درمان زودهنگام با داروهای رقیق کننده خون در افراد مبتلا به سکته مغزی

سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم افرادی که با آنتی‌کوآگولانت‌ها (داروهای رقیق کننده خون) درمان می‌شوند، بلافاصله پس از سکته مغزی بهتر شدند یا خیر، و اینکه مشکل خونریزی داشتند یا خیر.

پیشینه
سالانه میلیون‌ها نفر در سراسر جهان دچار سکته مغزی می‌شوند. بیشترین موارد سکته‌های مغزی زمانی رخ می‌دهند که یک لخته خونی، عروق خونی مغز را مسدود کند. هنگامی که خون‌رسانی به مغز محدود یا مسدود می‌شود، سلول‌های مغزی شروع به مردن می‌کنند. این وضعیت می‌تواند منجر به بروز آسیب مغزی، احتمالا دائمی، و در نهایت ناتوانی و احتمالا مرگ بیمار شود. آسیب ناشی از سکته مغزی می‌تواند باعث ضعف بازو یا پا، یا مشکلات گفتاری یا بینایی شود. سکته‌های مغزی گاهی کشنده هستند، اما اغلب بازماندگان قادر به انجام کارهایی نیستند که قبلا انجام می‌دادند. از آنجایی که سکته‌های مغزی شایع بوده و باعث بروز چنین آسیب‌هایی می‌شوند، محققان به دنبال راه‌هایی برای خلاص شدن از شر لخته خونی بلافاصله پس از وقوع سکته مغزی هستند. یکی از راه‌های انجام این کار استفاده از داروهای رقیق کننده خون به نام آنتی‌کوآگولانت‌ها است. اگر بیماران به خوبی به آنتی‌کوآگولانت‌ها پاسخ دهند، ممکن است بتوان از بروز تاثیرات مضر سکته مغزی پیشگیری کرد. مشکل اصلی آنتی‌کوآگولانت‌ها این است که اگر باعث خونریزی شوند، بیمار می‌تواند دچار پیامدهای بسیار جدی ناشی از آنها شود.

تاریخ جست‌وجو
شواهد تا آگوست 2021 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن بهترین پاسخ، به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها محققان هر نوعی را از آنتی‌کوآگولانت با داروی دیگر، یا با داروی ساختگی که حاوی هیچ ماده موثری نیست (دارونما (placebo))، یا مراقبت معمول مقایسه کردند. برای انجام یک مقایسه عادلانه، بیماران در مطالعات باید شانس تصادفی یکسانی (مانند پرتاب سکه (شیر یا خط)) برای دریافت آنتی‌کوآگولانت یا درمان دیگر، یا مراقبت معمول داشته باشند. در این مرور به‌روز شده، 28 مطالعه را شامل 24,025 فرد مبتلا به سکته مغزی وارد کردیم. دو مطالعه شرکت‌کنندگان را طی 12 ساعت، چهار مطالعه طی 24 ساعت، و 10 مطالعه طی 48 ساعت نخست پس از وقوع سکته مغزی وارد کردند.

نتایج کلیدی
افراد تحت درمان با آنتی‌کوآگولانت‌ها، ناتوانی طولانی-مدت کمتری نداشتند، و دچار خونریزی بیشتری شدند. بیمارانی که تحت درمان با آنتی‌کوآگولانت قرار گرفتند، پس از سکته مغزی شانس کمتری برای تشکیل لخته خونی در پاها و در ریه‌های خود داشتند، اما این مزایا با افزایش تعداد موارد خونریزی خنثی شد.

قطعیت شواهد
از روش‌های استانداردی برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. اطمینان خود را نسبت به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم. شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معناست که درباره نتایج نامطمئن هستیم. به همین ترتیب، شواهد با قطعیت بسیار بالا به این معنی است که در مورد نتایج این مرور بسیار مطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری
این مرور، هیچ شواهدی را ارائه نکرد که نشان دهد استفاده زودهنگام از آنتی‌کوآگولانت‌ها به‌طور کلی برای افراد مبتلا به سکته مغزی ناشی از لخته خونی مفید است. انجام پژوهش بیشتری لازم است تا مشخص شود راه‌هایی برای انتخاب افراد مبتلا به سکته مغزی که بیشترین مزیت را از آنتی‌کوآگولانت‌ها می‌برند، بدون اینکه دچار عوارض خونریزی شوند، وجود دارد یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

از زمان آخرین نسخه این مرور، چهار مطالعه مرتبط جدید منتشر شده و نتیجه‌گیری‌ها هم‌سو و سازگار هستند. افرادی که پس از بروز سکته مغزی ایسکمیک حاد، درمان را با داروی آنتی‌کواگولانت به‌طور زودهنگام دریافت می‌کنند، هیچ مزیت خالص کوتاه-مدت یا طولانی-مدتی را نشان ندادند. درمان با آنتی‌کوآگولانت‌ها باعث کاهش عود سکته مغزی، ترومبوز ورید عمقی، و آمبولی ریه شد، و خطر خونریزی را افزایش داد. در حال حاضر، داده‌ها از استفاده روتین از هیچ یک از آنتی‌کوآگولانت‌های موجود برای سکته مغزی ایسکمیک حاد حمایت نمی‌کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سکته مغزی سومین عامل اصلی مرگ‌ومیر زودرس در سراسر دنیا است. اغلب سکته‌های مغزی به دلیل انسداد یک شریان در مغز در اثر یک لخته خونی ایجاد می‌شوند. اگر استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها برای کاهش خطر ایجاد لخته‌های خونی جدید به این افراد پیشنهاد شود و خطر خونریزی را نیز افزایش ندهند، ممکن است پیامدها بهبود یابند. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 1995 منتشر، و در سال 2004؛ 2008 و 2015 به‌روز شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) شروع زودهنگام درمان با آنتی‌کوآگولاسیون (طی 14 روز اول از زمان وقوع سکته مغزی) برای افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد احتمالی یا تائید شده.

فرضیه‌های ما این بود که در مقایسه با سیاست اجتناب از استفاده از آنها، شروع زودهنگام درمان با آنتی‌کوآگولاسیون با موارد زیر همراه است:

• کاهش خطر مرگ‌ومیر یا وابستگی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی چند ماه پس از وقوع سکته مغزی؛

• کاهش خطر عود سکته مغزی ایسکمیک زودهنگام؛

• افزایش خطر خونریزی داخل-جمجمه‌ای و خارج-جمجمه‌ای علامت‌دار؛ و

• کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریه.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آگوست 2021)؛ بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (CDSR)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2021)؛ در کتابخانه کاکرین (در 5 آگوست 2021 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE (2014 تا 5 آگوست 2021)؛ و Embase (2014 تا 5 آگوست 2021) را جست‌‌و‌جو کردیم. علاوه بر این، به بررسی پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مقالات مرتبط پرداختیم. برای نسخه‌های قبلی این مرور، پایگاه ثبت همکاری نویسندگان کارآزمایی آنتی‌ترومبوتیک (Antithrombotic Trialists; ATT) را جست‌وجو کرده، با MedStrategy (1995) مشورت کرده، و با شرکت‌های دارویی مرتبط تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه درمان زودهنگام با آنتی‌کواگولانت (طی دو هفته پس از وقوع سکته مغزی) با کنترل در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد احتمالی یا تائید شده پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، کیفیت آنها را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد با استفاده از روش‌های RoB1 و درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

28 کارآزمایی را با مجموع 24,025 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. کیفیت کارآزمایی‌ها به طور قابل توجهی متفاوت بود. برخی مطالعات را در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) انتخاب، عملکرد، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) یا گزارش‌دهی در نظر گرفتیم. آنتی‌کوآگولانت‌های ارزیابی شده عبارت بودند از هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin) استاندارد، هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparins)، هپارینوئیدها (heparinoids)، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی، و مهار کننده‌های ترومبین (thrombin inhibitors). بیش از 90% از شواهد مربوط به تاثیرات درمان با داروی آنتی‌کواگولانت است که طی 48 ساعت اول پس از سکته مغزی آغاز شد. هیچ شواهدی نشان نمی‌دهد که درمان زودهنگام با آنتی‌کوآگولاسیون، شانس مرگ‌ومیر یا وابستگی را در پایان دوره پیگیری کاهش داد (نسبت شانس (OR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.03؛ 12 RCT؛ 22,428 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). به‌طور مشابه، هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد درمان با داروی آنتی‌کواگولانت طی 14 روز نخست پس از وقوع سکته مغزی، شانس مرگ‌ومیر به هر علتی را حین دوره درمان کاهش داد (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.09؛ 22 RCT؛ 22,602 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). اگرچه درمان زودهنگام با داروی آنتی‌کواگولانت با عود کمتر سکته‌های مغزی ایسکمیک همراه بود (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.88؛ 12 RCT؛ 21,665 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، با افزایش خونریزی داخل-جمجمه‌ای علامت‌دار نیز همراهی داشت (OR: 2.47؛ 95% CI؛ 1.90 تا 3.21؛ 20 RCT؛ 23,221 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). به‌طور مشابه، درمان زودهنگام با آنتی‌کوآگولاسیون، فراوانی آمبولی ریوی علامت‌دار را کاهش داد (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.81؛ 14 RCT؛ 22,544 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما این مزیت با افزایش خونریزی خارج-جمجمه‌ای خنثی شد (OR: 2.99؛ 95% CI؛ 2.24 تا 3.99؛ 18 RCT؛ 22,255 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری