سوال مطالعه مروری
آیا مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد سکته مغزی (stroke unit))، در مقایسه با مراقبت‌های مرسوم در بخش‌های عمومی، باعث بهبود بیماران مبتلا به سکته مغزی در بیمارستان می‌شوند؟
پیشینه
مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد سکته مغزی) نوعی از مراقبت ارائه شده در بیمارستان توسط پرستاران، پزشکان و تراپیست‌ها است که در مراقبت از افراد مبتلا به سکته مغزی متبحر و آموزش‌دیده هستند. هدف آنها این است كه به‌عنوان یک تیم هماهنگ کار كنند تا مناسب‌ترین مراقبتی را که با نیازهای افراد مبتلا به سکته مغزی مطابقت دارد، ارائه دهند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 29 کارآزمایی را با حضور 5902 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (جست‌وجو در 2 اپریل 2019 به اتمام رسید). شرکت‌کنندگانی که در این مطالعه به کار گرفته شدند، اخیرا دچار سکته مغزی شده و نیاز به بستری در بیمارستان داشتند. مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد سکته مغزی) به روش‌های مختلفی ارائه شد، از جمله در بخش سکته مغزی (stroke ward) (مراقبت‌های انجام شده در بخش سکته مغزی مجزا)، بخش توانبخشی مختلط (شرایطی که در آن روند بهبود مراقبت از مبتلایان به سکته مغزی در بخش توانبخشی مختلط دنبال شود)، و تیم سکته مغزی سیار (تیمی سیار که به دنبال افراد مبتلا به سکته مغزی در سراسر بخش‌ها هستند).
نتایج کلیدی
به‌طور متوسط 12 ماه پس از وقوع سکته مغزی، افرادی که مراقبت‌های سازمان‌یافته را در بیمارستان (واحد سکته مغزی) دریافت کردند، با احتمال بیشتری زنده ماندند (از هر 100 بیماری که مراقبت‌های بخش سکته مغزی را دریافت کردند، دو نفر بیشتر شانس زنده ماندن داشتند؛ شواهد با کیفیت متوسط) و به زندگی در خانه ادامه دادند (شش بیمار بیشتر از هر 100 بیماری که مراقبت‌های واحد سکته مغزی را دریافت کردند؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنها هم‌چنین به احتمال زیاد در فعالیت‌های روزانه خود مستقل بودند (شش بیمار بیشتر از هر 100 بیماری که مراقبت‌های واحد سکته مغزی را دریافت کردند؛ شواهد با کیفیت متوسط). مزیت واضح در مردان و زنان، بیماران مسن‌تر و جوان‌تر، و در افراد مبتلا به انواع متفاوت سکته مغزی و با شدت‌های متفاوت مشاهده شد. زمانی‌که واحد سکته مغزی در بخش‌های سکته مغزی مجزا مستقر بود، منافع آن آشکارتر مشخص شد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیامدهای اصلی تا سطح «متوسط» کاهش دادیم زیرا پنهان کردن خدمات درمانی از شرکت‌کنندگان یا کارمندان مراقبت‌های سلامت غیرممکن بود. این نتیجه‌گیری‌ها وابسته به کارآزمایی‌هایی نبود که به دلیل طراحی ضعیف یا داده‌های گمشده، از کیفیت پائین‌تری برخوردار بودند. اطلاعات بیشتری برای سایر معیارهای پیامد و تجزیه‌وتحلیل‌ها، که ما کیفیت شواهد را تا سطح پائین کاهش دادیم، وجود نداشت.
نتیجه‌گیری
در افراد مبتلا به سکته مغزی كه مراقبت‌های سازمان‌یافته را در بیمارستان (واحد سکته مغزی) دریافت کردند، احتمال اینکه زنده بمانند، در خانه زندگی کنند، و یک سال پس از سکته مغزی به‌طور مستقل از خود مراقبت کنند، بیشتر است. منافع روشنی از این مداخله در طول طیف گسترده‌ای از افراد مبتلا به سکته مغزی مشاهده شد. انواع مختلفی از واحدهای سکته مغزی ایجاد شده است. به‌نظر می‌رسد بهترین نتایج از واحدهای سکته مغزی به دست می‌آیند که در بخش اختصاصی سکته مغزی برپا شده‌اند.
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که افراد مبتلا به استروک كه مراقبت‌های سازمان‌یافته را در بیمارستان (واحد استروک) دریافت کردند، بیشتر احتمال دارد که یک سال پس از وقوع استروک زنده بمانند، مستقل باشند، و در خانه زندگی کنند. منافع ظاهری مستقل از سن بیمار، جنسیت، شدت اولیه استروک، یا نوع استروک بوده، و بیشتر در واحدهای مستقر در بخش استروک مجزا مشهود بودند. ما هیچ افزایش سیستماتیکی را در طول مدت بستری مشاهده نکردیم، اما این یافته‌ها عدم قطعیت قابل‌توجهی داشتند.
مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک (stroke unit)) توسط تیم‌های چندرشته‌ای ارائه می‌شود که بیماران مبتلا به استروک را مدیریت می‌کنند. این نوع از مراقبت می‌تواند در یک بخش اختصاص داده شده به بیماران استروک (بخش استروک (stroke ward))، با یک تیم سیار استروک (mobile stroke team)، یا در یک بخش خدمات عمومی ناتوانی (بخش توانبخشی مختلط) ارائه شود. هدف اعضای این تیم، فراهم آوردن مراقبت‌های چندرشته‌ای و هماهنگ با استفاده از رویکردهای استاندارد برای مدیریت مشکلات شایع پس از استروک است.
• ارزیابی تأثیرات ارائه مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) در مقایسه با یک سرویس جایگزین.
• استفاده از یک رویکرد متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA) برای ارزیابی انواع مختلف مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) برای افرادی که پس از استروک در بیمارستان بستری شده‌اند (مقایسه‌کننده استاندارد عبارت بود از ارائه مراقبت در بخش عمومی).
در ابتدا، این مرور سیستماتیک را برای روشن شدن موارد زیر انجام دادیم:
• ویژگی‌های بارز مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) چیست؟
• آیا مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک)، نسبت به روش‌های جایگزین مراقبت، پیامدهای بهتری را برای بیمار به ارمغان می‌آوردند یا خیر؟
• آیا منافع این نوع مداخله در طیف وسیعی از گروه‌های بیمار و در طول رویکردهای مختلف ارائه مراقبت سازمان‌یافته در واحد استروک، آشکار است؟
در این نسخه فعلی، امیدوار بودیم که مشخص شود با ورود داده‌های جدید پیامد از کارآزمایی‌های اخیر و تجزیه‌وتحلیل بیشتر از طریق NMA، نتیجه‌گیری‌های قبلی تغییر پیدا کرده یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (2 اپریل 2019)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 4)، در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو شده در 2 اپریل 2019)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 1 اپریل 2019)؛ Embase Ovid (1974 تا 1 اپریل 2019)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا 2 اپریل 2019) را جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، هفت پایگاه ثبت کارآزمایی (2 اپریل 2019) را بررسی کردیم. ما هم‌چنین استنادات مطالعات وارد شده را ردیابی کرده، فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کرده، و با اجرا کنندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) که به مقایسه مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری در واحد استروک در مقابل خدمات جایگزین (به‌طور معمول مراقبت‌های مرسوم هم‌زمان)، ازجمله مقایسه انواع مختلف مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) برای افراد مبتلا به استروک بستری در بیمارستان، پرداختند.
دو نویسنده مطالعه مروری واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. ما جزئیات توصیفی و داده‌های کارآزمایی را با هماهنگ‌کنندگان کارآزمایی‌های اصلی بررسی کردیم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و از GRADE استفاده کردیم. پیامد اولیه، عبارت بود از پیامد ضعف (poor outcome) (مرگ‌ومیر یا وابستگی (نمره Rankin؛ 3 تا 5) یا نیاز به مراقبت‌های سازمانی)) در پایان پیگیری‌های برنامه‌ریزی شده. پیامدهای ثانویه شامل مرگ‌ومیر، مراقبت‌های سازمانی، وابستگی، وضعیت سابجکتیو سلامت، رضایت‌مندی، و مدت اقامت در بیمارستان بودند. ما از مقایسه‌های مستقیم (جفتی (pairwise))، برای مقایسه مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) با خدمات جایگزین استفاده کردیم. ما از NMA برای تأیید اثرات نسبی رویکردهای مختلف بهره بردیم.
29 کارآزمایی (5902 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) را با خدمات جایگزین مقایسه کردند. 20 کارآزمایی (4127 شرکت‌کننده) مراقبت‌های سازمان‌یافته (واحد استروک) را با یک بخش عمومی مقایسه کردند، شش کارآزمایی (982 شرکت‌کننده) اشکال مختلف مراقبت‌های سازمان‌یافته (واحد استروک) را مقایسه کردند، و سه کارآزمایی (793 شرکت‌کننده) بیش از یک مقایسه را با هم ترکیب کردند.
در مقایسه با خدمات جایگزین، مراقبت‌های سازمان‌یافته از بیماران بستری (واحد استروک) با پیامدهای بهبود یافته در پایان دوره پیگیری برنامه‌ریزی شده (میانه (median) یک سال) همراه بودند: پیامد ضعف (نسبت شانس (OR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر یا نیاز به مراقبت‌های سازمانی (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و مرگ‌ومیر یا وابستگی (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد برای وضعیت سابجکتیو سلامت از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود و شواهد برای میزان رضايت‌مندی بیمار در دسترس قرار نداشت. تجزیه‌وتحلیل طول مدت اقامت در بیمارستان به‌واسطه اختلاف‌های موجود در تعریف و اندازه‌گیری به‌علاوه ناهمگونی آماری قابل‌توجهی (I² = 85%)، بغرنج و پیچیده شد. هیچ نشانه‌ای وجود نداشت که مراقبت‌های سازمان‌یافته در واحد استروک منجر به اقامت طولانی‌تری در بیمارستان شوند. زمانی‌که تجزیه‌وتحلیل حساسیت به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده ایمن محدود شد که برای ارزیابی صریح کورسازی شده پیامد با یک دوره ثابت پیگیری مورد استفاده قرار گرفتند، منافع مشاهده شده هم‌چنان به قوت خود باقی ماندند. به‌نظر می‌رسد که پیامدها مستقل از سن بیمار، جنسیت، شدت اولیه استروک، نوع استروک، و مدت زمان پیگیری هستند. هنگامی که این ارزیابی به صورت تفاوت خطر مطلق برای هر 100 شرکت‌کننده‌ای محاسبه شد که مراقبت‌های واحد استروک را دریافت کردند، مقدار آن معادل است با دو نفر نجات‌یافته بیشتر، ادامه زندگی شش نفر بیشتر در خانه، و شش نفر بیشتر که به زندگی مستقل خود ادامه می‌دهند.
تجزیه‌وتحلیل انواع مختلف مراقبت‌های سازمان‌یافته (واحد استروک) هم از مقایسه‌های مستقیم جفتی و هم NMA استفاده کرد.
مقایسه مستقیم بخش استروک در مقابل بخش عمومی: 15 کارآزمایی (3523 شرکت‌کننده) ارائه مراقبت را در بخش استروک با مراقبت دریافت شده در بخش‌های عمومی مقایسه کردند. مراقبت‌های ارائه شده در بخش استروک، کاهشی را در شانس‌های یک پیامد ضعف در پایان دوره پیگیری نشان دادند (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.91؛ شواهد با كیفیت متوسط).
مقایسه مستقیم تیم سیار استروک در برابر بخش عمومی: دو کارآزمایی (438 شرکت‌کننده)، مراقبت دریافت‌شده را از تیم سیار استروک با مراقبت در بخش‌های عمومی مقایسه کردند. مراقبت‌های تیم استروک ممکن است در پایان دوره پیگیری منجر به تفاوت کمی در شانس‌های یک پیامد ضعف شود (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت پائین).
مقایسه مستقیم بخش توانبخشی مختلط در مقابل بخش عمومی: شش کارآزمایی (630 شرکت‌کننده) ارائه مراقبت را در یک بخش توانبخشی مختلط با مراقبت در بخش‌های عمومی مقایسه کردند. مراقبت‌های بخش توانبخشی مختلط، كاهشی را در شانس‌های یک پیامد ضعف در پایان دوره پیگیری نشان دادند (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.90؛ شواهد با كیفیت متوسط).
در NMA که از مراقبت‌ها در یک بخش عمومی به‌عنوان مقایسه‌کننده استفاده کرد، شانس‌های یک پیامد ضعف به شرح زیر بودند: بخش سکته مغزی - OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.89؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ تیم سیار استروک - OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.34؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بخش توانبخشی مختلط - OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.