پیشینه و سوالات مرور
برخی از داروها و مکمل‌هایی که برای درمان افسردگی (داروهای ضدافسردگی) استفاده شده‌اند، مورد آزمایش قرار گرفته‌اند تا مشخص شود که می‌توانند به افراد در ترک سیگار کمک کنند یا خیر. دو مورد از این درمان‌ها - بوپروپیون (bupropion) (که گاهی به آن Zyban گفته می‌شود) و نورتریپتیلین (nortriptyline )- گاهی برای کمک به افراد در ترک سیگار تجویز می‌شوند. این مرور بررسی می‌کند که استفاده از داروهای ضدافسردگی واقعا به افراد کمک می‌کند تا مصرف سیگار را متوقف کنند (به مدت شش ماه یا بیشتر)، و همچنین به ایمنی استفاده از این داروها نگاهی می‌اندازد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 115 مطالعه است که به میزان کمک‌کنندگی و ایمنی داروهای ضدافسردگی مختلف در ترک سیگار پرداختند. اغلب مطالعات با بزرگسالان انجام شدند. زمانی که مطالعات به بررسی ایمنی پرداختند، ما آنها را با هر طول مدتی وارد کردیم، اما برای ارزیابی اینکه افراد موفق به ترک سیگار شدند یا خیر، مطالعه باید حداقل شش ماه طول بکشد. شواهد تا می 2019 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
استفاده از داروی ضدافسردگی، بوپروپیون، باعث می‌شود احتمال ترک موفقیت‌آمیز سیگار به 52% تا 77% برسد، که معادل است با ترک موفق سیگار به مدت شش ماه یا بیشتر در پنج تا هفت نفر بیشتر از هر 100 فردی که تلاش کردند سیگار کشیدن را ترک کنند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد افرادی که از داروی ضدافسردگی، نورتریپتیلین، نیز برای ترک سیگار استفاده می‌کنند، شانس موفقیت خود را بهبود می‌بخشند. شواهد کافی برای تعیین اینکه دیگر داروهای ضدافسردگی به افراد در ترک سیگار کمک می‌کنند یا خیر، وجود ندارد.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بوپروپیون اثرات ناخواسته را، به ویژه موارد مرتبط با سلامت روان، افزایش می‌دهد، و اینکه اثرات ناخواسته ممکن است احتمال اینکه افراد مصرف دارو را قطع کنند، بیشتر می‌کند. با این حال، شواهد نشان نمی‌دهد كه بوپروپیون احتمالا منجر به مرگ‌ومیر، بستری در بیمارستان یا وقایع تهدیدآمیز حیات مانند تشنج می‌شود. اطلاعات کافی برای گرفتن نتیجه‌گیری‌های روشن در مورد ایمنی نورتریپتیلین در ترک سیگار وجود ندارد.
شواهد نشان نمی‌دهند که مصرف بوپروپیون همزمان با مصرف سایر داروهای ترک سیگار، مانند وارنیکلین (varenicline) (که گاهی به آن Champix یا Chantix می‌گویند) یا درمان جایگزینی نیکوتین، باعث می‌شود احتمال ترک سیگار افزایش یابد. احتمال ترک سیگار با مصرف بوپروپیون به همان اندازه میزان ترک سیگار با نورتریپتیلین یا درمان جایگزینی نیکوتین است، با این حال افرادی که وارنیکلین مصرف می‌کنند، در مقایسه با بوپروپیون، بیشتر احتمال دارد که سیگار خود را قطع کنند.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد بوپروپیون به افراد در ترک سیگار کمک می‌کند، بدان معنا که بعید است تحقیقات بیشتر این نتیجه‌گیری را تغییر دهند. با این وجود، شواهدی با قطعیت بالا نیز وجود دارد که نشان می‌دهد افرادی که از بوپروپیون استفاده می‌کنند، بیشتر از افراد تحت درمان با قرص بدون دارو (دارونما (placebo))، احتمالا مصرف دارو را به دلیل اثرات ناخوشایند متوقف می‌کنند. قطعیت شواهد برای دیگر سؤالات کلیدی مورد بررسی ما متوسط، پایین یا بسیار پایین بود. این بدان معنی است که یافته‌های آن سؤالات ممکن است هنگام انجام تحقیقات بیشتر تغییر کنند. در بیشتر موارد، این امر به این دلیل است که مطالعات کافی وجود نداشته یا مطالعات بسیار کوچک بودند.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد بوپروپیون می‌تواند به ترک طولانی‌مدت سیگار کمک کند. با این حال، بوپروپیون همچنین تعداد عوارض جانبی را، از جمله AE روانی، افزایش می‌دهد، و شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد افرادی که بوپروپیون مصرف می‌کنند، در مقایسه با دارونما، با احتمال بیشتری درمان را قطع می‌کنند. با این حال، هیچ شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد افرادی که بوپروپیون مصرف می‌کنند، نسبت به افرادی که با دارونما تحت درمان هستند، دچار SAEهای کمتر یا بیشتری می‌شوند (قطعیت متوسط). همچنین به نظر می‌رسد که نورتریپتیلین نسبت به دارونما بر میزان ترک سیگار تأثیر مفیدی دارد. شواهد نشان می‌دهد که بوپروپیون ممکن است به اندازه NRT و نورتریپتیلین در کمک به افراد برای ترک سیگار موفق باشد، اما مؤثرتر از وارنیکلین نیست. شواهد کافی برای تعیین اینکه دیگر داروهای ضدافسردگی آزمایش شده، مانند SSRIها به ترک سیگار کمک می‌کنند، وجود ندارد و هنگام بررسی پیامدهای ایمنی و تحمل، در اکثر موارد، کمبود داده‌ها انجام نتیجه‌گیری را دشوار کرده است. با توجه به شواهدی با قطعیت بالا، انجام مطالعات بیشتر در مورد بررسی اثربخشی بوپروپیون در مقابل دارونما بعید است که تفسیر ما از تاثیر آن تغییر دهند، هیچ توجیه روشنی را برای دنبال کردن بوپروپیون برای قطع مصرف سیگار بیش از کمک‌های خط اول ترک سیگار که در حال حاضر موجود هستند، فراهم نمی‌کند. با این حال، مهم است که مطالعات ضدافسردگی‌ها که برای ترک سیگار انجام می‌شوند، ایمنی و تحمل را به وضوح گزارش کنند.
در حالی که ویژگی‌‌ها و مکانیسم‌های دارویی ضدافسردگی‌ها متنوع هستند، دلایل شایعی وجود دارد که چرا آنها ممکن است به افراد در ترک سیگار کمک کنند. نخست آنکه، ترک نیکوتین ممکن است علائم افسردگی ایجاد کند و داروهای ضدافسردگی ممکن است این موارد را تسکین دهند. علاوه بر این، برخی از داروهای ضدافسردگی ممکن است تأثیر خاصی در مسیرهای عصبی یا گیرنده‌هایی داشته باشند که زمینه‌ساز اعتیاد به نیکوتین هستند.
ارزیابی شواهد برای اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری داروهایی با ویژگی‌های ضدافسردگی در کمک به ترک طولانی‌مدت مصرف دخانیات در افرادی که سیگار می‌کشند.
ما در ماه می 2019 به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین پرداختیم، که شامل گزارش‌های کارآزمایی‌های ایندکس شده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO؛ clinicaltrials.gov؛ ICTRP و دیگر مرورها و چکیده‌های کنفرانس‌های علمی بودند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که افراد سیگاری را جذب کرده و داروهای ضدافسردگی را با دارونما یا عدم درمان، یک فارماکوتراپی جایگزین یا استفاده از همان دارو به روشی دیگر، مقایسه کردند. ما کارآزمایی‌هایی را با کمتر از شش ماه پیگیری از آنالیزهای پیگیری حذف کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را با هر طول مدت پیگیری در آنالیزهای ایمنی وارد کردیم.
ما داده‌ها را استخراج کرده و با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم. ما از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
معیار پیامد اولیه، ترک سیگار پس از حداقل شش ماه پیگیری بود که به صورت نسبت خطر (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شد. ما از دقیق‌ترین تعریف موجود از پرهیز (abstinence) در هر کارآزمایی و نرخ‌های معتبر بیوشیمیایی در صورت وجود، استفاده کردیم. در صورت لزوم، ما متاآنالیز را با استفاده از مدل اثر ثابت انجام دادیم.
به‌طور مشابه، ما بروز پیامدهای ایمنی و تحمل، از جمله حوادث جانبی (AEs)، عوارض جانبی جدی (SAEs)، AEهای روانی، تشنج‌ها، مصرف بیش از حد مواد مخدر، اقدام به خودکشی، مرگ با خودکشی، مورتالیتی به هر علتی و خروج از مطالعه به دلیل مواد مخدر را به صورت RR؛ (95% CI) ارائه دادیم.
ما 115 مطالعه (33 مورد جدید برای این به‌روزرسانی) را در این مرور وارد کردیم؛ بیشتر افراد شرکت‌کننده، بزرگسالانی بودند از جامعه یا از کلینیک‌های ترک سیگار. ما 28 مورد از این مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری قرار دادیم؛ با این حال، محدود کردن آنالیزها فقط به مطالعاتی با خطر پائین یا نامشخص، تفسیر بالینی نتایج را تغییر نداد. شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که بوپروپیون میزان ترک سیگار را در طولانی‌مدت افزایش می‌دهد (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.52 تا 1.77؛ I2 = 15%؛ 45 مطالعه، 176666 شرکت‌کننده). شواهد کافی برای اثبات این موضوع وجود نداشت که شرکت‌کنندگان تحت درمان با بوپروپیون در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف کردند، با احتمال بیشتری SAEها را گزارش کردند یا خیر. نتایج دقت کافی را نداشتند و CIها شامل هیچ تفاوتی نمی‌شدند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.48؛ I2 = 0%؛ 21 مطالعه، 10625 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ کاهش یک سطح به دلیل عدم دقت). ما شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که استفاده از بوپروپیون نسبت به دارونما، منجر به ترک بیشتر کارآزمایی به دلیل عوارض جانبی دارو می‌شود (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.56؛ I2 = 19%؛ 25 مطالعه، 12340 شرکت‌کننده). شرکت‌کنندگانی که به طور تصادفی وارد گروه بوپروپیون شدند نیز بیشتر احتمال داشت که در مقایسه با گروه دارونما، AEهای روانی را گزارش کنند (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.37؛ I2 = 15%، 6 مطالعه، 4439 شرکت‌کننده).
ما همچنین ایمنی و اثربخشی بوپروپیون را، وقتی با دیگر درمان‌های ترک سیگار غیر ضدافسردگی ترکیب می‌شود، مورد بررسی قرار دادیم. شواهد کافی برای تعیین اینکه ترکیب بوپروپیون و درمان جایگزینی نیکوتین (NRT) منجر به نرخ بیشتر ترک سیگار نسبت به NRT تنها می‌شود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.51؛ I2 = 52%؛ 12 مطالعه، 3487 شرکت‌کننده)، یا اینکه ترکیب بوپروپیون و وارنیکلین (varenicline) منجر به نرخ ترک بیشتر نسبت به وارنیکلین تنها می‌شود (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.55 ؛ I2 = 15%؛ 3 مطالعه، 1057 شرکت‌کننده)، وجود نداشت. ما قطعیت شواهد را به ترتیب پائین و متوسط قلمداد کردیم؛ در هر دو مورد به دلیل عدم دقت، و همچنین به دلیل وجود ناهمگونی در مورد قبلی. داده‌های ایمنی برای این مقایسه پراکنده بودند، و نتیجه‌گیری واضح را دشوار می‌کردند.
یک متاآنالیز از شش مطالعه شواهدی را نشان داد که بوپروپیون منجر به میزان کمتر ترک سیگار نسبت به وارنیکلین شد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.79؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه، 6286 شرکت‌کننده)، در حالی که هیچ شواهدی در مورد تفاوت در اثربخشی بین بوپروپیون و NRT دیده نشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.09؛ I2 = 18%؛ 10 مطالعه، 8230 شرکت‌کننده).
ما همچنین شواهدی را یافتیم که نورتریپتیلین (nortriptyline) در مقایسه با دارونما به قطع مصرف سیگار کمک کرد (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.48 تا 2.78؛ I2 = 16%؛ 6 مطالعه، 975 شرکت‌کننده)، در حالی که شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام یک از داروهای بوپروپیون یا نورتریپتیلین در مقایسه با یکدیگر مؤثرتر هستند، وجود نداشت (RR: 1.30 (به نفع بوپروپیون))؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.82؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 417 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی مبنی بر اینکه هر یک از داروهای ضدافسردگی دیگر که آزمایش شدند (از جمله St John's Wort، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs)) تأثیر مفیدی بر ترک سیگار داشتند یا خیر، وجود نداشت. یافته‌ها برای تعیین این موضوع که ضدافسردگی‌ها، در درجه اول بوپروپیون و نورتریپتیلین، مزیت ویژه‌ای برای افراد مبتلا به افسردگی قبلی یا در حال حاضر دارند، پراکنده و متناقض بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.