مونوتراپی با سدیم والپروات در برابر فنی‌توئین (درمان تک‌دارویی) برای بیماری صرع

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا در شماره 4 سال 2016، بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین منتشر شده است.

پیشینه

بیماری صرع یک اختلال نورولوژیکی شایع است که تخلیه الکتریکی غیر-طبیعی از مغز موجب تشنج‌های مکرر می‌شود. در این مرور دو نوع از تشنج‌های صرعی را بررسی کردیم: تشنج‌های با شروع جنرالیزه که در آن تخلیه‌های الکتریکی در یک قسمت از مغز شروع می‌شود و در سراسر مغز حرکت می‌کند و تشنج‌های با شروع کانونی، که در آن تشنج ایجاد شده بر یک قسمت از مغز (کل نیمکره مغز یا قسمتی از یک لوب مغز) تاثیر می‌گذارد. تشنج‌های کانونی ممکن است جنرالیزه شوند (جنرالیزه ثانویه) و از یک قسمت از مغز به سراسر مغز حرکت کنند. برای حدود 70% از افراد مبتلا به صرع، یک داروی ضد-صرع واحد می‌تواند تشنج‌های با شروع جنرالیزه یا شروع کانونی را کنترل کند.

اهداف

سدیم والپروات و فنی‌توئین درمان‌های شایع مورد استفاده برای افراد مبتلا به صرع هستند. هدف از این مرور، مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنج‌ها، این‌که افراد توقف این درمان‌ها را انتخاب می‌کنند یا خیر (شکست درمان) و برای انتخاب آگاهانه بین این داروها بود.

روش‌های جست‌وجو

آخرین جست‌وجو برای کارآزمایی‌های این مرور در 19 فوریه 2018 انجام شد. شواهد حاصل از 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده را ارزیابی کردیم که به مقایسه‌ سدیم والپروات با فنی‌توئین پرداخته بودند و ما توانستیم داده‌ها را برای 699 نفر از پنج مورد از 11 کارآزمایی ترکیب کنیم؛ برای 450 نفر باقیمانده از شش کارآزمایی، داده‌ها برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند.

نتایج کلیدی

این مرور از کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را بین این دو دارو برای انواع تشنج‌های مورد بررسی برای پیامدهای مربوط به شکست درمان (ترک درمان) و کنترل تشنج‌ها (تکرار تشنج‌ها یا دستیابی به یک دوره 6 ماهه یا 12 ماهه رهایی از تشنج (بهبودی)) پیدا نکرد. این مرور هم‌چنین شواهدی را برای حمایت یا رد سیاست درمانی استفاده از سدیم والپروات برای تشنج‌های تونیک-کلونیک با شروع جنرالیزه و فنی‌توئین برای تشنج‌های با شروع کانونی پیدا نکرد.

با این حال، تا 49% از افراد در طبقه‌بندی کارآزمایی‌ها که تشنج‌های جنرالیزه دارند ممکن است نوع تشنج آنها به اشتباه تشخیص داده شده ‌باشد و این افراد ممکن است دچار تشنج‌های کانونی یا یک نوع نامشخص تشنج شده ‌باشند و این طبقه‌بندی نادرست ممکن است روی نتایج این مرور تاثیر گذارد. ما قادر به بررسی موضوع ترجیح سدیم والپروات برای سایر انواع تشنج‌ها‌ با شروع جنرالیزه از تونیک-کلونیک، مانند تشنج‌های ابسنس یا میوکلونیک نبودیم.

کیفیت شواهد

ما به این نتیجه رسیدیم که کیفیت شواهد برای شکست درمان از متوسط تا پائین، برای پیامدهای مربوط به بهبودی متوسط و برای پیامدهای مربوط به تشنج پائین است، همین‌طور این احتمال وجود دارد که طبقه‌بندی نادرست نوع تشنج بر نتایج این مرور تاثیر گذاشته ‌باشد. در چهار مورد از پنج کارآزمایی ارائه دهنده اطلاعات برای این مرور، طراحی کارآزمایی با این قصد بود که افراد و متخصصان بالینی دارویی را که مصرف می‌کردند، می‌شناختند. این طراحی ممکن است روی نتایج تاثیر گذاشته باشد.

نتیجه‌گیری‌ها

سدیم والپروات و فنی‌توئین درمان‌های شایع مورد استفاده برای افراد مبتلا به صرع هستند، اما هیچ تفاوتی را بین این درمان‌ها برای پیامدهای این مرور یا بین انواع تشنج‌ها پیدا نکردیم. اطلاعات بیشتری مورد نیاز است و ما توصیه می‌کنیم که تمام کارآزمایی‌های آینده این داروها، یا هر داروی ضد-صرع دیگر را مقایسه کنند، و باید با استفاده از روش‌های با کیفیت بالا طراحی شوند. انواع تشنج‌ افراد وارد شده در کارآزمایی‌ها باید بسیار با دقت طبقه‌بندی شوند تا اطمینان حاصل شود که نتایج نیز با کیفیت بالا هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهدی مبنی بر تفاوت معنی‌دار بین سدیم والپروات و فنی‌توئین برای هر یک از پیامدهای بررسی شده در این مرور نیافتیم. با این حال سوگیری تشخیص، سوگیری طبقه‌بندی و ناهمگونی ممکن است روی نتایج این مرور تاثیر داشته باشد. شواهد آشکاری برای حمایت یا رد سیاست‌های فعلی درمانی پیدا نکردیم. توصیه می‌کنیم کارآزمایی‌های آینده با در نظر گرفتن ماسکه کردن، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی نوع تشنج، مدت زمان پیگیری، انتخاب پیامدها و تجزیه‌وتحلیل‌ها و ارائه نتایج با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

صرع (epilepsy) یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که تخلیه الکتریکی غیر-طبیعی از مغز موجب تشنج‌های غیر-منتظره مکرر می‌شود. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل رهایی از تشنج، و بهبودی طولانی-مدت را در زمان کوتاهی پس از شروع درمان دارویی با یک داروی واحد ضد-صرع در مونوتراپی (monotherapy) دارند.

در سراسر جهان، سدیم والپروات (sodium valproate) و فنی‌توئین (phenytoin) داروهای ضد صرع شایع مورد استفاده برای درمان مونوتراپی هستند. به‌طور کلی اعتقاد بر این است که فنی‌توئین برای تشنج‌های با شروع کانونی (focal onset seizures) و سدیم والپروات برای تشنج‌های تونیک-کلونیک با شروع جنرالیزه (generalised onset tonic‐clonic seizures) (با یا بدون سایر انواع تشنج‌های جنرالیزه) موثر‌تر هستند. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که مقایسه‌های مونوتراپی جفتی را بررسی می‌کنند. این آخرین نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2001 منتشر و در سال‌های 2013 و 2016 به‌روز‌ شده است.

اهداف: 

مرور زمان سپری شده تا شکست درمان، بهبودی و اولین تشنج با داروی سدیم والپروات درمقایسه با فنی‌توئین، زمانی که به‌عنوان مونوتراپی در افراد مبتلا به تشنج‌های با شروع کانونی یا تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه (با یا بدون سایر انواع تشنج‌های جنرالیزه) استفاده می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در تاریخ 19 فوریه 2018 جست‌وجو کردیم. مجلات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با شرکت‌های تولید کننده دارو، محققان کارآزمایی‌های اصلی و متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه مونوترابی با سدیم والپروات یا فنی‌توئین در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج‌های با شروع کانونی یا تشنج‌های تونیک-کلونیک با شروع جنرالیزه پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این مطالعه، یک مرور داده‌های فردی شرکت‌کننده (IPD) بود. پیامد اولیه ما زمان سپری شده تا شکست درمان و پیامدهای ثانویه ما زمان سپری شده تا اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی، زمان تا بهبودی شش ماهه، و 12 ماهه، و بروز حوادث جانبی بودند. ما از مدل‌های رگرسیونی خطرات متناسب کاکس (Cox proportional hazards regression models) برای به دست آوردن تخمین‌های خاص کارآزمایی از نسبت‌های خطر (HRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) برای به دست آوردن HR کلی تجمعی و 95% CI استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 11 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم و IPD برای 669 نفر از مجموع 1119 افراد واجد شرایط از پنج مورد از 11 کارآزمایی، 60% از داده‌های بالقوه در دسترس بودند. نتایج برای تشنج‌های با شروع کانونی (تشنج‌های ساده، کمپلکس و تونیک-کلونیک جنرالیزه ثانویه) و تشنج‌های جنرالیزه تونیک‌-کلونیک، اما نه برای سایر انواع تشنج‌های جنرالیزه (انواع تشنج‌های ابسنس (absence) یا میوکلونوس (myoclonus)) مورد استفاده قرار گرفتند. برای پیامدهای بهبودی، HR کمتر از 1 نشان دهنده برتری فنی‌توئین است و برای پیامدهای شکست درمان و اولین تشنج HR کمتر از 1 نشان دهنده برتری سدیم والپروات است.

نتایج کلی اصلی عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمان به هر دلیل مربوط به درمان (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج: 0.88؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.27؛ 5 مطالعه؛ 528 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل حوادث جانبی (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج: 0.77؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.37؛ 4 مطالعه؛ 418 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زمان سپری شده تا شکست درمان به دلیل عدم اثربخشی (HR تجمعی برای تمام شرکت‌کنندگان: 1.16؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.89؛ 5 مطالعه؛ 451 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتایج نشان‌ می‌دهند که شکست درمان به هر دلیل مربوط به درمان و شکست درمان به دلیل حوادث جانبی ممکن است با فنی‌توئین در مقایسه با سدیم والپروات زودتر رخ دهد، و شکست درمان به دلیل عدم اثربحشی ممکن است با سدیم والپروات زودتر از فنی‌توئین رخ دهد؛ با این حال هیچ کدام از این نتایج دارای اهمیت آماری نبودند.

نتایج برای زمان سپری شده تا اولین تشنج (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج: 1.08؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.33؛ 5 مطالعه؛ 639 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان می‌دهد که عود اولین تشنج ممکن است با سدیم والپروات در مقایسه با فنی‌توئین اندکی زودتر رخ دهد. تفاوت واضحی بین داروها از نظر زمان تا بهبودی 12 ماهه (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج: 1.02؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.28؛ 4 مطالعه؛ 514 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و زمان سپری شده تا بهبودی شش ماهه (HR تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج: 1.05؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.27؛ 5 مطالعه؛ 639 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود ندارد.

اطلاعات محدودی در مورد حوادث جانبی در کارآزمایی‌ها در دسترس بود و ما قادر به مقایسه نرخ حوادث جانبی همراه با سدیم والپروات و فنی‌توئین نبودیم. برخی از حوادث جانبی گزارش شده با هر دو دارو عبارت بودند از: خواب‌آلودگی، بثورات، سرگیجه، تهوع و مشکلات گوارشی. افزایش وزن نیز با سدیم والپروات گزارش شد و هیپرتروفی/هیپرپلازی لثه با فنی‌توئین گزارش شد.

کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده به‌طور کلی خوب بود، با این حال چهار مورد از پنج کارآزمایی ارائه کننده IPD برای تجزیه‌و‌تحلیل‌ها با طراحی برچسب-باز (open‐label design) بودند، بنابراین تمام نتایج در خطر سوگیری تشخیص قرار داشتند. هم‌چنین شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد طبقه‌بندی نادرست نوع تشنج ممکن است باعث نتایج گیج کننده در این مرور، به‌خصوص برای پیامد «زمان سپری شده تا اولین تشنج» شود و ناهمگونی موجود در تجزیه‌و‌تحلیل پیامدهای شکست درمان، موجب شد که قادر به توضیح با تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروه نوع صرع یا تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت برای طبقه‌بندی نادرست نوع تشنج نباشیم. بنابراین، ما به این نتیجه رسیدیم که کیفیت شواهد برای پیامدهای شکست درمان متوسط تا پائین، کیفیت شواهد برای «زمان سپری شده تا اولین تشنج» پائین، و کیفیت شواهد برای پیامدهای بهبودی متوسط هستند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری