اغلب موارد سکته‌های مغزی (stroke) به دلیل انسداد ناگهانی یک شریان در مغز ایجاد می‌شوند. درمان‌هایی که برای حل کردن این لخته خونی انجام می‌شوند (که به آن درمان ترومبولیتیک (thrombolytic) نیز می‌گویند) می‌توانند احتمال بهبودی کامل پس‌از سکته مغزی را افزایش دهند. این مرور با هدف یافتن تفاوت‌های مهم میان داروهای مختلف حل‌کننده لخته خونی انجام شد. هم‌چنین هدف آن بود که مشخص شود هنگام تجویز داروی مشابه در دوزهای مختلف یا از طریق مسیرهای مختلف (به داخل شریان یا ورید)، تفاوت‌هایی در تاثیر دارو وجود داشت یا خیر. این مرور که شامل 20 مطالعه با 2527 شرکت‌کننده بود، نشان داد که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه دوزهای پائین‌تر عوامل ترومبولیتیک، کمتر منجر به خون‌ریزی جدی در مغز شدند. بااین‌حال، مشخص نبود که مزیت حاصل از دوزهای پائین‌تر به اندازه دوزهای بالاتر باشد. هیچ شواهدی مبنی بر برتری آشکار یک عامل ترومبولیتیک نسبت به دیگری، یا برتری درمان داخل شریانی نسبت به درمان داخل وریدی، به دست نیامد. بنابراین، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگتر و بیشتر برای پاسخ به سوالات مربوط به اینکه کدام دارو، یا دوز یا روش تجویز برای ترومبولیز بهتر است، مورد نیاز است. در حال حاضر، مصرف rt-PA، که در بسیاری از کشورها مجوز دارد، باید به‌عنوان بهترین روش درمانی در نظر گرفته شود.
Read the full abstract
سکته مغزی (stroke) یک علت مهم مرگ‌ومیر و ناتوانی در سراسر جهان به‌شمار می‌رود. ترومبولیز (thrombolysis) با فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب (recombinant tissue plasminogen activator; rt-PA) برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد در ساعات اولیه پس‌از شروع نشانه آن، مجاز است. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرور کاکرین انجام‌شده در سال 2009 پیرامون اثربخشی ترومبولیز در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد، نشان داده شده که این روش وابستگی بیمار را کاهش می‌دهد، اما خطر خون‌ریزی اینتراکرانیال (intracranial) را بیشتر می‌کند. استفاده از روش‌هایی برای کاهش خطر خون‌ریزی، در عین حال که مزیت آن را حفظ کرده یا افزایش دهد، می‌تواند استفاده از درمان ترومبولیتیک (thrombolytic) را افزایش دهد. اگرچه بیشتر اطلاعات موجود از RCTهای انجام‌شده در مورد rt-PA داخل وریدی با دوز 0.9 میلی‌گرم/کیلوگرم به دست می‌آید، ممکن است که دوزهای دیگر، داروها و روش‌های تجویز دیگر بتوانند مزیت آن را افزایش داده و خطرات آن را کاهش دهند.
اهداف
ارزیابی خطرات و مزایای استفاده از عوامل ترومبولیتیک مختلف، دوزها و روش‌های تجویز آن‌ها در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد.
روش‌های جست‌وجو
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (می 2012)؛ MEDLINE (1966 تا می 2012) و EMBASE (1980 تا می 2012) را جست‌وجو کردیم. مجلات و خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها را به‌صورت دستی جست‌وجو کرده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کرده و با شرکت‌های داروسازی و پژوهشگران تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده بدون عوامل مخدوش‌کننده درباره دوزهای مختلف یک عامل ترومبولیتیک، یا عوامل مختلف، یا مصرف همان عامل با روش‌های مختلف، در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد تائیدشده.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از یک پروفرمای (proforma) ساختاریافته استخراج کردند. داده‌ها را به صورت متقاطع (cross-check) بررسی کرده و مغایرت‌ها را با بحث، حل‌وفصل کردیم تا به اجماع‌نظر برسیم. در جایی که اقتضا می‌کرد، ترجمه‌ها و اطلاعات بیشتر را از نویسندگان مطالعه دریافت کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 20 کارآزمایی را شامل 2527 بیمار وارد این مرور کردیم. پنهان‌سازی تخصیص (concealment of allocation) به‌طور ضعیفی توصیف شد. دوزهای مختلف (از فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی، اوروکیناز (urokinase)، دسموتپلاز (desmoteplase) یا تنکتپلاز (tenecteplase)) در 13 کارآزمایی (1433 بیمار) مقایسه شدند. در پنج کارآزمایی (با تعداد 875 بیمار)، عوامل مختلف (فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی در مقایسه با اوروکیناز، اوروکیناز کشت بافتی در مقایسه با اوروکیناز متداول، تنکتپلاز در مقایسه با فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی) مقایسه شدند. پنج کارآزمایی (N = 485) روش‌های مختلف تجویز را مقایسه کردند. از آنجایی‌که برخی از کارآزمایی‌ها، عوامل مختلف و دوزهای مختلف را مقایسه کردند، برخی از بیماران در دو آنالیز شرکت داشتند. در بیمارانی که به دوزهای بالاتر در مقایسه با دوزهای پائین‌تر از یک داروی ترومبولیتیک اختصاص یافتند، افزایش تقریبا سه‌برابری در وقوع خون‌ریزی‌های اینتراکرانیال کُشنده مشاهده شد (نسبت شانس (OR): 2.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 6.04). میان افرادی که دوزهای بالاتر یا پائین‌تری را از داروی ترومبولیتیک دریافت کردند، هیچ تفاوتی از نظر تعداد بیمارانی که در پایان دوره پیگیری فوت کرده یا وابسته بودند، وجود نداشت (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.19). دوزهای بالاتر دسموتپلاز در مقایسه با دوزهای پائین‌تر آن با نرخ بیشتر مرگ‌ومیر در پایان دوره پیگیری همراه بود (OR: 3.21؛ 95% CI؛ 1.23 تا 8.39). هیچ شواهدی مبنی بر مزیت درمان داخل شریانی نسبت به درمان داخل وریدی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این داده‌های محدود نشان می‌دهد که دوزهای بالاتر عوامل ترومبولیتیک ممکن است منجر به نرخ بالاتر خون‌ریزی شوند. بااین‌حال، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه دوزهای پائین‌تر عوامل ترومبولیتیک موثرتر از دوزهای بالاتر هستند، یا اینکه یک عامل بهتر از دیگری است، یا اینکه بهترین روش تجویز این داروها در مدیریت بالینی سکته مغزی ایسکمیک حاد کدام است، وجود ندارد. در حال حاضر، به نظر می‌رسد تزریق داخل وریدی rt-PA با دوز 0.9 میلی‌گرم/کیلوگرم، که در بسیاری از کشورها مجوز دارد، بهترین روش درمانی محسوب می‌شود و دیگر داروها، دوزها یا روش‌های تجویز باید فقط در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مورد استفاده قرار گیرند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
