سوال مطالعه مروری
هنگامی که فردی دچار حمله آسم می‌شود، آیا استفاده از اسپیسر (spacer) به جای نبولایزر بی‌خطر و موثر است؟
پیشینه
در طول حمله آسم، راه‌های هوایی (لوله‌های موجود در ریه‌ها) باریک می‌شوند و تنفس را دشوار می‌کنند. پاسخ اولیه به حمله آسم، درمان با دارویی است که می‌تواند راه‌های هوایی را باز کرده و تنفس را آسان‌تر کند. این داروها برونکودیلاتور نامیده می‌شوند و در این مرور به‌طور خاص به دسته‌ای از برونکودیلاتورها به نام بتا₂-آگونیست‌ها (برای مثال سالبوتامول (salbutamol)) نگاه می‌کنیم. این داروها را می‌توان به‌طور مستقیم از طریق یک اسپری استنشاقی مصرف کرد، اما هنگام حمله آسم، مصرف آنها با استفاده از اسپیسر یا نبولایزر آسان‌تر است. اسپیسر یک محفظه توخالی است. یک پاف از دارو از اسپری استنشاقی به محفظه اضافه می‌شود و سپس فرد به طور معمولی (که به‌عنوان تنفس جرز و مد (tidal breathing) نیز توصیف می‌شود)، از یک قطعه دهانی روی محفظه تنفس می‌کند. نبولایزر دستگاهی است که به همراه ماسک روی دهان و بینی فرد قرار می‌گیرد و از طریق آن جریان ثابتی از دارو و هوا (یا اکسیژن) به صورت طبیعی توسط بیمار دم و بازدم می‌شود.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
تعداد 39 کارآزمایی بالینی را پیدا کردیم که شامل 1897 کودک و 729 بزرگسال بودند. سی و سه کارآزمایی در اتاق اورژانس (یا بخش اورژانس) و مراکز واقع در سطح اجتماع (مانند بخش جراحی GP) و شش کارآزمایی روی بیماران بستری در بیمارستان و مبتلا به آسم حاد (207 کودک و 28 بزرگسال) انجام شدند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد را متوسط ارزیابی کردیم.
مطالعات به ما چه می‌گویند؟
مصرف بتا₂-آگونیست‌ها از طریق اسپیسر یا نبولایزر در بخش اورژانس تفاوتی در تعداد بزرگسالانی که در بیمارستان بستری می‌شوند ایجاد نکرد، در حالی که در کودکان می‌توانیم تا حدودی مطمئن باشیم که نبولایزرها در پیشگیری از بستری شدن بهتر از اسپیسر نیستند.
در کودکان، زمانی که از اسپیسر به جای نبولایزر استفاده می‌شد، طول مدت بستری در بخش اورژانس به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود. میانگین مدت زمان بستری در بخش اورژانس برای کودکانی که تحت درمان نبولایزر قرار گرفتند، 103 دقیقه بود. این مدت در کودکانی که تحت درمان از طریق اسپیسر قرار گرفتند، به‌طور میانگین 33 دقیقه کمتر بود.
مدت زمان بستری بزرگسالان در بخش اورژانس برای هر دو روش مشابه بود. با این حال، مطالعات بزرگسالان کمی متفاوت انجام شدند، این امر ممکن است نشان دادن تفاوت را در طول مدت بستری در بخش اورژانس دشوارتر کند. از آنجایی که تمام مطالعات بزرگسالان از طرحی به نام «double-dummy» استفاده کردند، بزرگسالان به‌طور همزمان یک اسپیسر و یک نبولایزر (بتا₂-آگونیست در یک اسپیسر و یک نبولایزر ساختگی یا برعکس) دریافت کردند، به این معنی که افرادی که هر دو درمان را دریافت کردند، به مدت زمان مشابهی در بخش اورژانس ماندند.
تست‌های عملکرد ریه نیز برای دو روش، هم در بزرگسالان و هم در کودکان، مشابه بود. تعداد نبض در کودکانی که بتا₂-آگونیست‌ها را از طریق اسپیسر مصرف کردند کمتر بود (تفاوت میانگین (MD) در خط پایه 5-%)، و خطر بروز لرزش (tremor) نیز کمتر بود.
نتیجه‌گیری
اسپری‌های استنشاقی با دوز اندازه‌گیری شده با اسپیسر می‌توانند در ارائه بتا₂-آگونیست‌ها در کودکان مبتلا به آسم حاد حداقل به خوبی نبولیزاسیون مرطوب باشند، اما در مورد نتایج مربوط به بزرگسالان کمتر مطمئن هستیم.
این مرور تا فوریه 2013 به‌روز است.
در کارآزمایی‌هایی که در آنها درمان‌ها تکرار شدند و بر اساس پاسخ شرکت‌کننده عیارسنجی شدند، پیامدهای ایجاد شده توسط نبولایزر به‌طور قابل توجهی بهتر از پیامدهای ناشی از اسپری‌های استنشاقی با دوز اندازه‌گیری‌شده‌ای نبودند که توسط اسپیسر به بزرگسالان یا کودکان داده شدند. اسپیسرها ممکن است در مقایسه با نبولایزر برای کودکان مبتلا به آسم حاد مزایایی داشته باشند. این مطالعات افراد مبتلا به آسم تهدید کننده زندگی را حذف کردند؛ بنابراین، نتایج این متاآنالیز نباید به این جمعیت بیمار تعمیم داده شوند.
در آسم حاد، بتا₂-آگونیست‌های استنشاقی اغلب توسط نبولایزر برای تسکین برونکواسپاسم (bronchospasm) تجویز می‌شوند، اما برخی استدلال کرده‌اند که اسپری‌های استنشاقی (inhaler) با دوز اندازه‌گیری شده در یک محفظه نگهدارنده (اسپیسر (spacer)) می‌توانند به همان اندازه موثر باشند. نبولایزرها به منبع برق نیاز دارند و باید به صورت منظم تعمیر و نگهداری شوند و استفاده از آنها در مراکز واقع در سطح اجتماع (community setting) گران‌تر است.
ارزیابی تاثیرات استفاده از محفظه‌های نگهدارنده در مقایسه با نبولایزرها برای ارائه بتا₂-آگونیست‌ها در درمان آسم حاد.
پایگاه ثبت کارآزمایی گروه راه‌های هوایی در کاکرین و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. به منظور شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو: فوریه 2013.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل بزرگسالان و کودکان (از دو سال به بالا) مبتلا به آسم، که در آنها ارائه بتا₂-آگونیست‌ها با کمک اسپیسر با نبولیزاسیون مرطوب مقایسه شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود به مطالعه را اعمال کردند (یک نویسنده مرور برای اولین نسخه مرور)، داده‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. داده‌های از دست رفته از نویسندگان گرفته شده یا تخمین زده شدند. نتایج با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش شدند.
این مرور در مجموع شامل 1897 کودک و 729 بزرگسال در 39 کارآزمایی است. سی و سه کارآزمایی در بخش اورژانس و مراکز مشابه واقع در سطح اجتماع انجام شده و شش کارآزمایی با حضور بیماران بستری مبتلا به آسم حاد انجام شدند (207 کودک و 28 بزرگسال). روش ارائه بتا₂-آگونیست‌ها تفاوت قابل توجهی را در نرخ بستری در بیمارستان نشان نداد. در بزرگسالان، خطر نسبی (RR) بستری در بیمارستان برای اسپیسر در برابر نبولایزر 0.94 بود (95% CI؛ 0.61 تا 1.43). خطر نسبی برای کودکان 0.71 بود (95% CI؛ 0.47 تا 1.08، شواهد با کیفیت متوسط). در کودکان، طول مدت بستری در بخش اورژانس زمانی که از اسپیسر استفاده شد، به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود. میانگین مدت زمان سپری‌شده در بخش اورژانس برای کودکانی که از طریق نبولایزر درمان شدند، 103 دقیقه و برای کودکانی که از طریق اسپیسر درمان شدند، 33 دقیقه کمتر بود (95% CI؛ 43- تا 24- دقیقه، شواهد با کیفیت متوسط). مدت زمان بستری بزرگسالان در بخش اورژانس برای هر دو روش مشابه بود. پیک جریان (peak flow) و حجم بازدمی اجباری نیز برای هر دو روش مشابه بودند. تعداد نبض با استفاده از اسپیسر در کودکان کمتر بود، تفاوت میانگین (MD) در خط پایه 5-% (95% CI؛ 8-% تا 2-%، شواهد با کیفیت متوسط)، خطر بروز لرزش (tremor) نیز کمتر بود (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.95، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.