سوال مطالعه مروری
ابزار کمک تصمیمگیری بیمار برای بزرگسالانی که در مورد درمان یا غربالگری سلامت خود تصمیم می‌گیرند، تا چه حد موثر/مفید هستند؟
پیام‌های کلیدی
- ابزار کمک تصمیمگیری بیمار جزوه‌ها یا فیلم‌هایی هستند که به صورت حضوری یا آنلاین استفاده می‌شوند. آنها به وضوح مساله مراقبت سلامت را که باید درباره آن تصمیمگیری شود، مشخص می‌کنند، اطلاعاتی را در مورد گزینه‌ها ارائه می‌دهند (مزایا و آسیب‌ها)، و به افراد کمک می‌کنند تا آنچه را که برایشان مهم است، روشن کنند. این ابزار برای تقویت و تکمیل مشاوره با متخصصان بالینی طراحی شده‌اند، نه برای جایگزینی آن.
- بیش از 200 مطالعه نشان دادند که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار به بزرگسالان کمک می‌کنند تا با بهبود دانش و انتظارات خود از مزایا و آسیب‌ها، و انتخاب گزینه‌ای که نشان‌دهنده مهم‌ترین ارزش‌های آنها باشد، در تصمیم‌گیری‌های مربوط به حوزه سلامت بیشتر مشارکت داشته باشند.
- هیچ تاثیر ناخواسته‌ای در بزرگسالانی که از ابزار کمک تصمیمگیری بیمار استفاده کردند، مشاهده نشد.
ابزار کمک تصمیمگیری بیمار چه هستند؟
هنگامی که بیش از یک گزینه از جمله وضعیت موجود (بدون تغییر) وجود دارد، ابزار کمک تصمیمگیری بیمار می‌توانند به افراد در تصمیمگیری کمک کنند. آنها جزوه‌ها، فیلم‌ها یا منابع مبتنی بر وب هستند که تصمیم را بیان می‌کنند، گزینه‌ها را توصیف می‌کنند و به افراد کمک می‌کنند تا درباره ویژگی‌های گزینه‌هایی که برایشان مهم‌تر هستند (یعنی کدام ویژگی‌ها مهم‌تر هستند) فکر کنند. مراقبت معمول به صورت ارائه اطلاعات کلی، ارزیابی خطر، خلاصه دستورالعمل بالینی در عملکرد بالینی برای مصرف‌کنندگان خدمات سلامت، مداخله دارونما (placebo) (برای مثال اطلاعات در مورد موضوع دیگر)، یا عدم انجام مداخله تعریف شد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار، که توسط بیماران هنگام مواجهه با تصمیمات مربوط به درمان یا غربالگری سلامت استفاده می‌شوند، نسبت به مراقبت‌های معمول در انتخاب گزینه‌ای که نشان‌دهنده مهم‌ترین ارزش‌های آنها باشد، موثرتر هستند یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار با ایجاد تاثیرات ناخواسته همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مرور قبلی کاکرین را به‌روز کردیم که ابتدا در سال 2003 منتشر و سپس در سال 2017 به‌روز شد. جست‌وجوها شامل مطالعاتی بودند که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار را با مراقبت‌های معمول در بزرگسالانی که با تصمیمات سلامت برای خود یا یکی از اعضای خانواده مواجه بودند، مقایسه کردند. مراقبت معمول ممکن است شامل اطلاعات کلی بیمار بوده باشد یا هیچ اقدامی صورت نگیرد. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به قطعیت شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 209 مطالعه را یافتیم که شامل 107,698 بزرگسال بودند. ابزار کمک تصمیمگیری روی 71 تصمیم مختلف متمرکز بود. تصمیمات شایع عبارت بودند از: جراحی، غربالگری (برای مثال سرطان پروستات، سرطان روده بزرگ، پره‌ناتال)، تست ژنتیکی، و درمان‌های دارویی طولانی‌مدت (مانند تزریق انسولین برای دیابت، یا مصرف استاتین برای کلسترول بالا).
تا حدودی مطمئن هستیم که بزرگسالانی که به آنها ابزار کمک تصمیمگیری داده شد، بیشتر احتمال داشت گزینه‌ای را انتخاب کنند که نشان‌دهنده مهم‌ترین ویژگی‌های گزینه‌های مختلف برای آنها باشد. اعتماد ما به شواهد در حد متوسط است، زیرا مطالعاتی که نتایجی را برای این مرور ارائه دادند، فقط مجموعه کوچکی را از مطالعاتی نشان دادند که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار را ارزیابی می‌کنند. مطمئن هستیم که استفاده بزرگسالان از ابزار کمک تصمیمگیری منجر به افزایش قابل توجه دانش آنها، انتظارات دقیق‌تر از مزایا و آسیب‌های گزینه‌های درمانی، و مشارکت آنها در روند تصمیمگیری شده است. همچنین مطمئن هستیم که آنها آگاهی بیشتری داشته و درباره آنچه برایشان مهم است، راحت‌تر تصمیم گرفتند. ما مطمئن هستیم که ابزار کمک تصمیمگیری هیچ تاثیر ناخواسته‌ای از جمله احساس پشیمانی از تصمیم گرفته شده ایجاد نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
انجام پژوهش‌های بیشتر می‌تواند اعتماد به شواهد مربوط به انتخاب گزینه‌هایی را که نشان می‌دهد کدام ویژگی‌ها برای افراد مهم‌تر هستند، تقویت کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی را که در سال 2017 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
در مقایسه با مراقبت‌های معمول، در طیف گسترده‌ای از تصمیم‌گیری‌ها، ابزار کمک تصمیمگیری بیمار احتمالا به بزرگسالان بیشتری کمک می‌کند تا به انتخاب‌های متناسب با ارزش‌های آگاهانه دست یابند. آنها منجر به افزایش زیادی در دانش، دقت درک خطر و نقش فعال در تصمیمگیری شدند. این مرور به‌روز شده، همچنین نشان داد که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار به افزایش احساس آگاهی و شفافیت بیماران در مورد ارزش‌های شخصی‌شان کمک می‌کند. تفاوتی در احساس پشیمانی از تصمیم گرفته‌شده میان افرادی که از ابزار کمکی استفاده کردند در برابر افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، وجود نداشت. به انجام مطالعات بیشتری نیاز است تا تاثیر ابزار کمک تصمیمگیری بیمار بر میزان پایبندی به تصمیم و تاثیرات بعدی آن بر هزینه و کاربرد منابع ارزیابی شود.
ابزار کمک تصمیمگیری بیمار، مداخلاتی هستند که به منظور حمایت از افراد هنگام تصمیمگیری در زمینه سلامت طراحی شده‌اند. این ابزار حداقل به بیماران کمک می‌کنند تا تصمیم‌گیری‌های صریحی داشته باشند، اطلاعات مبتنی بر شواهد را در مورد گزینه‌ها و مزایا/آسیب‌های مرتبط ارائه می‌کنند، و به شفاف‌سازی ارزش‌های شخصی در رابطه با ویژگی‌های گزینه‌های درمانی مختلف کمک می‌کنند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر و آخرین بار در سال 2017 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات استفاده از ابزار کمک تصمیمگیری در بزرگسالانی که با تصمیمات درمانی یا غربالگری مواجه هستند، با استفاده از رویکرد ترجمه یکپارچه دانش (integrated knowledge translation).
جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را در دوره‌ای از سال 2015 (آخرین جست‌وجو) تا مارچ 2022 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ EBSCO و منابع علمی خاکستری انجام دادیم. این جست‌وجوی جامع، بانک اطلاعاتی را تا مارچ 2022 پوشش می‌دهد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه استفاده از ابزار کمک تصمیمگیری با مراقبت معمول پرداختند. مراقبت معمول به صورت ارائه اطلاعات کلی، ارزیابی خطر، خلاصه دستورالعمل بالینی در عملکرد بالینی برای مصرف‌کنندگان خدمات سلامت، مداخله دارونما (placebo) (برای مثال اطلاعات در مورد موضوع دیگر)، یا عدم انجام مداخله تعریف شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم استنادها را برای گنجاندن غربالگری کردند، داده‌های مداخله و پیامد را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه، بر اساس استانداردهای بین‌المللی کمک تصمیمگیری بیمار (International Patient Decision Aid Standards; IPDAS)، عبارت بودند از ویژگی‌های مرتبط با انتخاب صورت‌گرفته (هم‌خوانی انتخاب‌های مبتنی بر مقدار آگاهی) و روند تصمیمگیری مانند دانش، دقت درک خطر، احساس آگاهی، ارزش‌های واضح، مشارکت در تصمیمگیری و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل انتخاب، اعتماد به نفس در تصمیمگیری، پایبندی به گزینه انتخابی، پیامدهای سلامت بر حسب اولویت، و تاثیر بر سیستم مراقبت سلامت (برای مثال طول مدت مشاوره)، بودند.
نتایج را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) و خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) و با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع کردیم. یک آنالیز زیرگروه را از 105 مطالعه‌ای که در نسخه قبلی مرور گنجانده شدند، در مقایسه با مطالعاتی که از زمان به‌روز شدن این مرور منتشر شدند (n = 104 مطالعه)، انجام دادیم. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم.
در این نسخه به‌روز شده، 104 مطالعه جدید به مجموع 209 مطالعه قبلی اضافه شدند که شامل 107,698 شرکت‌کننده بودند. ابزار کمک تصمیمگیری روی 71 تصمیم مختلف متمرکز بود. رایج‌ترین تصمیم‌ها در مورد درمان‌های قلبی‌عروقی (22 مطالعه)، غربالگری سرطان (17 مطالعه کولورکتال، 15 مطالعه پروستات، 12 مطالعه پستان)، درمان‌های سرطان (برای مثال 15 مطالعه پستان، 11 مطالعه پروستات)، درمان‌های سلامت روان (10 مطالعه)، و جراحی تعویض مفصل (9 مطالعه) بودند. هنگام ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات واردشده، دو مورد را عمدتا نامشخص ارزیابی کردیم (گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting): 100 مطالعه؛ کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان/پرسنل: 161 مطالعه)، و دلیل آن گزارش‌دهی ناکافی بود. از 209 مطالعه واردشده، 34 مورد حداقل در یک زمینه در مواجهه با خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار در مقایسه با مراقبت معمول، احتمالا هم‌خوانی میان مقدار آگاهی و انتخاب‌های مراقبتی را افزایش می‌دهند (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.13؛ 21 مطالعه، 9377 شرکت‌کننده).
با توجه به ویژگی‌های مربوط به روند تصمیمگیری و در مقایسه با مراقبت‌های معمول، شواهدی با قطعیت بالا وجود داشت که ابزار کمک تصمیمگیری بیمار منجر به بهبود دانش شرکت‌کنندگان (MD: 11.90/100؛ 95% CI؛ 10.60 تا 13.19؛ 107 مطالعه، 25,492 شرکت‌کننده)، صحت (accuracy) درک خطر (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.61 تا 2.34؛ 25 مطالعه، 7796 شرکت‌کننده) و کاهش تضاد در تصمیمگیری به دلیل نداشتن آگاهی (MD: -10.02؛ 95% CI؛ 12.31- تا 7.74-؛ 58 مطالعه، 12,104 شرکت‌کننده)، تردید در مورد ارزش‌های شخصی (MD: -7.86؛ 95% CI؛ 9.69- تا 6.02-؛ 55 مطالعه، 11,880 شرکت‌کننده)، و نسبت افراد غیرفعال در تصمیمگیری (تحت کنترل پزشک) (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.88؛ 21 مطالعه، 4348 شرکت‌کننده) می‌شوند.
برای پیامدهای نامطلوب، شواهدی با قطعیت بالا وجود داشت مبنی بر اینکه هیچ تفاوتی در احساس پشیمانی از تصمیم گرفته‌شده میان گروه‌های دریافت‌کننده ابزار کمک تصمیمگیری و مراقبت‌های معمول وجود نداشت (MD: -1.23؛ 95% CI؛ 3.05- تا 0.59؛ 22 مطالعه، 3707 شرکت‌کننده).
لازم به ذکر است که استفاده از ابزار کمک تصمیمگیری بیمار برای آمادگی پیش از مشاوره هیچ تفاوتی را در طول مدت مشاوره ایجاد نکرد (MD؛ 2.97- دقیقه، 95% CI؛ 7.84- تا 1.90؛ 5 مطالعه، 420 شرکت‌کننده). طول مدت مشاوره هنگام استفاده از ابزار کمک تصمیمگیری بیمار در طول مشاوره توسط پزشک، 1.5 دقیقه افزایش یافت (MD؛ 1.50 دقیقه، 95% CI؛ 0.79 تا 2.20؛ 8 مطالعه، 2702 شرکت‌کننده).
در مقایسه میان نتایج مطالعات مرتبط با ابزار کمک تصمیمگیری بیمار که در نسخه قبلی به‌روز شده گزارش شدند با مطالعاتی که از سال 2015 انجام شدند، جهت تاثیر یکسانی را مشاهده کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.