نقش کورتیکواستروئید‌های استنشاقی در مدیریت درمانی فیبروز سیستیک

سوال مطالعه مروری

شواهد مربوط به تاثیر کورتیکواستروئید‌های استنشاقی را در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بررسی کردیم.

پیشینه

بروز عفونت‌های مکرر قفسه سینه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک باعث التهاب و آسیب به ریه‌ها می‌شوند، که در دراز-مدت به شایع‌ترین دلیل مرگ‌ومیر آنها تبدیل می‌شود. کورتیکواستروئید‌های استنشاقی اغلب برای درمان التهاب استفاده می‌شوند اما ممکن است منجر به بروز چندین عارضه جانبی شوند. برخی از این عوارض جانبی، مانند برفک دهانی، کم‌تر جدی هستند اما برخی دیگر بیش‌تر جدی هستند، مانند کاهش میزان رشد در دوران کودکی. این یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شده و به دلیل فقدان تحقیق در این زمینه، به دنبال هیچ به‌روزرسانی دیگری از آن نیستیم.

تاریخ جست‌وجو

آخرین جست‌وجوی شواهد در 19 نوامبر 2018 انجام شد.

ویژگی‌های مطالعه

در این مرور به‌روزرسانی شده، 13 کارآزمایی، استفاده از کورتیکواستروئید‌های استنشاقی را در 525 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک گزارش کردند. در اکثر کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان مصرف استروئیدها یا دارونما (placebo) (درمانی که مشابه استروئیدها به نظر می‌رسد، اما هیچ داروی فعال در آن وجود نداشت) را در زمان شروع کارآزمایی آغاز کردند اما یک کارآزمایی، کارآزمایی متوقف‌شده بود (171 شرکت‌کننده)، در حالی که همه شرکت‌کنندگان استروئید مصرف می‌کردند و در حالی که نیمی ‌از آن‌ها مصرف استروئید را ادامه دادند، بقیه دارونما مصرف کردند، و در واقع درمان را متوقف کردند. سن شرکت‌کنندگان بین 6 و 55 سال بود؛ سه مورد از کارآزمایی‌ها فقط میان کودکان، چهار مورد فقط میان بزرگسالان و چهار مورد در میان سنین مختلفی انجام شدند؛ دو کارآزمایی سن افراد شرکت‌کننده خود را توصیف نکردند. عملکرد ریه و شدت بیماری شرکت‌کنندگان میان کارآزمایی‌ها متغیر بود و فقط دو کارآزمایی اطلاعاتی را در مورد جهش‌های ژنتیکی بیماران ارائه دادند. همه کارآزمایی‌ها در اروپا انجام شدند. در 10 مورد از کارآزمایی‌ها، تمام افراد شرکت‌کننده تا پایان دوره کارآزمایی (یک گروه درمانی یا گروهی که درمان نشدند یا دارونما دریافت کردند) در همان گروه باقی ماندند، اما در سه کارآزمایی، ‌ در نیمه راه، گروه درمانی خود را تغییر دادند. این کارآزمایی‌ها بین سه هفته و دو سال به طول انجامیدند.

نتایج اصلی

کارآزمایی‌های بالینی نتوانسته‌اند ثابت کنند که کورتیکواستروئید‌های استنشاقی باعث کاهش التهاب در ریه‌های افراد مبتلا به فیبروز سیستیک می‌شوند. هیچ تفاوتی را در اندازه‌گیری‌های عملکرد ریه، تحمل ورزش، واکنش راه‌های هوایی به تحریک یا تعداد تشدید‌ها (شعله‌ور شدن (flare up) نشانه‌ها) نیافتیم. به‌طور کلی، مشخص نبود که کورتیکواستروئید‌های استنشاقی خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر، اما یک کارآزمایی نشان داد که این داروها هنگام استفاده در دوز‌های بالا می‌توانند رشد کودکان را کند کنند. علاوه ‌بر این، نتایج حاصل از کارآزمایی خارج شده نشان داد که متوقف کردن این کار تحت نظارت دقیق تیم فیبروز سیستیک، ممکن است برای افرادی که مدتی از کورتیکواستروئید‌های استنشاقی استفاده کرده‌اند،‌ ایمن باشد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد را پائین تا بسیار پائین در نظر گرفتیم. فقدان اطلاعات به این معناست که اغلب قادر به قضاوت در این مورد نبودیم که نحوه طراحی یا اجرای کارآزمایی‌ها می‌توانند اطمینان ما به نتایج را تحت تاثیر قرار دهند یا خیر. فقط سه کارآزمایی جزئیاتی را در مورد چگونگی اطمینان از مشارکت افرادی که شانس برابری را برای حضور در گروه‌های درمان یا دارونما داشتند، ارائه کردند؛ و فقط پنج کارآزمایی توضیح دادند که چگونه در مورد این‌که افراد شرکت‌کننده نمی‌دانستند در چه گروه‌هایی قرار خواهند گرفت، اطمینان حاصل کردند. در بیش‌تر موارد، فکر نمی‌کردیم که پس از شروع کارآزمایی، افراد شرکت‌کننده یا پزشکان آن‌ها در مورد دریافت استروئید یا دارونما مطلع بودند. با این ‌حال، نگرانی‌هایی در مورد چهار مورد از کارآزمایی‌هایی داشتیم که در مجلات منتشر نشده‌ بودند، این کارآزمایی‌ها گزارش‌هایی را به منظور کنترل صحت برای کارشناسان ارسال کرده بودند و مطمئن نبودیم که چگونه این امر ممکن است اطمینان ما را به این نتایج تحت تاثیر قرار دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کیفیت شواهد حاصل از این کارآزمایی‌ها، پائین تا بسیار پائین بوده و برای تعیین اینکه تجویز کورتیکواستروئید‌های استنشاقی در فیبروز سیستیک مفید هستند یا خیر، کافی نیستند، اما ترک درمان در افرادی که در حال حاضر از آن‌ها استفاده می‌کنند ایمن نشان داده شده است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد این داروها ممکن است از نظر رشد آسیب ایجاد کنند. مشخص نشده که استفاده طولانی‌-مدت از داروها در کاهش التهاب ریه، که باید بقای بیمار را بهبود ببخشد، مفید است یا خیر، اما بعید است که این مورد، در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده به‌طور قطعی ثابت شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کاهش التهاب ریه یکی از اهداف درمانی فیبروز سیستیک است. کورتیکواستروئید‌های استنشاقی اغلب در این رابطه برای درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا به فیبروز سیستیک استفاده می‌شوند. دلیل منطقی این امر، پتانسیل آن‌ها در کاهش آسیب ریه ناشی از التهاب، هم‌چنین تاثیر آنها بر خس‌خس (wheezing) علامت‌دار است. تعیین سطح فعلی شواهد مربوط به خطرات و منافع کورتیکواستروئید‌های استنشاقی، به ویژه با توجه به عوارض جانبی شناخته شده آن‌ها بر رشد بیمار، حائز اهمیت است. این به‌روزرسانی مروری است که قبلا منتشر شد؛ با این‌ حال، به دلیل فقدان تحقیق در این زمینه، انجام به‌روزرسانی‌های دیگر را پیش‌بینی نمی‌کنیم.

اهداف: 

بررسی اثربخشی مصرف منظم کورتیکواستروئید‌های استنشاقی در مقایسه با عدم مصرف آن‌ها در کودکان و بزرگسالان مبتلا به فیبروز سیستیک.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را، که شامل منابع شناسایی ‌شده از جست‌وجوهای جامع در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیک و جست‌وجوهای دستی در مجلات و کتابچه‌های خلاصه مقالات کنفرانس‌ها بودند، جست‌وجو کردیم. از شرکت‌های داروسازی تولید کننده کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و نویسندگان کارآزمایی‌های شناسایی‌ شده، اطلاعاتی را درخواست کردیم.

تاریخ جست‌وجوی اخیر در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه: 19 نوامبر 2018.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی ‌شده، منتشر شده و منتشر نشده، که به مقایسه کورتیکواستروئید‌های استنشاقی با دارونما (placebo) یا درمان استاندارد در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مستقل، کیفیت روش‌شناسی و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را با استفاده از معیار‌های تعیین‌ شده ارزیابی کرده، و داده‌ها را با استفاده از پیش‌فرم‌های استاندارد استخراج کردند. کیفیت شواهد با استفاده از معیار‌های سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

جست‌وجوها 35 استناد را شناسایی کردند، که 27 مورد (نماینده 13 کارآزمایی) قابلیت ورود را داشتند. این 13 کارآزمایی، استفاده از کورتیکواستروئید‌های استنشاقی را در 525 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک در سنین 6 تا 55 سال گزارش کردند. یک مورد، کارآزمایی متوقف ‌شده‌ای شامل 171 فرد بود که در حال حاضر کورتیکواستروئید‌های استنشاقی مصرف می‌کردند. کیفیت روش‌شناسی و خطر سوگیری برای ارزیابی بر اساس اطلاعات منتشر شده دشوار بود.

معیارهای هدف مربوط به عملکرد راه‌های هوایی در اکثر کارآزمایی‌ها گزارش شدند، اما اغلب ناقص بودند و در نقاط زمانی مختلف گزارش شدند. ما هیچ تفاوتی را در حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (forced expiratory volume in one second; FEV1) یا درصد پیش‌بینی ‌شده ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC) در هیچ یک از کارآزمایی‌ها نیافتیم، اگرچه به دلیل خطرات سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده و تعداد کم شرکت‌کنندگان، کیفیت شواهد پائین بود. ما مطمئن نیستیم که کورتیکواستروئید‌های استنشاقی منجر به بهبود در تحمل ورزش، افزایش واکنش برونش یا تشدید آن می‌شوند یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. داده‌های به ‌دست آمده از یک کارآزمایی حاکی از آن بود که کورتیکواستروئید‌های استنشاقی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کنند (شواهد با کیفیت پائین).

سه کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کردند، اما کیفیت شواهد پائین است و بنابراین مطمئن نیستیم که کورتیکواستروئید‌های استنشاقی خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر. با این حال، یک مطالعه نشان داد که دوز‌های بالای کورتیکواستروئید‌های استنشاقی تاثیر منفی بر رشد دارند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری