پیشینه و سوالات مرور
برخی از داروها و مکمل‌هایی که برای درمان افسردگی (داروهای ضد-افسردگی) استفاده شده‌اند، مورد آزمایش قرار گرفته‌اند تا مشخص شود که می‌توانند به افراد در ترک سیگار کمک کنند یا خیر. دو مورد از این درمان‌ها - بوپروپیون (bupropion) (که گاهی به آن Zyban گفته می‌شود) و نورتریپتیلین (nortriptyline )- گاهی برای کمک به افراد در ترک سیگار تجویز می‌شوند. این مرور بررسی می‌کند که استفاده از داروهای ضد-افسردگی واقعا به افراد کمک می‌کند تا مصرف سیگار را متوقف کنند (به مدت شش ماه یا بیشتر)، و همچنین به بی‌خطری تجویز این داروها نگاهی می‌اندازد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 115 مطالعه است که به بررسی میزان مفید بودن و بی‌خطری تجویز داروهای ضد-افسردگی مختلف در ترک سیگار پرداختند. اغلب مطالعات با حضور بزرگسالان انجام شدند. زمانی که مطالعات به بررسی بی‌خطری دارو پرداختند، آنها را با هر طول مدتی وارد کردیم، اما برای ارزیابی اینکه افراد موفق به ترک سیگار شدند یا خیر، مطالعه باید حداقل شش ماه طول کشیده باشد. شواهد تا می 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
استفاده از داروی ضد-افسردگی، بوپروپیون، باعث می‌شود احتمال ترک موفقیت‌آمیز سیگار به 52% تا 77% برسد، که معادل است با ترک موفق سیگار به مدت شش ماه یا بیشتر در پنج تا هفت نفر بیشتر از هر صد فردی که تلاش می‌کنند سیگار کشیدن را ترک کنند. شواهدی در دست است که افرادی که از داروی ضد-افسردگی، نورتریپتیلین، نیز برای ترک سیگار استفاده می‌کنند، شانس موفقیت خود را بهبود می‌بخشند. شواهد کافی وجود ندارد که دیگر داروهای ضد-افسردگی به افراد در ترک سیگار کمک می‌کنند یا خیر.
شواهدی در دست است که بوپروپیون عوارض جانبی را، به ویژه موارد مرتبط با سلامت روان، افزایش داده، و اینکه این عوارض ممکن است احتمال قطع مصرف دارو را بیشتر کنند. با این حال، شواهد نشان نمی‌دهد كه بوپروپیون احتمالا منجر به مرگ‌ومیر، بستری در بیمارستان، یا بروز حوادث تهدیدآمیز حیات، مانند تشنج، می‌شود. اطلاعات کافی برای گرفتن نتیجه‌گیری‌های روشن در مورد بی‌خطری نورتریپتیلین در ترک سیگار وجود ندارد.
شواهد حاکی از آن نیستند که مصرف بوپروپیون همزمان با مصرف سایر داروهای ترک سیگار، مانند وارنیکلین (varenicline) (که گاهی به آن Champix یا Chantix می‌گویند) یا درمان جایگزینی نیکوتین، باعث می‌شود احتمال ترک سیگار افزایش یابد. احتمال ترک سیگار با بوپروپیون به همان اندازه میزان ترک سیگار با نورتریپتیلین یا درمان جایگزینی نیکوتین است، با این حال افرادی که وارنیکلین مصرف می‌کنند، در مقایسه با بوپروپیون، بیشتر احتمال دارد که مصرف سیگار خود را قطع کنند.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که بوپروپیون به افراد در ترک سیگار کمک می‌کند، بدان معنا که بعید است انجام تحقیقات بیشتر این نتیجه‌گیری را تغییر دهند. با این وجود، شواهدی با قطعیت بالا نیز نشان می‌دهد افرادی که از بوپروپیون استفاده می‌کنند، بیشتر از افراد تحت درمان با قرص بدون دارو (دارونما (placebo))، احتمالا مصرف دارو را به دلیل بروز عوارض جانبی متوقف می‌کنند. سطح قطعیت شواهد برای دیگر سوالات کلیدی مورد بررسی ما متوسط، پائین یا بسیار پائین بود. این بدان معنی است که یافته‌های آن سوالات ممکن است با انجام تحقیقات بیشتر تغییر کنند. در بیشتر موارد، به این دلیل است که مطالعات کافی وجود نداشته یا مطالعات بسیار کوچک بودند.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد بوپروپیون می‌تواند به ترک طولانی-مدت سیگار کمک کند. با این حال، تعداد عوارض جانبی را، از جمله AE روانی، افزایش می‌دهد، و شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که افراد دریافت کننده بوپروپیون، در مقایسه با دارونما، با احتمال بیشتری درمان را قطع می‌کنند. با این حال، هیچ شواهد روشنی دیده نشد که افراد درمان شده با بوپروپیون، نسبت به افرادی که با دارونما تحت درمان قرار گرفتند، دچار SAEهای کمتر یا بیشتری شدند (قطعیت متوسط). همچنین به نظر می‌رسد که نورتریپتیلین نسبت به دارونما بر نرخ ترک سیگار تاثیر مفیدی دارد. شواهد نشان می‌دهد که بوپروپیون ممکن است به اندازه NRT و نورتریپتیلین در کمک به افراد برای ترک سیگار موفق باشد، اما موثرتر از وارنیکلین نیست. شواهد کافی برای تعیین اینکه دیگر داروهای ضد-افسردگی بررسی شده، مانند SSRIها، به ترک سیگار کمک می‌کنند یا خیر، وجود ندارد و هنگام بررسی پیامدهای بی‌خطری و تحمل‌پذیری دارو، در اکثر موارد، کمبود داده‌ها انجام نتیجه‌گیری را دشوار می‌کند. با توجه به در دست بودن شواهدی با قطعیت بالا، انجام مطالعات بیشتر در مورد بررسی اثربخشی بوپروپیون در مقابل دارونما بعید است که تفسیر ما از تاثیر آن تغییر دهند، و هیچ توجیه روشنی را برای دنبال کردن بوپروپیون در جهت قطع مصرف سیگار بیش از کمک‌های خط اول ترک سیگار که در حال حاضر موجود هستند، فراهم نمی‌کند. با این حال، مهم است که مطالعات ضد-افسردگی‌ها که برای ترک سیگار انجام می‌شوند، بی‌خطری و تحمل‌پذیری درمان را به وضوح گزارش کنند.
در حالی که ویژگی‌‌ها و مکانیسم‌های دارویی ضد-افسردگی‌ها متنوع هستند، دلایل متعددی وجود دارد که چرا آنها ممکن است به افراد در ترک سیگار کمک کنند. نخست آنکه، ترک نیکوتین می‌تواند نشانه‌های افسردگی را ایجاد کرده و داروهای ضد-افسردگی این موارد را تسکین می‌بخشند. علاوه بر این، برخی از داروهای ضد-افسردگی ممکن است تاثیر خاصی بر مسیرهای عصبی یا گیرنده‌هایی داشته باشند که زمینه‌ساز اعتیاد به نیکوتین هستند.
ارزیابی شواهد مربوط به اثربخشی، بی‌خطری (safety) و تحمل‌پذیری داروهایی با ویژگی‌های ضد-افسردگی در کمک به ترک طولانی-مدت مصرف دخانیات در افراد سیگاری.
در ماه می 2019 به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین پرداختیم، که شامل گزارش‌های کارآزمایی‌های ایندکس شده در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO؛ clinicaltrials.gov؛ ICTRP و دیگر مرورها و چکیده‌های کنفرانس‌های علمی بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که افراد سیگاری را انتخاب کرده، و مصرف داروهای ضد-افسردگی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان، دارودرمانی جایگزین، یا استفاده از همان دارو به روشی دیگر، مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را با دوره پیگیری کمتر از شش ماه از آنالیزهای اثربخشی دارو حذف کردیم. کارآزمایی‌هایی را با هر طول مدت پیگیری در آنالیزهای بی‌خطری وارد کردیم.
داده‌ها را استخراج کرده و با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
معیار پیامد اولیه، ترک سیگار پس از حداقل شش ماه دوره پیگیری بود، که به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شد. از دقیق‌ترین تعریف موجود برای پرهیز (abstinence) از مصرف سیگار در هر کارآزمایی، و نرخ‌های معتبر بیوشیمیایی در صورت وجود، استفاده کردیم. در صورت امکان، متاآنالیز را با استفاده از مدل اثر-ثابت انجام دادیم.
به‌طور مشابه، بروز پیامدهای بی‌خطری و تحمل‌پذیری را، از جمله عوارض جانبی (AEs)، عوارض جانبی جدی (SAEs)، AEهای روانی، تشنج‌ها، مصرف بیش از حد، اقدام به خودکشی، مرگ در اثر خودکشی، مورتالیتی به هر علتی، و خروج از مطالعه به دلیل مواد مخدر را به صورت RR (95% CI) ارائه دادیم.
تعداد 115 مطالعه (33 مورد جدید برای این به‌روزرسانی) را در این مرور وارد کردیم؛ بیشتر افراد شرکت‌کننده، بزرگسالانی بودند از جامعه یا از کلینیک‌های ترک سیگار. ما 28 مورد را از این مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار دادیم؛ با این حال، محدود کردن آنالیزها فقط به مطالعاتی با خطر پائین یا نامشخص سوگیری، تفسیر بالینی نتایج را تغییر نداد. شواهدی با قطعیت بالا وجود داشت که بوپروپیون (bupropion) نرخ ترک سیگار را در طولانی-مدت افزایش داد (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.52 تا 1.77؛ I2 = 15%؛ 45 مطالعه، 17,866 شرکت‌کننده). شواهد کافی برای اثبات این موضوع وجود نداشت که شرکت‌کنندگان تحت درمان با بوپروپیون در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف کردند، با احتمال بیشتری SAEها را گزارش کردند یا خیر. نتایج دقت کافی را نداشتند و CIها شامل هیچ تفاوتی نمی‌شدند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.48؛ I2 = 0%؛ 21 مطالعه، 10,625 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط، کاهش یک سطح به دلیل عدم-دقت). شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که استفاده از بوپروپیون نسبت به دارونما، منجر به خروج بیشتر بیماران از کارآزمایی به دلیل عوارض جانبی دارو شد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.56؛ I2 = 19%؛ 25 مطالعه، 12,340 شرکت‌کننده). شرکت‌کنندگانی که به‌طور تصادفی وارد گروه بوپروپیون شدند نیز بیشتر احتمال داشت که در مقایسه با گروه دارونما، AEهای روانی را گزارش کنند (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.37؛ I2 = 15%، 6 مطالعه، 4439 شرکت‌کننده).
همچنین بی‌خطری و اثربخشی بوپروپیون را، زمانی که با دیگر درمان‌های ترک سیگار غیر از ضد-افسردگی ترکیب شد، مورد بررسی قرار دادیم. شواهد کافی برای تعیین اینکه ترکیب بوپروپیون و درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) منجر به نرخ بیشتر ترک سیگار نسبت به NRT تنها می‌شود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.51؛ I2 = 52%؛ 12 مطالعه، 3487 شرکت‌کننده)، یا اینکه ترکیب بوپروپیون و وارنیکلین (varenicline) منجر به نرخ ترک بیشتر سیگار نسبت به وارنیکلین تنها می‌شود (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.55 ؛ I2 = 15%؛ 3 مطالعه، 1057 شرکت‌کننده)، وجود نداشت. سطح قطعیت شواهد را به ترتیب پائین و متوسط قلمداد کردیم؛ در هر دو مورد به دلیل عدم-دقت، و همچنین به دلیل وجود ناهمگونی در مورد قبلی. داده‌های بی‌خطری مداخله برای این مقایسه‌ها کم بودند، و نتیجه‌گیری روشن را دشوار می‌کرد.
یک متاآنالیز از شش مطالعه شواهدی را نشان داد که بوپروپیون منجر به نرخ کمتر ترک سیگار نسبت به وارنیکلین شد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.79؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه، 6286 شرکت‌کننده)، در حالی که هیچ شواهدی در مورد تفاوت در اثربخشی بین بوپروپیون و NRT دیده نشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.09؛ I2 = 18%؛ 10 مطالعه، 8230 شرکت‌کننده).
ما همچنین شواهدی را یافتیم که نورتریپتیلین (nortriptyline) در مقایسه با دارونما به قطع مصرف سیگار کمک کرد (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.48 تا 2.78؛ I2 = 16%؛ 6 مطالعه، 975 شرکت‌کننده)، در حالی که شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام یک از داروهای بوپروپیون یا نورتریپتیلین در مقایسه با یکدیگر موثرتر هستند، وجود نداشت (RR: 1.30 (به نفع بوپروپیون)، 95% CI؛ 0.93 تا 1.82؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 417 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه هر یک از داروهای ضد-افسردگی دیگر که آزمایش شدند (از جمله St John's Wort، مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، مهار کننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs)) تاثیر مفیدی بر ترک سیگار داشتند یا خیر. یافته‌ها برای تعیین این موضوع که ضد-افسردگی‌ها، در درجه اول بوپروپیون و نورتریپتیلین، مزیت ویژه‌ای برای افراد مبتلا به افسردگی قبلی یا در حال حاضر دارند یا خیر، پراکنده و متناقض بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.