سوال مطالعه مروری
افراد مبتلا به لکوپلاکیای دهانی (oral leukoplakia) نسبت به افرادی با مخاط دهانی نرمال بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان دهان قرار دارند. این مرور، که توسط گروه سلامت دهان در کاکرین تهیه شده، در پی بررسی این سوال است که کدام یک از درمان‌های جراحی و درمان‌های پزشکی و تکمیلی به صورت موضعی یا سیستمیک برای افراد مبتلا به لکوپلاکیا می‌تواند مزیتی در پی داشته باشد. به طور خاص هدف ما از انجام این مرور، یافتن یک روش درمانی، در صورت وجود، است که از ابتلای افراد دارای لکوپلاکیای دهانی به سرطان دهان پیشگیری کند. این مرور، مرور قبلی ما را که در سال 2006 منتشر شده، به‌روز می‌کند.
پیشینه
لکوپلاکیای دهانی یک لکه (ضایعه) سفید رنگ است که در مخاط دهان تشکیل شده و نمی‌تواند به راحتی از بین برود. اغلب آسیب نمی‌زند و ممکن است برای سال‌ها پنهان باقی بماند. افراد دارای لکوپلاکیا نسبت به افراد سالم اغلب بیشتر در معرض ابتلا به سرطان دهان قرار دارند. پیشگیری در این موارد بسیار مهم است زیرا نرخ بقای فرد مبتلا به سرطان دهان پس از تشخیص پنج سال یا کمتر تخمین زده می‌شود. از این رو برای درمان لکوپلاکیای دهانی داروهای مختلف، روش جراحی و سایر روش‌های درمانی مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
اهداف
هدف ما در این مرور بررسی اثربخشی درمان‌های لکوپلاکیای دهانی و پیشگیری از ابتلا به سرطان دهان و ایمنی و مقبولیت آنها برای بیماران است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهدی که این مرور بر اساس آن انجام گرفته، در می 2016 به‌روز شده است. ما 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از درمان‌های پزشکی و تکمیلی فراهم کردیم که در کل 909 شرکت‌کننده داشتند. درمان‌ها عبارت بودند از عصاره‌های گیاهی، داروهای ضد-التهابی، ویتامین A، داروهای تکمیلی بتا-کاروتن و سایر روش‌ها. در یک RCT، درمان جراحی با دارونما یا عدم درمان مقایسه نشده بود.
نتایج کلیدی
پیشرفت سرطان در مطالعات مربوط به سه نوع درمان، ویتامین A سیستمیک، بتا-کاروتن سیستمیک و بلوئومایسین موضعی، اندازه‌گیری شد. پس از بیش از دو سال مطالعه روی ویتامین A و بتا-کاروتن و هفت سال مطالعه روی بلوئومایسین، به این نتیجه رسیدیم که هیچ یک از این روش‌های درمانی در پیشگیری از پیشرفت سرطان موثر واقع نشدند.
برخی مطالعات مجزا درباره ویتامین A و بتا-کاروتن پیشنهاد می‌کند که این درمان‌ها ممکن است برای بهبود یا درمان ضایعات دهانی موثر واقع شوند. با این حال بعضی از مطالعات نرخ بالایی از عود بیماری را میان شرکت‌کنندگانی که ضایعات آنها در ابتدا درمان شده بود، نشان دادند.
اغلب درمان‌ها عوارض جانبی به شدت متفاوتی را در شمار بالایی از شرکت‌کنندگان نشان دادند.
به نظر می‌رسد که احتمالا مداخلات به خوبی توسط شرکت‌کنندگان پذیرفته شده؛ زیرا نرخ خروج از مطالعه بین گروه‌های درمان و کنترل مشابه بود.
کیفیت شواهد
شواهد موجود بسیار محدود است. اغلب مداخلات فقط در یک مطالعه کوچک مورد بررسی قرار گرفتند. بیشتر مطالعات در روش انجام مشکلاتی داشتند و نتایج حاصل غیر-قابل اعتماد بودند. ما کیفیت شواهد مربوط به پیامد پیشرفت سرطان بسیار پائین ارزیابی می‌کنیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مطالعات بزرگ‌تر و بهتر با مدت زمان طولانی‌تر مورد نیاز است. هم‌چنین مطالعات بیشتر روی درمان دارویی و روش‌های درمانی جایگزین مانند ویتامین‌ها، مطالعاتی برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی جراحی و متوقف کردن عادت‌های پُر-خطر مانند سیگار کشیدن، مورد نیاز است.
درمان جراحی برای لکوپلاکیای دهانی در یک RCT که شامل مقایسه با دارونما یا عدم درمان است، مورد ارزیابی قرار نگرفته است. هم‌چنین توقف فاکتورهای خطر مانند سیگار کشیدن مورد بررسی قرار نگرفته است. شواهد موجود در مورد مداخلات پزشکی و تکمیلی برای درمان افراد مبتلا به لکوپلاکیا بسیار محدود است. در حال حاضر، شواهدی از درمان موثر برای پیشگیری از پیشرفت سرطان دهان در دست نداریم. درمان‌هایی مانند ویتامین A و بتا-کاروتن ممکن است در بهبود ضایعات دهانی موثر باشند؛ اما بازگشت بیماری و عوارض جانبی بین بیماران شایع است. کارآزمایی‌های بزرگ‌تری برای مدت طولانی لازم است تا تاثیرات درمان‌های لکوپلاکیا بر خطر ابتلا به سرطان دهان مورد ارزیابی قرار بگیرد. پژوهش‌های با کیفیت بالا به ویژه برای ارزیابی درمان جراحی و تاثیرات توقف فاکتورهای خطر در افراد مبتلا به لکوپلاکیا مورد نیاز است.
لکوپلاکیای دهانی (oral leukoplakia)، یک ضایعه نسبتا شایع دهانی است که در افراد معدودی قبل از ابتلا به سرطان دهان رخ می‌دهد. در اغلب موارد لکوپلاکیاها بدون نشانه هستند، بنابراین هدف اولیه درمان باید پیشگیری از شروع سرطان باشد. این مرور، مرور قبلی ما را که در سال 2006 منتشر شده، به‌روز می‌کند.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و مقبولیت درمان‌های لکوپلاکیا در پیشگیری از ابتلا به سرطان دهان.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را مورد بررسی قرار دادیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 16 می 2016)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) کتابخانه کاکرین، 2016، شماره 4)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 16 می 2016)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 16 می 2016) و CancerLit via PubMed (از 1950 تا 16 می 2016). هم‌چنین متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (تا 10 فوریه 2015)؛ ClinicalTrials.gov (تا 16 می 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 16 می 2016) را برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. در هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی هیچ محدودیتی برای زبان یا تاریخ انتشار داده‌ها وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که در آنها افرادی با تشخیص لکوپلاکیا شرکت کردند و هر روش درمانی در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان مورد مقایسه قرار گرفته بود.
با استفاده از فرم مخصوص استخراج داده‌ها، به گردآوری داده‌ها پرداختیم. پیشرفت سرطان دهان، که با معاینه هیستوپاتولوژیک مشخص شده بود، پیامد اولیه ما بود. پیامدهای ثانویه شامل رفع بالینی ضایعه، بهبود ویژگی‌های هیستولوژیکی و حوادث جانبی می‌شدند. هنگامی که نتایج روشن و واضح نبود، برای جزئیات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. هنگامی که داده‌های معتبر و مرتبط در دسترس بودند، متاآنالیز داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت انجام دادیم، زمانی که کمتر از چهار مطالعه را بدون ناهمگونی شناسایی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) را محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را در مطالعات با ابزار کاکرین مورد بررسی قرار دادیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از معیارهای استاندارد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مرور 14 مطالعه (909 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. مداخلات جراحی، شامل لیزر درمانی و سرمادرمانی (cryotherapy)، هیچ گاه به وسیله یک RCT با بازوی دارونما یا عدم درمان مورد مطالعه قرار نگرفته بود. کارآزمایی‌های وارد شده طیف وسیعی از درمان‌های پزشکی و تکمیلی مانند ویتامین A و رتینوئیدها (retinoids) (چهار مطالعه)، بتا-کاروتن (beta carotene) یا کاروتنوئیدها (carotenoids) (سه مطالعه)، داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDs)، به ویژه کتورولاک (ketorolac) و سلکوکسیب (celecoxib) (دو مطالعه)، عصاره‌های گیاهی (herbal extracts) (چهار مطالعه) مانند ترکیبات چای، ترکیب گیاهی چینی و ژل تمشک سیاه خشک شده منجمد (freeze-dried black raspberry gel)، بلوئومایسین (bleomycin) (یک مطالعه)، مهار کننده Bowman-Birk (یک مطالعه) را تست کردند.
ما یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری، هفت مطالعه را با خطر نامشخص و شش مطالعه را با خطر بالا قضاوت کردیم. در حالت کلی، کیفیت کلی شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، بنابراین یافته‌ها نامطمئن هستند و پژوهش بیشتری نیاز است.
از پنج مطالعه‌ای که بروز سرطان را رکورد کردند، فقط سه مورد داده‌های قابل استفاده‌ای فراهم کردند. در هیچ یک از مطالعاتی که صورت گرفته شواهدی دال بر کاهش خطر ابتلا به سرطان دهان در درمان‌های فعال نسبت به دارونما (placebo) مشاهده نشد: درمان با ویتامین A سیستمیک (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.05؛ 85 شرکت‌کننده، یک مطالعه)، بتا-کاروتن سیستمیک (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.09؛ 132 شرکت‌کننده، دو مطالعه) و بلوئومایسین موضعی (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.32 تا 27.83؛ 20 شرکت‌کننده، یک مطالعه). دوره پیگیری بین دو تا هفت سال متغیر بود.
بعضی از مطالعات مجزا اثربخشی برخی از درمان‌های مطرح شده را مانند ویتامین A سیستمیک، بتا-کاروتن و لیکوپن (lycopene) برای رفع بالینی ضایعه اغلب بیشتر از دارونما پیشنهاد می‌کنند. به طور مشابه، مطالعات تکی نشان دادند که اسید رتینوئیک سیستمیک و لیکوپن ممکن است در بهبود ویژگی‌های هیستولوژیکی مزایای بیشتری داشته باشند. بعضی مطالعات هم‌چنین نرخ بالایی را از عود گزارش کردند.
شدت‌های متفاوتی از عوارض جانبی توصیف شده‌اند، با این حال به نظر می‌رسد که مداخلات به خوبی توسط شرکت‌کنندگان پذیرفته شد چرا که نرخ خروج از مطالعه بین گروه‌های کنترل و درمان مشابه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.