کمک به تصمیم‌گیری برای کمک به افرادی که در معرض تصمیمات درمان‌های پزشکی یا غربالگری هستند.

سوال مطالعه مروری

تاثیرات کمک به تصمیم‌گیری را در مورد افرادی که در معرض تصمیم‌گیری‌های درمان‌های پزشکی یا غربالگری قرار گرفته‌اند، مرور کردیم. در این نسخه به‌روز شده، ما 18 مطالعه جدید را برای داشتن مجموع 105 مورد مطالعه اضافه کردیم.

پیشینه

تصمیم‌گیری در مورد بهترین روش درمان یا غربالگری می‌تواند سخت باشد. افراد می‌توانند از کمک به تصمیم‌گیری زمانی‌که بیش از یک گزینه وجود دارد و هیچ کدام به وضوح بهتر از دیگری نیست، یا زمانی‌که گزینه‌ها مزایا یا آسیب‌هایی دارند که افراد به‌طور متفاوت آنها را ارزش‌گذاری می‌کنند، استفاده کنند. کمک به تصمیم‌گیری ممکن است جزوه‌ها، فیلم‌ها یا ابزارهایی مبتنی بر وب باشند. آنها تصمیم‌ را مطرح کرده، گزینه‌ها را توضیح می‌دهند و به افراد کمک می‌کنند تا از دیدگاه شخصی درباره گزینه‌ها فکر کنند (مثلا تا چه اندازه مزایا و آسیب‌های احتمالی مهم هستند).

ویژگی‌های مطالعه

میان پژوهش‌هایی که تا اپریل 2015 منتشر شده بودند؛ 105 مطالعه انجام گرفته بود که شامل 31,043 نفر بود. کمک به تصمیم‌گیری روی 50 تصمیم مختلف متمرکز بود. تصمیمات شایع در مورد: جراحی، غربالگری (به‌عنوان مثال سرطان پروستات، سرطان روده بزرگ، پیش از زایمان)، تست ژنتیک و درمان‌های دارویی (مانند دیابت، فیبریلاسیون دهلیزی) بودند. کمک به تصمیم‌گیری با مراقبت معمول مقایسه شد که ممکن است شامل اطلاعات کلی یا عدم مداخله باشند. در 105 مطالعه، 89 مورد کمک به تصمیم‌گیری بیمار را که توسط افراد جهت آماده شدن برای ویزیت توسط متخصص بالینی استفاده شد، و 16 مورد، استفاده از آن را طی مراجعه به پزشک مورد ارزیابی قرار دادند.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد

هنگامی که افراد از کمک به تصمیم‌گیری استفاده می‌کنند، دانش خود را در مورد گزینه‌ها بهبود می‌دهند (شواهد با کیفیت بالا)، آگاهی بیشتری دارند و درباره آن‌چه برایشان مهم است راحت‌تر تصمیم می‌گیرند (شواهد با کیفیت بالا). آنها احتمالا انتظارات دقیق‌تری از مزایا و آسیب‌های گزینه‌ها دارند (شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا بیشتر در تصمیم‌گیری شرکت می‌کنند (شواهد با کیفیت متوسط). افرادی که از کمک به تصمیم‌گیری استفاده می‌کنند ممکن است تصمیم‌هایی بگیرند که با ارزش‌های آگاهانه آنها هم‌سو و سازگار باشد، (شواهد قوی نیستند؛ پژوهش‌های بیشتر می‌تواند نتایج را تغییر دهد). افراد و متخصصان بالینی آنها، زمانی‌ که از کمک به تصمیم‌گیری استفاده می‌کنند، با احتمال بیشتری در مورد تصمیم نهایی، صحبت خواهند کرد. کمک به تصمیم‌گیری روی گزینه انتخاب شده بسته به نوع انتخاب در نظر گرفته شده تاثیر متفاوتی دارند. کمک به تصمیم‌گیری پیامدهای سلامت را بدتر نمی‌کند، و افرادی که از آنها استفاده می‌کنند راضی‌تر هستند. انجام پژوهش‌های بیشتری برای تعیین این‌که افراد به گزینه‌ای که انتخاب کرده‌اند، هم‌چنان پایبند هستند یا خیر و نیز این‌که کمک به تصمیم‌گیری چه تاثیراتی روی سیستم‌های مراقبت سلامت دارد، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مقایسه با مراقبت معمول در سراسر طیف وسیعی از زمینه‌های تصمیم‌گیری، افرادی که در معرض کمک به تصمیم‌گیری قرار می‌گیرند، با معلومات‌تر بوده، در مورد ارزش‌هایشان آگاه‌تر و شفاف‌تر هستند، و احتمالا نقش بیشتری را در تصمیم‌گیری و درک دقیق‌تر خطر ایفا می‌کنند. شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد کمک به تصمیم‌گیری احتمالا می‌توانند انتخاب ارزش‌های هم‌خوان را بهبود دهند. هیچ عوارض جانبی در پیامدهای سلامت یا رضایت‌مندی وجود ندارد. به تازگی برای این نسخه به‌روز شواهدی به دست آمده که نشان می‌دهد دانش و درک دقیق خطر زمانی که کمک به تصمیم‌گیری درون یا در آماده‌سازی برای مشاوره استفاده می‌شوند، بهبود یافته ‌است. انجام پژوهش‌های بیشتری روی تاثیرات پایبندی به گزینه انتخاب شده، هزینه-اثربخشی و استفاده از جمعیتی با سواد کم‌تر مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کمک به تصمیم‌گیری، مداخلاتی هستند که به بیماران کمک می‌کنند تصمیم‌گیری‌های صریحی داشته باشند، اطلاعاتی را در مورد گزینه‌ها و مزايا/آسیب‌های مرتبط فراهم می‌کنند، و کمک می‌کنند هم‌خوانی بین تصمیم‌ها و ارزش‌های شخصی بیماران واضح باشند.

اهداف: 

تعیین تاثیرات کمک به تصمیم‌گیری در افرادی که با تصمیمات درمانی یا غربالگری مواجه می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوهای به‌روز شده (2012 تا اپریل 2015) در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، و منابع علمی منتشر نشده، شامل CINAHL تا سپتامبر 2008.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را که به مقایسه کمک به تصمیم‌گیری با مراقبت معمول و/یا مداخلات جایگزین پرداختند، وارد کردیم. برای این نسخه به‌روز، مطالعاتی را کنار گذاشتیم که کمک به تصمیم‌گیری ساده را در برابر کمک به تصمیم‌گیری مفصل مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو مرورگر به‌طور ‌مستقل از هم استنادها را برای ورود غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه، بر اساس IPDAS عبارت بودند از ویژگی‌های مرتبط با انتخاب صورت گرفته و روند تصمیم‌گیری.

پیامدهای ثانویه تاثیرات رفتاری، سلامت، و سیستم سلامت بودند.

نتایج را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) و خطرات نسبی (RRs)، و با به کارگیری یک مدل اثرات تصادفی، تجمیع کردیم. یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه از مطالعات انجام دادیم که از کمک به تصمیم‌گیری بیمار برای آماده شدن جهت مشاوره و کسانی که از آن در مشاوره استفاده کردند، بهره جست. از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قدرت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

105 مطالعه را که شامل 31,043 شرکت‌کننده بود، وارد کردیم. این نسخه به‌روز، 18 مطالعه را اضافه کرد و 28 مورد از مطالعات وارد شده قبلی را که کمک به تصمیم‌گیری ساده را در برابر کمک به تصمیم‌گیری مفصل مقایسه ‌کرده‌ بودند، از مرور خارج کردیم. طی ارزیابی «خطر سوگیری»، به دلیل ناکافی بودن گزارش، دو مورد را اکثرا نامشخص (گزارش انتخابی و کورسازی شرکت‌کنندگان/پرسنل) درجه‌بندی کردیم. دوازده مورد از 105 مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا بودند.

با توجه به ویژگی‌های انتخاب، کمک به تصمیم‌گیری دانش شرکت‌کنندگان (MD: 13.27/100؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.32 تا 15.23؛ 52 مطالعه؛ N = 13,316؛ شواهد با کیفیت بالا)، دقت درک خطر (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.66 تا 2.66؛ 17 مطالعه؛ N = 5096؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و تناسب بین مقادیر آگاهی و انتخاب‌های مراقبتی (RR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.46 تا 2.91؛ 10 مطالعه؛ N = 4626؛ شواهد با کیفیت پائین) را در مقایسه با مراقبت معمول افزایش داد.

با توجه به ویژگی‌های مربوط به فرآیند تصمیم‌گیری و در مقایسه با مراقبت معمول، کمک به تصمیم‌گیری اختلاف را در تصمیم‌گیری به دلیل ناآگاهی (MD: -9.28/100؛ 95% CI؛ 12.20- تا 6.36-؛ 27 مطالعه؛ N = 5707؛ شواهد با کیفیت بالا)، تردید در مورد ارزش‌های شخصی (MD: -8.81/100؛ 95% CI؛ 11.99- تا 5.63-؛ 23 مطالعه؛ N = 5068؛ شواهد با کیفیت بالا)، و نسبت افراد غیر-فعال در تصمیم‌گیری ( RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.83؛ 16 مطالعه؛ N = 3180؛ شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش داد.

کمک به تصمیم‌گیری، نسبت شرکت‌کنندگان مردد را کاهش داد و نشان داد که تاثیر مثبتی بر ارتباط بیمار و پزشک دارد. علاوه‌ بر آن، کسانی که در معرض یک روش کمک به تصمیم‌گیری بودند، به همان اندازه یا بیشتر نسبت به تصمیم‌شان، روند تصمیم‌گیری و/یا آماده‌سازی برای تصمیم‌گیری در مقایسه با مراقبت معمول راضی‌تر بودند.

کمک به تصمیم‌گیری هم‌چنین تعداد افرادی را که جراحی تهاجمی انتخابی ماژور را به پشتیبانی از گزینه‌های محافظه‌کارانه‌تر انتخاب کردند، کاهش داد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.00؛ 18 مطالعه؛ N = 3844)، اما این کاهش فقط پس از حذف مطالعه در مورد ماستکتومی (mastectomy) پروفیلاکتیک برای حاملان ژن سرطان پستان به معنی‌داری آماری رسید (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.97؛ 17 مطالعه؛ N= 3108). در مقایسه با مراقبت معمول، کمک به تصمیم‌گیری تعداد افرادی که غربالگری را با آنتی‌ژن‌های خاص پروستات انتخاب کردند، کاهش داد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.98؛ 10 مطالعه؛ N = 3996) و تعداد افرادی را که برای درمان دیابت شروع به انتخاب داروهای جدید کردند افزایش داد (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.56؛ 4 مطالعه؛ N = 447). برای سایر تست‌ها و انتخاب‌های غربالگری، غالبا تفاوتی بین کمک به تصمیم‌گیری و مراقبت معمول وجود نداشت.

تاثیر میانه در کمک به تصمیم‌گیری بر طول مدت مشاوره 2.6 دقیقه بیشتر بود (24 در برابر 21؛ 7.5% افزایش). هزینه‌های گروه مشاوره تصمیم‌گیری در دو مطالعه کمتر و در چهار مطالعه، مشابه با مراقبت معمول بود. افرادی که کمک به تصمیم‌گیری را دریافت کردند، به‌نظر می‌رسید تفاوتی با افرادی که مراقبت معمول را از لحاظ اضطراب، پیامدهای کلی سلامت و پیامدهای سلامت خاص دریافت کردند، ندارند. مطالعات از حوادث جانبی مرتبط با استفاده از کمک به تصمیم‌گیری گزارشی ارائه ندادند.

در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، ما نتایج را برای کمک به تصمیم‌گیری مورد استفاده در آماده‌سازی برای مشاوره در برابر مدت مشاوره بررسی کردیم، و نتایج مشابهی را در تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی برای دانش و درک دقیق خطرات پیدا کردیم. برای پیامدهای دیگر، ما نتوانستیم تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه‌های رسمی را انجام دهیم، زیرا در هر زیر-گروه تعداد مطالعات بیش از حد کم بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری