پیشینه
گلوکوم (glaucoma) در واقع از دست دادن بینایی است که ممکن است با افزایش فشار داخل چشم همراه باشد. هنگامی که گلوکوم تشخیص داده می‌شود، تلاش برای کاهش فشار با پروسیجرهای پزشکی، لیزر یا جراحی (ترابکولکتومی (trabeculectomy)) شایع است. انجام جراحی باعث بازیابی فوری بینایی نمی‌شود و ممکن است در کوتاه‌‌مدت باعث از دست رفتن بینایی تا حد زیادی شود. داروها را می‌توان برای اصلاح روند بهبود زخم به منظور بهبود احتمال موفقیت جراحی استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
این نسخه، خلاصه‌ای از مرور کاکرین است که به بررسی تاثیر استفاده از یکی از این داروها، فلورواوراسیل-5 (5-FU)، می‌پردازد. شواهدی را از 12 کارآزمایی شامل 1319 شرکت‌کننده جمع‌آوری کردیم. شواهد تا جولای 2013 به‌روز است.
تزریق 5-FU پس از جراحی گلوکوم
برای بیمارانی که پیش از این هرگز جراحی چشم انجام نداده‌اند، تزریق 5-FU پس از جراحی می‌تواند باعث کاهش جزئی در فشار چشم پس از یک سال، همچنین کاهش خطر جراحی بیشتر در سال اول، شود.
برای بیمارانی که همزمان هم جراحی آب مروارید و هم جراحی گلوکوم انجام می‌دهند، هیچ تفاوتی میان تزریق و عدم تزریق مشاهده نشد.
برخی از افراد در معرض خطر بالاتری برای داشتن مشکلات پس از ترابکولکتومی هستند، به عنوان مثال افرادی که قبلا جراحی چشم داشته‌اند. برای این گروه، تزریق 5-FU می‌تواند موجب کاهش جزئی در فشار چشم، همچنین کاهش خطر جراحی بیشتر در سال اول، شود.
تزریق 5-FU با دوز پائین پس از جراحی گلوکوم
فقط یک مطالعه تاثیر استفاده از دوزهای کمتر از حد معمول را در تزریقات بررسی کرد. در مقایسه با گروه کنترل که هیچ تزریقی نداشتند، هیچ مزیتی از آن مشاهده نشد.
استفاده از 5-FU حین جراحی
اگر فلورواوراسیل-5 حین جراحی در چشم استفاده شود، احتمال نیاز به جراحی بیشتر طی سال کمتر شده و فشار داخل چشم نیز پس از یک سال اندکی کاهش می‌یابد.
عوارض جانبی و عوارض 5-FU حین یا پس از جراحی
به نظر می‌رسد در صورت استفاده از 5-FU، بروز عوارضی مانند آسیب به سلول‌های جلوی چشم یا نشت از زخم شایع‌تر است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها به‌طور کلی بالا نبود. در بسیاری از مطالعاتی که به شواهد مربوط به استفاده از 5-FU پس از جراحی گلوکوم کمک کردند، پژوهشگران از اینکه شرکت‌کننده تزریق ساختگی را دریافت کرده یا تزریق 5-FU، آگاه بودند. این امر ممکن است وجود سوگیری (bias) را در نتایج مطرح کند. مهم‌تر از همه، تنها مطالعه‌ای که اطلاعاتی را در مورد دوز پائین 5-FU ارائه کرد، کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی داشت، بنابراین اتخاذ نتیجه‌گیری در مورد استفاده از دوز پائین 5-FU باید محتاطانه باشد.
مطالعاتی که شواهدی را در مورد 5-FU در طول جراحی ارائه کردند، تا حد زیادی بسیار خوب بودند، مطالعات با استانداردی طراحی و گزارش شدند که از کارآزمایی‌های مدرن انتظار داریم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
به این نتیجه رسیدیم که مزیت اصلی برای افرادی است که در معرض خطر بالای مشکلات قرار دارند. اگر 5-FU به صورت تزریق پس از جراحی یا حین جراحی استفاده شود، ممکن است برای افرادی که در معرض خطر پائین مشکلات هستند، مزیت کمتری داشته باشد. با این حال، مشخص شد که 5-FU خطر عوارض جدی را افزایش می‌دهد و بنابراین ممکن است به دلیل مزیت اندک به دست آمده، ارزشمند نباشد.
تزریق 5-FU پس از جراحی در حال حاضر به ندرت به عنوان بخشی از بسته مراقبتی روتین پس از جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما به‌طور فزاینده‌ای به صورت موردی استفاده می‌شود. این امر، احتمالا جنبه‌ای از درمان را منعکس می‌کند که هم برای بیماران و هم برای پزشکان غیر قابل قبول است. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دیدگاه شرکت‌کنندگان را در مورد مراقبت گزارش نکردند، این امر یک غفلت جدی برای یک درمان تهاجمی مانند این است.
کاهش اندک اما دارای اهمیت آماری در شکست‌های جراحی و فشار داخل چشم در یک سال در گروه ترابکولکتومی اولیه و گروه پُرخطر باید در مقابل افزایش خطر عوارض و ترجیح بیمار سنجیده شوند.
عمل ترابکولکتومی (trabeculectomy)، به عنوان درمانی برای بسیاری از انواع گلوکوم (glaucoma) به منظور تلاش برای کاهش فشار داخل چشم (intraocular pressure) به کار می‌رود. این جراحی شامل ایجاد یک کانال از راه صلبیه (sclera) است، که از طریق آن مایع داخل چشم می‌تواند از چشم خارج شود. اگر بافت اسکار، مسیر خروجی کانال ایجاد شده را توسط جراحی مسدود کند، فشار داخل چشم افزایش می‌یابد و جراحی با شکست مواجه می‌شود. آنتی‌متابولیت‌هایی مانند 5-فلورواوراسیل (5-FU) برای مهار روند بهبود زخم و پیشگیری از چسبیدن ملتحمه به صلبیه استفاده می‌شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2000 منتشر شده، و پیش از این در سال 2009 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات کاربرد 5-FU حین جراحی و تزریق آن پس از جراحی به داخل چشم افرادی که تحت جراحی گلوکوم قرار می‌گیرند، در یک سال.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) ( کتابخانه کاکرین ، شماره 6، سال 2013)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا جولای 2013)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا جولای 2013)؛ متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده ( m RCT) ( www.controlled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها از هیچ محدودیت زمانی یا زبانی استفاده نکردیم. اخیرا بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 25 جولای 2013 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط و Science Citation Index را جست‌وجو کرده و برای کسب جزئیات بیشتر در مورد کارآزمایی‌های مرتبط دیگر، با محققان و کارشناسان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را در مورد کاربرد حین جراحی و تزریق پس از جراحی 5-FU در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان هنگام انجام ترابکولکتومی برای درمان گلوکوم وارد کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. با محققان کارآزمایی در رابطه با هرگونه اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم. در صورت لزوم، داده‌ها با استفاده از خطر نسبی (RR)، نسبت شانس پتو (Peto odds ratio) و تفاوت میانگین (MD) خلاصه شدند.
شرکت‌کنندگان به سه زیر گروه جداگانه (خطر بالای شکست درمان، جراحی ترکیبی و ترابکولکتومی اولیه) و مداخلات به سه زیر گروه تزریق 5-FU (حین جراحی، دوز منظم پس از جراحی و دوز پائین پس از جراحی) تقسیم شدند. دوز پائین به صورت دوز کلی کمتر از 19 میلی‌گرم تعریف شد.
دوازده کارآزمایی با 1319 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در این مرور گنجانده شدند. تا آنجا که می‌توان از گزارش‌های کارآزمایی مشخص کرد، کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها بالا نبود، از جمله خطر بالای سوگیری تشخیص (detection bias) در بسیاری از آنها. توجه داشته باشیم، فقط یک مطالعه دوز پائین 5-FU را پس از جراحی گزارش کرد و این مقاله در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) بود.
همه مطالعات ویژگی‌های جمعیت خود را گزارش نکردند، در آنهایی که گزارش شد، میانگین سنی بین 61 و 75 سال متغیر بود. %83 از شرکت‌کنندگان سفیدپوست و 40% مرد بودند. تمام مطالعات حداقل یک سال به طول انجامیدند.
کاهش قابل‌توجهی در شکست جراحی در سال نخست پس از ترابکولکتومی در چشم‌هایی که در معرض خطر بالای شکست قرار داشتند و آنهایی که برای اولین بار تحت جراحی قرار گرفتند و تزریق‌های پس از جراحی با دوز منظم 5-FU را دریافت کردند، مشاهده شد (به ترتیب: RR: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.68 و 0.21؛ 0.06 تا 0.68). هیچ موردی از شکست جراحی در مطالعاتی که به ارزیابی جراحی ترکیبی پرداختند، مشاهده نشد. هیچ تفاوتی در گروه تزریق پس از جراحی با دوز پائین 5-FU در بیماران تحت ترابکولکتومی اولیه مشاهده نشد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.24). استفاده از 5-FU پیش از جراحی در بیماران تحت ترابکولکتومی اولیه خطر شکست درمان را به‌طور چشمگیری کاهش داد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.88). این به معنای تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر معادل 4.1 برای بیماران با خطر بالای شکست و 5.0 برای بیماران تحت ترابکولکتومی اولیه دریافت‌کننده 5-FU پس از جراحی است.
همچنین فشار داخل چشم در گروه ترابکولکتومی اولیه دریافت‌کننده 5-FU حین جراحی (تفاوت میانگین (MD): 1.04-؛ 95% CI؛ 1.65- تا 0.43-) و دوز منظم 5-FU پس از جراحی (MD: -4.67؛ 95% CI؛ 6.60- تا 2.73-) کاهش یافت. هیچ تغییر قابل‌توجهی در گروه ترابکولکتومی اولیه که دوز پائین 5-FU را پس از جراحی دریافت کردند، رخ نداد (MD: -0.50؛ 95% CI؛ 2.96- تا 1.96). فشار داخل چشم به ویژه در جمعیت با خطر بالای شکست که دوز منظم 5-FU را پس از جراحی دریافت کردند، کاهش یافت (MD: -16.30؛ 95% CI؛ 18.63- تا 13.97-). هیچ تفاوتی در جمعیت تحت جراحی ترکیبی که دوز منظم 5-FU را پس از جراحی دریافت کردند، مشاهده نشد (MD: -1.02؛ 95% CI؛ 2.40- تا 0.37).
در حالی که هیچ شواهدی مبنی بر افزایش خطر عوارض جدی تهدید کننده بینایی یافت نشد، دیگر عوارض پس از تزریق 5-FU شایع‌تر هستند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، دیدگاه شرکت‌کنندگان را در مورد مراقبت گزارش نکردند.
کیفیت شواهد میان زیر گروه‌ها و پیامدها متفاوت بود، به ویژه شواهد مربوط به جراحی ترکیبی و دوز پائین 5-FU پس از جراحی که با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، بسیار پائین ارزیابی شد. زیر گروه جراحی ترکیبی با 5-FU پس از جراحی، زیرا شکست جراحی و کوچک بودن حجم نمونه (118 = n) و گروه 5-FU با دوز پائین پس از جراحی به دلیل کوچک بودن حجم نمونه (n = 76) و خطر بالای سوگیری در تنها مطالعه مشارکت کننده، گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.