درمان تغذیه‌ای وریدی برای درمان بیماری کرون فعال

بیماری کرون چیست؟

بیماری کرون (Crohn's disease; CD) التهاب بلندمدت دستگاه گوارشی است، که در هر قسمت از مسیر دهان تا مقعد اتفاق می‌افتد. علائم شایع این وضعیت عبارت است از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. زمانی که بیماران مبتلا به بیماری کرون دچار علائم می‌شوند، گفته می‌شود که بیماری در مرحله فعال آن قرار دارد. زمانی که علائم متوقف می‌شوند، یعنی که بیماری در مرحله بهبود یافته است.

تغذیه وریدی چیست؟

تغذیه وریدی (enteral nutrition; EN) یک روش غذا دادن است که در آن دریافت کالری مورد نیاز روزانه فرد با استفاده از مجرای گوارشی به او داده می‌شود. مثالی از این روش، تغذیه با استفاده از لوله نازوگاستریک است، روشی که یک لوله برای دادن مواد غذایی روزانه مورد نیاز آن‌ها به فرم مایع از درون بینی فرد جاگذاری می‌شود. تغذیه وریدی می‌تواند نوعی از درمان تغذیه‌ای برای بیماران مبتلا به کرون باشد. تغذیه وریدی ذیل رژیم‌های المنتال (elemental) و غیر-المنتال (نیمه‌-المنتال (semi‐elemental) و پلیمریک (polymeric)) دسته‌بندی می‌شود. رژیم‌های المنتال منشاء آمینواسیدی (amino‐acid) دارند، در حالی که رژیم‌های غیر‌المنتال دارای منشاء اولیگوپپتیدی (oligopeptide) بوده یا تماما منبع پروتئینی دارند.

کورتیکواستروئیدها چه هستند؟

کورتیکواستروئیدها گزینه‌های درمانی اثربخشی برای بیماری کرون فعال هستند. این داروها که از راه دهان مصرف می‌شوند، در نقش ساپرس کننده سیستم ایمنی (immunosuppressants) عمل می‌کنند.

پژوهشگران درباره چه موضوعی به جست‌وجو پرداختند؟

پژوهشگران مطالعه کردند که آیا تغذیه وریدی نسبت به درمان با استروئید در ایجاد بهبودی در بیماران مبتلا به کرون بهتر است یا خیر. به علاوه، پژوهشگران بررسی کردند که یک نوع از تغذیه وریدی نسبت به نوع دیگری از این روش تغذیه‌ای (برای مثال المنتال در مقابل غیر-المنتال) در ایجاد بهبودی در بیماری کرون بهتر است یا خیر.

پژوهشگران چه چیزی به دست آوردند؟

پژوهشگران بیست‌وهفت مطالعه (1011 شرکت‌کننده) را به دست آوردند که با معیارهای جست‌وجو مطابقت داشتند. یازده مطالعه از این بیست و هفت مطالعه، که شامل 378 بیمار بودند، رژیم‌های المنتال را با رژیم‌های غیر-المنتال از نظر القای بهبودی در بیماری کرون مقایسه کرده بودند. هشت مطالعه، شامل 352 بیمار، تغذیه وریدی را با درمان استروئیدی از نظر القای بهبودی در بیماری کرون بررسی کرده بودند. پژوهشگران تا 5 جولای 2017، منابع علمی را به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

شواهد با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کند که استروئیدها ممکن است نسبت به تغذیه وریدی برای القای بهبودی در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال اثربخش‌تر باشند. همچنین شواهد با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کند که تغذیه وریدی ممکن است نسبت به استروئیدها برای القای بهبودی در کودکان مبتلا به بیماری کرون فعال اثربخش‌تر باشد. هیچ تفاوتی در نرخ‌های بهبودی بین رژیم‌های المنتال و غیر-المنتال وجود نداشت. افزایشی در اثرات جانبی در رژیم‌های المنتال در مقایسه با رژیم‌های غیر-المنتال و نیز در تغذیه وریدی در مقایسه با استروئیدها مشاهده نشد. اثرات جانبی شایع در تغذیه وریدی عبارت بودند از استفراغ، اسهال، سوزش سر دل و نفخ شکمی. اثرات جانبی شایع مرتبط با مصرف استروئید عبارت بودند از آکنه، صورت ماه‌شکلی، ضعف عضلانی، هیپرگلیسمی (قند خون بالا) و هیپوگلیسمی (قند خون پائین). بیماران گروه تغذیه وریدی نسبت به بیماران تحت درمان با استروئیدها احتمالا بیشتر به دلیل بروز اثرات جانبی از ادامه درمان انصراف داده بودند. شایع‌ترین علت انصراف از ادامه مطالعه ناتوانی در تحمل مزه رژیم تغذیه‌ای وریدی بود. EN در بیماران اطفال مبتلا به CD یا در بزرگسالانی که می‌توانند خود را با تغذیه به روش لوله نازوگاستریک وفق داده یا فرمول‌های تغذیه‌ای برای آن‌ها خوشایند هستند، یا زمانی که اثرات جانبی استروئید قابل تحمل نبوده یا بهتر است که از آن‌ها اجتناب شود، بهتر است مورد توجه قرار گیرد. برای تایید ارجحیت کورتیکواستروئیدها بر EN در بزرگسالان، تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز هستند. برای تایید مزایای EN در کودکان، انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است. برای تولید فرمول‌های پلیمریک خوشایند که بتوانند بدون استفاده از لوله نازوگاستریک مصرف شوند، باید تلاش بیش‌تری از سوی صنایع صورت گیرد، از آنجایی که این روش ممکن است پایبندی بیمار را به این روش درمانی افزایش دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کنند که درمان با کورتیکواستروئید برای حفظ بهبودی بالینی ممکن است نسبت به EN در بزرگسالان مبتلا به CD فعال اثربخش‌تر باشد. شواهد با کیفیت بسیار پائین نیز پیشنهاد می‌کند که EN ممکن است برای حفظ بهبودی در کودکان مبتلا به CD فعال، نسبت به استروئیدها اثربخش‌تر باشد. به نظر نمی‌رسد که ترکیب پروتئینی، اثربخشی EN را در درمان CD فعال تحت تاثیر قرار دهد. EN در بیماران اطفال مبتلا به CD یا در بزرگسالانی که می‌توانند خود را با تغذیه به روش لوله نازوگاستریک وفق داده یا فرمول‌های تغذیه‌ای برای آن‌ها خوشایند هستند، یا زمانی که اثرات جانبی استروئید قابل تحمل نبوده یا بهتر است که از آن‌ها اجتناب شود، بهتر است مورد توجه قرار گیرد. برای تایید ارجحیت کورتیکواستروئیدها بر EN در بزرگسالان، تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز هستند. برای تایید مزایای EN در کودکان، انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است. برای تولید فرمول‌های پلیمریک خوشایند که بتوانند بدون استفاده از لوله نازوگاستریک مصرف شوند، باید تلاش بیشتری از سوی صنایع صورت گیرد، از آنجایی که این روش ممکن است پایبندی بیمار را به این روش درمانی افزایش دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) به عنوان درمان القایی (induction therapy) برای بیماری کرون (Crohn's disease; CD)، اغلب به تغذیه وریدی (enteral nutrition; EN) ترجیح داده می‌شوند. متاآنالیز قبلی پیشنهاد می‌کند که کورتیکواستروئیدها برای القای بهبودی در CD، بر EN ارجحیت دارند. عدم موفقیت درمان در کارآزمایی‌های انجام شده بر پایه EN اغلب به دلیل تبعیت ضعیف از رویه درمانی و عمدتا به دلیل پذیرش ضعیف لوله نازوگاستریک (nasogastric tube) و فرمول‌های دارویی نامناسب، با ریزش (dropouts) بیمار از مطالعه همراه است. این مرور سیستماتیک نسخه به‌روز شده از مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی EN انحصاری به عنوان درمان اولیه برای القای بهبودی در CD و بررسی اهمیت ترکیب فرمول روی اثربخشی درمان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در Embase؛ MEDLINE؛ CENTRAL از زمان شروع به کار تا 5 جولای 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست مقالات بازیابی ‌شده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده شامل بیماران مبتلا به CD فعال برای ورود به مطالعه مروری بررسی شدند. مطالعاتی که یک نوع از EN را با نوع دیگری از EN یا کورتیکواستروئیدهای معمول مقایسه کرده بودند، برای ورود به مرور انتخاب شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها به طور مستقل توسط حداقل دو نویسنده مطالعه مروری استخراج شدند. پیامد اولیه بهبودی بالینی بود. پیامدهای ثانوبه عبارت بودند از عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی. برای پیامدهای دو حالتی خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. برای تجمیع داده‌ها از مدل اثرات تصادفی استفاده شد. برای پیامد اولیه، قصد درمان (intention-to-treat) و تجزیه‌و‌تحلیل‌های per-protocol را اجرا کردیم. ناهمگونی با استفاده از آماره‌های Chi2 و I2 بررسی شد. مطالعات ذیل دو نوع مقایسه از یکدیگر جدا شدند: در نوع اول، یک فرمول از EN با فرمول دیگری از EN، و در نوع دوم، EN با کورتیکواستروئیدها مقایسه شده بود. تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروهی بر مبنای مقایسه فرمول و سن انجام شده بودند. تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت، شامل خلاصه‌ مقالات و مطالعات با کیفیت ضعیف بودند. ما از ابزار خطر سوگیری کاکرین برای ارزیابی کیفیت مطالعه استفاده کردیم. ما از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد پشتیبان پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه انتخاب‌ شده استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

بیست‌وهفت مطالعه (1011 شرکت‌کننده) وارد مطالعه مروری شدند. سه مطالعه دارای خطر پائینی از سوگیری ارزیابی شدند. هفت مطالعه دارای خطر سوگیری بالا و 17 مطالعه به دلیل کافی نبودن اطلاعات با خطر نامشخص سوگیری بودند. هفده کارآزمایی فرمول‌های مختلفی را از EN مقایسه کرده بودند، 13 مطالعه یک یا تعدادی بیشتری را از فرمول المنتال (elemental formulas) با یک فرمول غیر-المنتال مقایسه کرده بودند، سه مطالعه رژیم‌های EN را با ترکیب پروتئینی مشابه اما ترکیب متفاوتی از چربی مقایسه کرده بودند و یک مطالعه رژیم‌های غیر-المنتالی را که به لحاظ غلظت گلوتامین متفاوت بودند، مقایسه کرده بودند. متاآنالیز 11 کارآزمایی (378 شرکت‌کننده) هیچ اختلافی را در نرخ‌های بهبودی نشان نداد. شصت‌وچهار درصد (134/210) از بیماران در گروه المنتال در مقایسه با 62% (105/168) از بیماران در گروه غیر-المنتال بهبود یافته بودند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). تحلیل per-protocol (346 شرکت‌کننده) نتایج مشابهی را نشان داد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.18). تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروهی که برای ارزیابی انواع مختلفی از رژیم‌های المنتال و غیر-المنتال به اجرا درآمده بودند (المنتال، نیمه‌المنتال (semi‐elemental) و پلی‌مریک (polymeric))، هیچ اختلافی را به لحاظ نرخ‌های بهبودی نشان ندادند. تجزیه‌و‌تحلیل 7 کارآزمایی شامل 209 بیمار درمان‌شده با فرمول‌های EN با محتوای متفاوتی از چربی (چربی پائین: < 20 گرم/1000 کیلوکالری، در مقابل چربی بالا: > 20 گرم/1000 کیلوکالری) هیچ اختلافی را در نرخ‌های بهبودی نشان نداد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.26). فرمول‌ها با محتوای چربی بسیار پائین (< 3 گرم/1000 کیلوکالری) و تری‌گلیسیریدهای زنجیره‌بلند بسیار پائین، نرخ‌های بهبودی بالاتری نسبت به فرمول‌هایی از EN با محتوای چربی بالاتر نشان داد. هیچ اختلافی میان رژیم‌های المنتال و غیر-المنتال از نظر نرخ‌های بروز عوارض جانبی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE)، یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.09؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE) وجود نداشت. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از حالت تهوع، استفراغ، اسهال و نفخ (bloating).

ده کارآزمایی EN را با استروئید درمانی مقایسه کرده بودند. متاآنالیز هشت کارآزمایی (223 شرکت‌کننده) هیچ اختلافی را در نرخ‌های بهبودی بین EN و استروئیدها نشان نداد. پنجاه درصد (111/223) از بیماران در گروه EN در مقایسه با 72% (133/186) از بیماران گروه استروئید، بهبود یافته بودند (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). تحلیل زیرگروه بر اساس سن، نشان‌دهنده اختلاف در نرخ‌های بهبودی در بزرگسالان بود، اما اختلافی را برای کودکان نشان نداد. در بزرگسالان 45% (87/194) از بیماران تحت درمان به روش EN در مقایسه با 73% (116/158) از بیماران تحت درمان با استروئید به بهبودی دست یافته بودند (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). در کودکان، 83% (24/29) از بیماران تحت درمان به روش EN در مقایسه با 61% (17/28) از بیماران تحت درمان با استروئید، بهبود یافته بودند (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 1.35 تا 1.97؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). تحلیل pre-protocol نتایج مشابهی را نشان داد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.14). تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروهی per-protocol نشان‌دهنده اختلاف در نرخ‌های بهبودی برای بزرگسالان (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.95) و کودکان (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.97) بود. هیچ اختلافی در نرخ‌های بروز عوارض جانبی وجود نداشت (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.62 تا 3.11؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). با وجود این، بیماران تحت درمان به روش EN نسبت به آن‌هایی که تحت درمان با استروئید بودند، احتمالا بیشتر به دنبال بروز عوارض جانبی از ادامه درمان انصراف داده بودند (RR: 2.95؛ 95% CI؛ 1.02 تا 8.48؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE). عوارض جانبی شایع گزارش‌ شده در گروه EN عبارت بودند از سوزش سر دل، نفخ شکم، اسهال و استفراغ و برای درمان با استروئید عبارت بودند از آکنه، صورت ‌ماه‌شکل (moon facies)، هیپرگلیسمی، ضعف عضلانی و هیپوگلیسمی. شایع‌ترین علت انصراف از ادامه درمان ناتوانی در تحمل رژیم EN بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری