موضوع چیست؟
نرخ بین‌المللی شروع تغذیه با شیر مادر هم در داخل و هم درون کشورها بسیار متغیر است. کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط به طور کلی نرخ بالایی از زنانی را دارند که شروع به تغذیه با شیر مادر می‌کنند، اما چالش این است که شیردهی درون یک ساعت پس از تولد آغاز شود. کشورهای با سطح درآمد بالا تنوع بسیار بیشتری در تعداد زنانی دارند که با شیر مادر شروع به تغذیه می‌کنند، تعداد بیشتری از زنان تحصیل کرده و ثروتمند شروع به این کار می‌کنند.
سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که تغذیه با شیر مادر باید درون ساعت اول پس از زایمان شروع شود، که همه نوزادان باید منحصرا از تولد تا شش ماهگی از شیر مادر تغذیه کنند، و این که تغذیه با شیر مادر باید تا 2 سال یا بیش از آن ادامه پیدا کند. ما می‌دانیم که تغذیه با شیر مادر برای سلامت زنان و نوزادان خوب است. نوزادانی که به طور کامل برای سه تا چهار ماه اول زندگی از شیر مادر تغذیه نمی‌کنند احتمال بیشتری دارد که از عفونت‌های معده و روده، راه‌های هوایی و ریه رنج ببرند، یا مبتلا به عفونت گوش شوند. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه نمی‌شوند بیشتر احتمال دارد به اضافه-وزن یا دیابت در مراحل بعدی زندگی مبتلا شوند، و در مادرانی که شیر نمی‌دهند خطرات سرطان پستان و تخمدان افزایش می‌یابد. دیگر مزایای عملی تغذیه با شیر مادر شامل صرفه‌جویی در پول خرید جایگزین‌های شیر مادر و برای جامعه، در درمان بیماری‌ها است. با این وجود هنوز بسیاری از زنان، نوزادان خود را با فرمولای نوزاد تغذیه می‌کنند.
چرا این موضوع مهم است؟
ما می‌خواهیم به درک بهتری از آنچه برای ترویج تغذیه با شیر مادر لازم است، برای زنان، خانواده‌های آنها، نظام سلامت و جامعه، برسیم. زنان موانع بسیاری برای تغذیه با شیر مادر دارند، از جمله عدم وجود فضاهای عمومی که در آن زنان بتوانند بدون احساس خجالت شیر بدهند، عدم برنامه‌ریزی منعطف شغلی برای زنان شیرده در محل کار، تبلیغات گسترده جایگزین‌های شیر پستان، و سیاست‌های عمومی که نیازهای زنان شیرده را نادیده می‌گیرد. راه‌های جدید برای ترویج تغذیه با شیر مادر مورد نیاز است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد در 29 فوریه سال 2016 پرداختیم. در حال حاضر، این مرور به‌روز شده شامل 28 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده با بیش از 107,362 زن است. بیست مطالعه شامل 27,865 زن به مداخلاتی که به افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را آغاز می‌کردند، پرداخته بود، در سه کشور با سطح درآمد بالا (استرالیا، 1 مطالعه؛ انگلستان، 4 مطالعه؛ و ایالات متحده آمریکا، 14 مطالعه) و یک کشور با سطح درآمد کمتر از متوسط (نیکاراگوئه، 1 مطالعه). سه مطالعه تاثیر مداخلات مورد بررسی برای افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را بلافاصله پس از تولد، درون یک ساعت آغاز کرده بودند، بررسی کردند. آنها شامل 76,373 زن از کشورهای مالاوی، نیجریه و غنا بود. مطالعه مالاوی با 55,931 شرکت‌کننده، یک مطالعه بزرگ بود.
آموزش سلامت ارائه شده توسط پزشکان و پرستاران و مشاوره و پشتیبانی توسط داوطلبان آموزش دیده باعث بهبود تعداد زنانی شد که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر می‌کنند. پنج مطالعه شامل 564 زن گزارش داد زنانی که آموزش‌های تغذیه با شیر مادر و حمایت از پزشکان یا پرستاران دریافت کنند، مشتاق‌تر به شروع تغذیه با شیر مادر در مقایسه با زنانی هستند که مراقبت استاندارد دریافت کردند. چهار مورد از این مطالعات در زنان کم‌درآمد یا میان اقلیت‌های قومی زنان در ایالات متحده آمریکا، که در آنها نرخ تغذیه با شیر مادر معمولا کم است، انجام شده بود. هشت مطالعه شامل 5712 زن بهبود نرخ شروع تغذیه با شیر مادر را با مداخلات آموزش توسط داوطلبان آموزش دیده و گروه‌های پشتیبانی را در مقایسه با زنانی که مراقبت استاندارد دریافت می‌کردند، نشان داد.
آموزش تغذیه با شیر مادر ارائه شده توسط داوطلبان آموزش دیده همین طور می‌تواند نرخ شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر، را درون یک ساعت پس از تولد، در کشورهای با سطح درآمد پائین، بهبود بخشد.
ما تمام شواهد این مرور را با کیفیت پائین ارزیابی کردیم، به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه و تنوع مداخلات، به دلیل اینکه به چه کسانی، کی، کجا، و چگونه ارائه شده بود. مراقبت استاندارد نیز متفاوت است و ممکن بود شامل برخی از پشتیبانی‌های تغذیه با شیر مادر، برای مثال، در انگلستان باشد.
ما شواهد بسیار کمی برای اینکه استراتژی‌های چند-رسانه‌ای، تماس زودهنگام مادر و نوزاد، یا گروه‌های مبتنی بر جامعه قادر به بهبود شروع تغذیه با شیر مادر است، یافتیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اعضای حرفه‌ای کادر سلامت که آموزش‌های تغذیه با شیر مادر دریافت کرده‌اند، از جمله ماماها، پرستاران و پزشکان، و داوطلبان آموزش دیده، می‌توانند جلسات آموزشی و مشاوره و پشتیبانی لازم را برای افزایش تعداد زنانی که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر می‌کنند، ارائه دهند. پژوهش‌های با کیفیت بالا برای درک اینکه کدام مداخلات به احتمال زیاد در گروه‌های مختلف جمعیت موثر است، مورد نیاز است. مطالعات بیشتری در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط برای پیدا کردن اینکه کدام استراتژی زنان را برای شروع تغذیه با شیر مادر پس از زایمان تشویق خواهد کرد، مورد نیاز است.
این مرور، شواهد با کیفیت پائینی یافت که نشان می‌داد آموزش تغذیه با شیر مادر توسط کادر حرفه‌ای مراقبت سلامت و مشاوره توسط افراد خارج از کادر مراقبت سلامت و مداخلات حمایتی همتایان می‌تواند باعث بهبود اندکی در تعداد زنانی شود که شروع به تغذیه با شیر خود می‌کنند. اکثریت کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا، میان زنان کم‌درآمد که در قومیت و تغذیه تنوع داشتند، انجام شده بود، در نتیجه تعمیم‌پذیری این نتایج به شرایط دیگر محدود است.
مطالعات آینده باید به طور ایده‌آل در طیف وسیعی در محیط‌هایی با سطح درآمد بالا و پائین، با داده‌هایی در مورد نرخ تغذیه با شیر مادر در زمان‌بندی‌های مختلف انجام شود، و اثربخشی مداخلاتی را که پیش از بارداری یا در دوران بارداری آغاز می‌شود، بررسی کنند. این ممکن است شامل مداخلات به خوبی شرح داده، از جمله آموزش سلامت، تماس اولیه یا دنباله‌دار مادر و نوزاد، و طرح‌هایی برای کمک به مادران برای غلبه بر موانع اجتماعی تغذیه با شیر مادر باشد که همه با معیارهای پیامد به طور واضح تعریف شوند.
با وجود خطرات به طور گسترده و مستند شده از عدم تغذیه با شیر مادر، نرخ اقدام به این کار در بسیاری از کشورهای با سطح درآمد بالا، به ویژه میان زنان در گروه کم‌درآمد، نسبتا کم باقی مانده است. در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، بسیاری از زنان از توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای شروع تغذیه با شیر مادر درون ساعت اول پس از تولد پیروی نمی‌کنند. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2005 منتشر شده است.
شناسایی و توصیف فعالیت‌های ارتقای سلامت در نظر گرفته شده برای افزایش نرخ شروع تغذیه با شیر مادر.
بررسی اثربخشی انواع مختلف فعالیت‌های ارتقا دهنده تغذیه با شیر مادر، شرایطی که به تغییر تعداد زنانی که شروع به تغذیه با شیر مادر بی‌انجامد.
بررسی اثربخشی انواع مختلف فعالیت‌های ارتقا دهنده تغذیه با شیر مادر، شرایطی که به تغییر تعداد زنانی بی‌انجامد که تغذیه با شیر مادر را زودتر شروع کنند (درون یک ساعت پس از تولد).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (29 فوریه 2016) را جست‌وجو و فهرست منابع همه مقالات به دست آمده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، با یا بدون کورسازی، در مورد هر گونه مداخله برای ارتقای تغذیه با شیر مادر در هر گروه جمعیتی، به جز زنان و کودکان دارای یک مشکل سلامت خاص.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، گزارشات کارآزمایی را برای گنجانده شدن در مرور ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را سنجیدند. اختلاف نظرات از طریق گفت‌وگو یا با مشورت با نویسنده سوم مرور در صورت لزوم حل شد. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با محققان مطالعه تماس گرفتیم.
بیست‌وهشت کارآزمایی شامل 107,362 زن در هفت کشور در این نسخه به‌روز از مرور گنجانده شدند. پنج مطالعه شامل 3,124 زن داده‌های پیامد را ارائه نداده بودند و ما آنها را از تجزیه‌وتحلیل حذف کردیم. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده مختلط بود، همراه با تعداد قابل‌توجهی از مطالعات که در معرض خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص ناشی از: ناکافی بودن پنهان‌سازی تخصیص (20 = N)، عدم کورسازی ارزیابی پیامد (20 = N)، داده‌های ناقص پیامد (19 = N)، گزارش‌دهی انتخابی (22 = N) و سوگیری ناشی از دیگر منابع بالقوه (17 = N) قرار داشتند.
آموزش تغذیه با شیر مادر توسط اعضای حرفه‌ای کادر مراقبت سلامت و پشتیبانی در برابر مراقبت استاندارد
مطالعات تجمعی در این بخش آموزش تغذیه با شیر مادر توسط کارکنان حرفه‌ای سلامت و پشتیبانی در طول دوران بارداری و پس از زایمان را، با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کرده بودند. مداخلات شامل کمپین‌های تبلیغاتی و مشاوره، همگی در یک محیط رسمی، بود. شواهدی از پنج کارآزمایی با حضور 564 زن نشانگر بهبود نرخ اقدام به تغذیه با شیر مادر میان زنانی بود که آموزش شیردهی توسط کارکنان حرفه‌ای مراقبت سلامت و پشتیبانی دریافت کرده بودند نسبت به زنانی که مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند (میانگین خطر نسبی (RR): 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.92؛ 0.07 = Tau²؛ 62% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). ما سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌های طراحی و ناهمگونی کاهش دادیم. پیامد شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر در مطالعات تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
آموزش شیردهی توسط افراد غیر-حرفه‌ای بخش مراقبت سلامت و پشتیبانی در برابر مراقبت استاندارد
شواهدی از هشت کارآزمایی شامل 5712 زن، نشانگر بهبود نرخ اقدام به تغذیه با شیر مادر در زنان دریافت کننده مداخلات از سوی مشاوران غیر-حرفه‌ای بخش مراقبت سلامت و گروه‌های حمایتی (میانگین RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.40؛ 0.02 = Tau²؛ 86% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) در مقایسه با زنانی بود که تحت مراقبت استاندارد قرار گرفتند. در سه کارآزمایی با 76,373 زن، تفاوت روشنی بین گروه‌ها از نظر تعداد زنانی که در شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر مشارکت می‌کردند، وجود نداشت (میانگین RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.95؛ 0.18 = Tau²؛ 78% = I²؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما سطح کیفیت شواهد را به دلیل ترکیبی از محدودیت‌های طراحی، ناهمگونی و عدم-دقت (فواصل اطمینان گسترده‌ای که خط عدم تاثیر را قطع می‌کرد) کاهش دادیم.
مقایسه‌های دیگر
مقایسه‌های دیگر در این مرور، هم‌چنین به نرخ شروع تغذیه با شیر مادر نگاهی انداخته بودند، هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای مقایسه‌های زیر در ترکیبی از آموزش توسط اعضای حرفه‌ای مراقبت سلامت همراه با پشتیبانی همتایان یا مربی‌های اجتماعی در برابر مراقبت استاندارد (2 مطالعه، 1371 زن) یا کنترل دقت (1 مطالعه، 237 زن)، آموزش شیردهی با استفاده از چند مراقبت چند-رسانه‌ای (کتابچه راهنمای خود-کمکی یا یک ویدیو) در برابر مراقبت روتین (2 مطالعه، 497 زن)، تماس زودهنگام مادر و نوزاد در برابر درمان استاندارد (2 مطالعه، 309 زن)، و گروه‌های تغذیه با شیر مادر مبتنی بر جامعه در برابر نبود چنین گروهی (1 مطالعه، 18,603 زن) وجود نداشت. هیچ یک از این مقایسه‌ها داده‌هایی را در مورد شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر گزارش نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.