت خواب) پائین‌تر (MD: -0.65؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.46-، P = 0.00001) همراه بود. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی و غیرتهاجمی یا فشار مثبت متناوب را در مقابل ونتیلاسیون فشار منفی مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.