سوال مطالعه مروری
آیا مصرف دسموپرسین (desmopressin) (داروی تجویز شده برای پیشگیری از خونریزی) می‌تواند موجب کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون در جراحی شود؟
پیشینه
از دست رفتن خون حین عمل جراحی سنگین شایع است. ترانسفیوژن خون می‌تواند خون از دست رفته را جایگزین کند. خطرات مرتبط با ترانسفیوژن خون عبارتند از واکنش‌ها به خون و عفونت، و - به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط
دسموپرسین دارویی است که معمولا با نام DDAVP (مخففی از نام شیمیایی آن: 1-deamino-8-D-arginine vasopressin)، شناخته می‌شود. این دارو برای افراد متولد شده با مشکلاتی که آن‌ها را در معرض خطر خونریزی قرار می‌دهد، تجویز شده، و ممکن است به افرادی که مبتلا به اختلالات خونریزی‌دهنده نیستند نیز کمک کند. DDAVP ممکن است عوارض جانبی داشته باشد؛ به عنوان مثال، ممکن است خطر ابتلا را به حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش دهد، یا باعث کاهش فشار خون حین مصرف آن شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما بررسی کردیم که تجویز DDAVP نیاز بیمار را به ترانسفیوژن خون در افراد تحت جراحی کاهش می‌دهد یا خیر.
در تاریخ 3 اپریل 2017، منابع علمی پزشکی را جست‌وجو کردیم. تعداد 65 کارآزمایی مرتبط را با 3874 شرکت‌کننده (بزرگسال و کودک) شناسایی کردیم. در تمام کارآزمایی‌ها اثرات تجویز DDAVP قبل، حین، یا بلافاصله پس از جراحی یا پروسیجرهای مینور مانند بیوپسی‌ها بررسی شد. اکثر کارآزمایی‌ها روی جراحی قلب بزرگسالان، یا جراحی استخوان و مفصل تمرکز داشتند. کارآزمایی‌های کمتری بر جراحی قلب برای کودکان، جراحی پلاستیک، جراحی روی رگ‌های خونی، یا عمل جراحی کبد متمرکز بودند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1986 و 2016 انجام شدند. یازده کارآزمایی از شرکت‌های داروسازی حمایت مالی دریافت کردند یا قسمتی از آن توسط گروهی با منافع تجاری از پیامد کارآزمایی، تامین شد.
نتایج کلیدی
DDAVP در مقایسه با دارونما (placebo) (یک ماده غیر-فعال که به نظر می‌رسد همان ماده‌ای است که مورد آزمایش قرار می‌گیرد، یعنی DDAVP) یا عدم-درمان، ممکن است مقدار خون ترانسفیوژن شده را در جراحی قلب بزرگسالان کاهش دهد. DDAVP ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان ترانسفیوژن خون در عمل جراحی قلب کودکان، عمل جراحی استخوان و جراحی مفصل، جراحی عروق خونی اصلی، یا عمل جراحی کبد شود. DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کل افرادی می‌شود که خون دریافت می‌کنند. مشخص نیست DDAVP حجم کل خونریزی را افزایش می‌دهد یا کاهش، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. DDAVP ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی یا سکته مغزی شود.
برای افرادی که به دلیل استفاده از داروهای ضد-پلاکتی برای جلوگیری از لخته شدن خون، نسبت به خونریزی بیشتر آسیب‌پذیرند، DDAVP ممکن است منجر به کاهش در کل حجم سلول‌های قرمز منتقل شده و در کل خون از دست رفته شود. احتمالا این موضوع منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی می‌شود که گلبول قرمز دریافت می‌کنند. مشخص نیست DDAVP خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی یا سکته را افزایش می‌دهد یا کاهش، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
DDAVP در مقایسه با ترانکسامیک اسید (دارویی که برای درمان یا پیشگیری از بروز خونریزی بیش از حد استفاده می‌شود) ممکن است در کاهش حجم خون منتقل شده و کل خون از دست رفته کمتر موثر باشد. مشخص نیست DDAVP تعداد افراد نیازمند ترانسفیوژن خون یا خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی یا سکته مغزی را افزایش می‌دهد یا کاهش، چرا که کیفیت شواهد بسیار پائین است.
در مقایسه با آپروتینین (داروی دیگری که برای کاهش خونریزی استفاده می‌شود)، DDAVP احتمالا تعداد افرادی را که نیازمند ترانسفیوژن خون هستند، افزایش می‌دهد. مشخص نیست این دارو خطر ابتلا را به حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش می‌دهد یا کاهش، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. هیچ یک از کارآزمایی‌های مقایسه‌کننده DDAVP در مقابل آپروتینین، حجم خون انتقال داده شده، کل خون از دست رفته، یا خطر مرگ‌ومیر را گزارش نکردند.
هیچ کدام از 65 کارآزمایی، کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیامدهای بالا، در سطح بسیار پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. بسیاری از کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری و ناهمگونی و عدم-دقت در نتایج گزارش شده ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری
به‌طور کلی، تفاوت‌ها در ترانسفیوژن و از دست دادن خون، زمانی که افراد با DDAVP یا دارونما درمان شدند، کوچک بوده و بعید است از نظر بالینی مهم باشند. ممکن است افرادی که نسبت به خونریزی بیشتر آسیب‌پذیرند، مانند بیمارانی که از داروهای ضد-انعقاد استفاده می‌کنند، از DDAVP بیشتر بهره‌مند شوند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها DDAVP را نسبت به ترانکسامیک اسید یا آپروتینین مقایسه کردند؛ در نتیجه، مطمئن نیستیم که DDAVP بهتر از این داروها است یا بدتر.
اکثر شواهد از مقایسه DDAVP و دارونما در جراحی قلب به دست آمد، یعنی جایی که DDAVP پس از بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary) تجویز شد. در بزرگسالان تحت عمل جراحی قلب، کاهش حجم گلبول‌های قرمز ترانسفیوژن شده و کاهش کل خون بسیار اندک بوده و بعید بود که از لحاظ بالینی مهم باشد. مشخص نیست DDAVP برای کودکان و برای افراد تحت جراحی غیر-قلبی هم مفید است یا خیر. یک حیطه کلیدی برای محققان، بررسی اثرات DDAVP در افراد مبتلا به اختلال عملکرد پلاکت است. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها DDAVP را در مقابل ترانکسامیک اسید یا آپروتینین مقایسه کرده‌اند؛ در نتیجه، از اثربخشی نسبی این مداخلات مطمئن نیستیم.
حین انجام بسیاری از انواع جراحی‌ها از ترانسفیوژن خون استفاده می‌شود، اما اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف آن به‌طور فزاینده‌ای مورد سوال قرار می‌گیرد. ارزیابی اثربخشی عواملی مانند دسموپرسین (DDAVP; 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin)، که ممکن است خونریزی پس از جراحی را کاهش دهند، ضروری است.
بررسی شواهد مربوط به اثربخشی تجویز DDAVP در کاهش از دست دادن خون حول‌وحوش زمان انجام جراحی و نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز در افرادی که اختلالات خونریزی ارثی ندارند.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 3؛ 2017) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ Embase (از سال 1974)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از سال 1937)؛ کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال 1980)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام (همه جست‌وجوها تا تاریخ 3 اپریل 2017)، به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه DDAVP با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال (مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، آپروتینین (aprotinin)) قبل، حین، یا بلافاصله پس از جراحی یا پس از پروسیجرهای تهاجمی در بزرگسالان و کودکان پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 65 کارآزمایی کامل‌شده (3874 شرکت‌کننده) و چهار کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. از 65 کارآزمایی تکمیل‌شده، 39 مورد بر جراحی قلب بزرگسالان، سه مورد بر جراحی قلب کودکان، 12 مورد بر جراحی ارتوپدی، دو مورد بر جراحی پلاستیک، و دو مورد بر جراحی عروق تمرکز داشتند؛ هفت مطالعه بر انجام جراحی برای دیگر بیماری‌ها انجام شدند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1986 و 2016 انجام شده، و 11 مورد توسط شرکت‌های داروسازی یا قسمتی از آن توسط بخشی با منافع تجاری درباره پیامد کارآزمایی، تامین مالی شدند.
سطح کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای همه پیامدها بسیار پائین تا متوسط بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
DDAVP در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان
به علت تفاوت‌های زیاد در میزان خونریزی اولیه، نتایج کارآزمایی‌ها ناهماهنگی قابل‌توجهی را بین شرایط جراحی برای حجم کلی گلبول‌های قرمز انتقال‌یافته (شواهد با کیفیت پائین) و برای کل خون از دست رفته (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان دادند. در نتیجه، این پیامدها ادغام نشده و در زیر-گروه‌ها گزارش شدند.
DDAVP در مقایسه با دارونما می‌تواند حجم کلی سلول‌های قرمز منتقل‌شده را در جراحی قلب بزرگسالان کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 0.52- واحد؛ 95% CI؛ 0.96- تا 0.08- واحد؛ 14 کارآزمایی، 957 شرکت‌کننده)، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در جراحی ارتوپدی (MD؛ 0.02- واحد؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.64 واحد؛ 6 کارآزمایی، 303 شرکت‌کننده)، جراحی عروق (MD؛ 0.06 واحد؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.73 واحد؛ 2 کارآزمایی، 135 شرکت‌کننده) یا جراحی کبدی (MD؛ 0.47- واحد؛ 95% CI؛ 1.27- تا 0.33 واحد؛ 1 کارآزمایی، 59 شرکت‌کننده) ایجاد کند.
DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند انتقال خون می‌شود (خطر نسبی (RR): 0.96 واحد؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.06؛ 25 کارآزمایی، 1806 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).
مشخص نیست DDAVP کل خون از دست رفته را در جراحی قلب بزرگسالان (MD؛ 135.24- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 210.80- تا 59.68- میلی‌لیتر؛ 22 کارآزمایی، 1358 شرکت‌کننده)، جراحی ارتوپدی (MD؛ 285.76- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 514.99- تا 56.53- میلی‌لیتر؛ 5 کارآزمایی، 241 شرکت‌کننده)، یا جراحی عروق (MD؛ 582.00- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 1264.07- تا 100.07 میلی‌لیتر؛ 1 کارآزمایی، 44 شرکت‌کننده) کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (نسبت شانس پتو (pOR): 1.09؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.34؛ 22 کارآزمایی؛ 1631 شرکت‌کننده) یا در حوادث ترومبوتیک (pOR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.16؛ 29 کارآزمایی، 1984 شرکت‌کننده) می‌شود (برای هر دو شواهد با کیفیت پائین).
DDAVP در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان برای افراد مبتلا به اختلال عملکرد پلاکت
DDAVP در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کاهش در کل حجم سلول‌های قرمز خون منتقل‌شده (MD؛ 0.65- واحد؛ 95% CI؛ 1.16- تا 0.13- واحد؛ 6 کارآزمایی، 388 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) و در کل خون از دست رفته (MD؛ 253.93- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 408.01- تا 99.85- میلی‌لیتر؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) شود.
DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده گلبول قرمز (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.04؛ 5 کارآزمایی، 258 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود.
مشخص نیست DDAVP منجر به تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی (pOR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.22؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکت‌کننده) یا حوادث ترومبوتیک (pOR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.60 تا 17.4؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکت‌کننده) می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
DDAVP در مقابل ترانکسامیک اسید
DDAVP در مقایسه با ترانکسامیک اسید، ممکن است حجم ترانسفیوژن خون (MD؛ 0.6 واحد؛ 95% CI؛ 0.09 تا 11.1 واحد؛ 1 کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده) و کل حجم خون از دست رفته (MD؛ 142.81؛ 95% CI؛ 79.78 میلی‌لیتر تا 205.84 میلی‌لیتر؛ 2 کارآزمایی؛ 115 شرکت‌کننده) (هر دو دارای شواهدی با کیفیت پائین) را افزایش دهد.
مشخص نیست DDAVP موجب افزایش تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند ترانسفیوژن می‌شود یا کاهش، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 1.04 تا 5.64؛ 3 کارآزمایی، 135 شرکت‌کننده).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی به هر علتی را گزارش نکردند.
مشخص نیست DDAVP منجر به ایجاد تفاوتی در بروز حوادث ترومبوتیک می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (pOR: 92.2؛ 95% CI؛ 0.32 تا 26.83؛ 2 کارآزمایی؛ 115 شرکت‌کننده).
DDAVP در برابر آپروتینین
DDAVP در مقایسه با آپروتینین احتمالا تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند ترانسفیوژن را افزایش می‌دهد (RR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.45 تا 4.02؛ 1 کارآزمایی؛ 99 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).
در هیچ یک از کارآزمایی‌ها حجم خون ترانسفیوژن شده یا حجم کلی خون از دست رفته گزارش نشدند و در تنها کارآزمایی‌ای که مورتالیتی را به عنوان یک پیامد گزارش کرد، هیچ موردی از آن مشاهده نشد.
مشخص نیست DDAVP منجر به ایجاد تفاوتی در حوادث ترومبوتیک می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (pOR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.89؛ 2 کارآزمایی، 152 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.