استفاده از کرم‌ها، پساری‌ها یا حلقه واژینال برای استعمال استروژن داخل-واژن توسط زنان یائسه به منظور تخفیف نشانه‌های خشکی واژن

سوال مطالعه مروری

پژوهشگران کاکرین شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری مصرف ترکیبات استروژنی داخل-واژن را در مقایسه با یکدیگر یا دارونما (placebo) (درمان غیر-فعال یا ساختگی (sham treatment)) در زنان تحت درمان برای بهبود نشانه‌های آتروفی واژینال مرور کردند.

پیشینه

آتروفی واژینال یک وضعیت شایع در زنان پس از یائسگی است. این وضعیت باعث خشکی واژینال و خارش شده و می‌تواند موجب دردناک‌شدن مقاربت شود. هورمون استروژن زنانه یک گزینه درمانی برای آتروفی واژینال است، اما می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی از جمله تندرنس پستان و افزایش ضخامت دیواره رحم (اندومتر) ناشی از هیپرپلازی آندومتر یا سرطان (منجر به خونریزی واژینال) شود. استروژن به عنوان یک قرص خوراکی، پچ پوستی (patch) یا ایمپلنت زیرپوستی در دسترس قرار دارد. به همین ترتیب، زنان می‌توانند از این هورمون به صورت موضعی و در قالب انواع کرم، پساری (pessaries) (قرص‌های کار گذاشته شده در واژن) یا حلقه آزادکننده هورمون کار گذاشته شده در واژن استفاده کنند. بنابراین نیاز به ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری ترکیبات استروژنی استعمال شده به صورت موضعی وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 30 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را به دست آوردیم که به مقایسه ترکیبات استروژنی داخل-واژن با یکدیگر یا با دارونما در 6235 زن یائسه تحت درمان برای تخفیف نشانه‌های آتروفی واژینال پرداختند. این شواهد تا اپریل 2016 به‌روز است.

‌نتایج کلیدی

هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در نسبتی از زنان که بهبود نشانه‌های آتروفی واژن را بین مقایسه‌های درمانی زیر گزارش کردند، وجود نداشت: حلقه استروژن و کرم استروژن، حلقه استروژن و قرص استروژن، قرص استروژن و کرم استروژن، کرم استروژن و ژل ایزوفلاون. با این حال، نسبت بیشتری از زنان بهبود نشانه‌ها را در درمان‌های فعال زیر در مقایسه با دارونما گزارش کردند: حلقه استروژن در مقابل دارونما، قرص استروژن در مقابل دارونما و کرم استروژن در مقابل دارونما. در مورد قرص‌های استروژن در مقابل دارونما و استفاده از مدل اثر-تصادفی برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها، به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه، شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در تاثیر مداخله بر بهبود نشانه‌ها وجود نداشت.

با توجه به بی‌خطری استفاده از مداخله، نسبت بیشتری از زنانی که کرم استروژن دریافت کردند در مقایسه با زنانی که تحت درمان با حلقه استروژن قرار گرفتند، شواهد افزایش ضخامت آندومتر را نشان دادند که ممکن است به دلیل دوزهای بالاتر کرم استفاده شده باشد. با وجود این، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان قرص‌های استروژن و کرم استروژن از نظر نسبتی از زنان که ضخامت دیواره رحم داشتند، وجود نداشت.

کیفیت شواهد

شواهد از کیفیت پائینی برای بهبود نشانه‌ها طبق گزارش خود زنان و افزایش ضخامت آندومتر برخوردار بود. محدودیت‌های اصلی شواهد عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه، عدم-دقت (یعنی تخمین اثرگذاری با فواصل اطمینان گسترده) در یافته‌ها برای هر دو پیامد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی ترکیبات مختلف استروژنی داخل-واژن در مقایسه با یکدیگر وجود نداشت. با وجود این، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که ترکیبات استروژنی داخل-واژن در مقایسه با دارونما نشانه‌های مربوط به آتروفی واژینال را در زنان یائسه بهبود بخشیدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد کرم استروژن در مقایسه با حلقه استروژن ممکن است با افزایش ضخامت آندومتر رابطه داشته باشد؛ این نتیجه ممکن است ناشی از دوزهای بالاتر کرم مورد استفاده رخ داده باشد. با وجود این، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در مجموعه شواهد از نظر عوارض جانبی میان ترکیبات مختلف استروژنی در مقایسه با یکدیگر یا دارونما به دست نیامد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آتروفی واژن یک عارضه شایع در زنان یائسه است؛ نشانه‌های آن عبارتند از: خشکی واژن، خارش، ناراحتی و درد به هنگام مقاربت. درمان سیستمیک برای این نشانه‌ها به صورت درمان خوراکی جایگزینی هورمون همیشه ضروری نیست. یک انتخاب جایگزین، تجویز ترکیبات استروژنی به صورت واژینال (به صورت انواع کرم‌ها، پساری‌ها (pessaries)، قرص‌ها و حلقه آزادکننده استرادیول (oestradiol-releasing ring)) است. این مطالعه مروری یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک کاکرین است؛ نسخه اولیه آن نخستین‌بار در اکتبر 2006 منتشر شد.

اهداف: 

هدف از انجام این مطالعه مروری مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ترکیبات استروژنی داخل-واژن در تخفیف نشانه‌های آتروفی واژینال در زنان یائسه بود.

روش‌های جست‌وجو: 

تا اپریل 2016 در بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4؛ 2016)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ DARE؛ Web of Knowlege؛ OpenGrey؛ LILACS؛ PubMed و فهرست منابع مقالات. هم‌چنین با کارشناسان و پژوهشگران این حوزه تماس برقرار کردیم.

معیارهای انتخاب: 

معیارهای ورود عبارت بودند از مقایسه‌های تصادفی‌سازی شده مربوط به ترکیبات استروژنی استفاده شده به صورت واژینال در زنان یائسه به مدت حداقل 12 هفته در درمان نشانه‌های ناشی از آتروفی واژینال یا واژینیت (vaginitis).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بهبودی در نشانه‌ها (ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده)، و عارضه جانبی ضخامت آندومتر. پیامدهای ثانویه شامل بهبود در نشانه‌ها (ارزیابی شده توسط پزشک)، دیگر عوارض جانبی (اختلالات پستان، برای مثال درد پستان، بزرگی و احتقان، عوارض جانبی کلی، به استثنای اختلالات پستان) و پایبندی به درمان، بودند. برای محاسبه خطر نسبی (RR) تجمعی (پیامدهای دو-حالتی) و میانگین تفاوت (MD) (پیامدهای پیوسته) و 95% فواصل اطمینان (CI)، داده‌ها را با یکدیگر ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد مربوط به مقایسه‌های اصلی را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه‌، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 30 RCT (شامل 6235 زن) را وارد کردیم که به مقایسه ترکیبات مختلف استروژنی داخل-واژن با یکدیگر و با دارونما (placebo) پرداختند. کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود؛ محدودیت‌ها عبارت بودند از: گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه و عدم-دقت جدی (تخمین اثرگذاری مداخله با فواصل اطمینان گسترده).

1. حلقه استروژن در مقابل دیگر رژیم‌های درمانی

دیگر رژیم‌های درمانی عبارت بودند از کرم استروژن، قرص‌های استروژن و دارونما. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت از نظر بهبود نشانه‌ها (ارزیابی توسط شرکت‌کننده) میان حلقه استروژن و کرم استروژن (نسبت شانس (OR): 1.33؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.19؛ دو RCT؛ n = 341؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا میان حلقه استروژن و قرص‌های استروژن (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.15؛ سه RCT؛ n = 567؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) به دست نیاوردیم. با وجود این، نسبت بیشتری از زنانی که تحت درمان با حلقه استروژن در مقایسه با دارونما قرار گرفتند، بهبودی را در نشانه‌ها گزارش کردند (OR: 12.67؛ 95% CI؛ 3.23 تا 49.66؛ یک RCT؛ n = 67). نسبت بیشتری از زنانی که کرم استروژن دریافت کردند، در مقایسه با مواردی که با حلقه استروژن درمان شدند، شواهدی را مبنی بر افزایش ضخامت آندومتر نشان دادند (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.94؛ دو RCT؛ n = 273؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). این نتیجه ممکن است به دلیل بالاتر بودن دوز کرم مورد استفاده باشد.

2. قرص‌های استروژن در مقابل دیگر رژیم‌های درمانی

دیگر رژیم‌های درمانی در این مقایسه عبارت بودند از کرم استروژن و دارونما. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان قرص‌های استروژن و کرم استروژن در نسبتی از زنان که بهبودی را در نشانه‌ها گزارش کردند، نیافتیم (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.01؛ دو RCT؛ n = 208؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). با استفاده از مدل اثر-ثابت، نسبت بیشتری از زنانی که تحت درمان با قرص استروژن قرار گرفتند، در مقایسه با دارونما، بهبود نشانه‌ها را نشان دادند (OR: 12.47؛ 95% CI؛ 9.81 تا 15.84، دو RCT؛ n = 1638؛ I 2 = 83%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال، استفاده از یک مدل اثر-تصادفی هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نسبتی از زنان که بهبودی را بین دو گروه درمان گزارش کردند، نشان نداد (OR: 5.80؛ 95% CI؛ 0.88 تا 38.29). هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان قرص‌های استروژن و کرم استروژن از نظر نسبتی از زنان که ضخامت آندومتر داشتند، به دست نیامد (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.60؛ دو RCT؛ n = 151؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).

3. کرم استروژن در مقابل دیگر رژیم‌های درمانی

دیگر رژیم‌های درمانی شناسایی شده در این مقایسه عبارت بودند از ژل ایزوفلاون (isoflavone gel) و دارونما. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان کرم استروژن و ژل ایزوفلاون از نظر نسبتی از زنان که بهبودی را در نشانه‌ها گزارش کردند، وجود نداشت (OR: 2.08؛ 95% CI؛ 0.08 تا 53.76؛ یک RCT؛ n = 50؛ شواهد با کیفیت پائین). با وجود این، شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان کرم استروژن و دارونما از نظر نسبتی از زنان که بهبودی را در نشانه‌ها به دست آوردند، وجود داشت، به طوری که تعداد بیشتری از زنان درمان‌شده با کرم استروژن نسبت به دارونما، بهبود نشانه‌های خود را گزارش کردند (OR: 4.10؛ 95% CI؛ 1.88 تا 8.93؛ دو RCT؛ n = 198؛ I2= 50%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مقایسه داده‌های مربوط به ضخامت آندومتر را ارائه ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری