¿Son los corticosteroides (medicamentos antiinflamatorios) administrados por vía oral o inyectados un tratamiento eficaz para las personas con covid-19?

Mensajes clave

• Es probable que los corticosteroides (medicamentos antiinflamatorios) administrados por vía oral o inyectados (sistémicos) sean un tratamiento eficaz para las personas hospitalizadas con covid-19. No se sabe si causan efectos no deseados.

• No se sabe qué corticosteroide sistémico es el más eficaz. No se encontró evidencia de personas sin síntomas o con covid-19 leve que no fueron hospitalizadas.

• Se encontraron 42 estudios en curso y 16 estudios finalizados que no han publicado sus resultados. Esta revisión se actualizará cuando se encuentre nueva evidencia.

¿Qué son los corticosteroides?

Los corticosteroides son medicamentos antiinflamatorios que reducen el enrojecimiento y la hinchazón. También reducen la actividad del sistema inmunitario, que defiende al organismo contra las enfermedades y las infecciones. Los corticosteroides se utilizan para tratar una serie de enfermedades como el asma, el eczema, las sobrecargas articulares y la artritis reumatoide.

Los corticosteroides sistémicos pueden ingerirse o inyectarse para tratar todo el cuerpo. Las dosis elevadas de corticosteroides durante mucho tiempo pueden causar efectos no deseados, como aumento del apetito, dificultad para dormir y cambios de humor.

¿Por qué son los corticosteroides posibles tratamientos para la covid-19?

La covid-19 afecta a los pulmones y a las vías respiratorias. A medida que el sistema inmunitario lucha contra el virus, los pulmones y las vías respiratorias se inflaman, provocando dificultades para respirar. Los corticosteroides reducen la inflamación, por lo que podrían reducir la necesidad de asistencia con un respirador (una máquina que respira por el paciente). El sistema inmunitario de algunos pacientes reacciona de forma exagerada al virus, provocando una mayor inflamación y daños en los tejidos; los corticosteroides podrían ayudar a controlar esta respuesta.

¿Qué se quería averiguar?

Se quiso saber si los corticosteroides sistémicos son un tratamiento eficaz para las personas con covid-19 y si causan efectos no deseados.

El interés se centró en determinar:

• las muertes por cualquier causa hasta 14 días después del tratamiento, o más tiempo si se notificó;
• si las personas mejoraron o empeoraron después del tratamiento, según su necesidad de asistencia respiratoria;
• la calidad de vida;
• los efectos no deseados y las infecciones detectadas en el hospital.

¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran el uso de los corticosteroides sistémicos para personas con covid-19 leve, moderada o grave. Las personas podían tener cualquier edad, ser de cualquier sexo o etnia.

Los estudios podían comparar:

• corticosteroides más atención habitual frente a atención habitual con o sin placebo (medicamento falso);
• un corticoesteroide frente a otro;
• corticosteroides frente a un medicamento diferente;
• diferentes dosis de un corticosteroide; o
• tratamiento temprano frente a tardío.

Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 11 estudios con 8075 personas. Unas 3000 personas recibieron corticosteroides, principalmente dexametasona (2322 personas). La mayoría de estudios se realizaron en países de ingresos altos.

También se encontraron 42 estudios en curso y 16 estudios completados que no han publicado sus resultados todavía.

Resultados principales

Diez estudios compararon corticosteroides más atención habitual frente a atención habitual con o sin placebo. Sólo un estudio comparó dos corticosteroides. Los estudios incluyeron únicamente a personas hospitalizadas con covid-19 confirmada o presunta. Ningún estudio analizó a personas no hospitalizadas, diferentes dosis o momentos de administración, ni proporcionó información sobre la calidad de vida.

Corticosteroides más atención habitual comparado con atención habitual con o sin placebo (diez estudios)

• Es probable que los corticosteroides reduzcan ligeramente el número de muertes por cualquier causa, hasta 60 días después del tratamiento (nueve estudios, 7930 personas).
- Un estudio (299 personas) informó de que las personas con un respirador al inicio del estudio estuvieron sin ventilación durante más días con los corticosteroides que con la atención habitual, por lo que los corticosteroides podrían mejorar los síntomas de las personas.
• Cuatro estudios (427 personas) notificaron si las personas que no estaban con un respirador al inicio del tratamiento necesitaron posteriormente uno, pero no se pudieron agrupar los resultados de los estudios, por lo que no se sabe si los síntomas de las personas empeoran con los corticosteroides o con la atención habitual.
• No se sabe si los corticosteroides aumentan o reducen los efectos no deseados graves (dos estudios, 678 personas), cualquier efecto no deseado (cinco estudios, 660 personas) o las infecciones detectadas en el hospital (cinco estudios, 660 personas).

Metilprednisolona comparada con dexametasona (un estudio, 86 personas)

• No se sabe si el corticosteroide metilprednisolona reduce el número de muertes por cualquier causa en comparación con la dexametasona en los 28 días posteriores al tratamiento.
• No se sabe si la metilprednisolona empeora los síntomas de las personas en comparación con la dexametasona, basándose en si necesitaron ventilación en los 28 días posteriores al tratamiento.
• El estudio no proporcionó información sobre nada más que interesara a la revisión.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Existe una confianza moderada en las pruebas sobre el efecto de los corticosteroides en las muertes por cualquier causa. Sin embargo, la confianza en las demás pruebas es baja a muy baja, porque los estudios no utilizaron la metodología más sólida y porque la forma en que se registraron y presentaron los resultados difirió entre los estudios. No se encontraron pruebas sobre la calidad de vida ni de países de bajos ingresos o de personas con covid-19 leve o sin síntomas, que no fueron hospitalizadas.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta el 16 de abril de 2021.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de certeza moderada muestra que es probable que los corticosteroides sistémicos reduzcan ligeramente la mortalidad por todas las causas en personas hospitalizadas por covid-19 sintomática. La evidencia de certeza baja indica que también podría haber una reducción de los días sin respirador. Dado que no es posible ajustar por el impacto de la muerte temprana en los criterios de valoración posteriores, los resultados de los desenlaces de ventilación y efectos perjudiciales tienen una aplicabilidad limitada para fundamentar las decisiones de tratamiento. En la actualidad, no hay evidencia al respecto para la enfermedad asintomática o leve (participantes no hospitalizados).

Existe una necesidad urgente de evidencia de buena calidad en subgrupos específicos de gravedad de la enfermedad, en los que se sugiere un nivel de asistencia respiratoria en el momento de la asignación al azar. Esto concierne también a la comparación o a los subgrupos de diferentes tipos y dosis de corticosteroides. Los desenlaces, aparte de la mortalidad, deben medirse y analizarse adecuadamente, teniendo en cuenta los factores de confusión derivados de la muerte, si procede.

Se identificaron 42 ECA en curso y 16 completados, pero no publicados en registros de ensayos, que apuntan a posibles cambios en las estimaciones del efecto y la certeza de la evidencia en el futuro. La mayoría de los estudios en curso están dirigidos a personas que necesitan asistencia respiratoria al inicio. Con el enfoque continuo de esta revisión, se seguirá actualizando la búsqueda e incluyendo los ensayos aptos y los datos publicados.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides sistémicos se utilizan para tratar a las personas con covid-19 porque contrarrestan la hiperinflamación. Las síntesis de evidencia existente indican un ligero beneficio en la mortalidad. Hasta ahora, los corticosteroides sistémicos constituyen una de las pocas opciones terapéuticas para la covid-19. No obstante, la magnitud del efecto, la certeza de la evidencia, el tratamiento óptimo y la selección de los pacientes con probabilidades de un mayor beneficio son factores que quedan por evaluar.

Objetivos: 

Evaluar si los corticosteroides sistémicos son eficaces y seguros en el tratamiento de las personas con covid-19, y mantener la información actualizada con la base de evidencia en constante evolución mediante un enfoque de revisión sistemática continua.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (que incluye PubMed, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, la ICTRP de la OMS y medRxiv), en la Web of Science (Science Citation Index, Emerging Citation Index) y en la base de datos COVID-19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus para identificar estudios finalizados y en curso hasta el 16 de abril de 2021.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la administración de corticosteroides sistémicos a personas con covid-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad, la edad del participante, su sexo u origen étnico.

Se incluyó cualquier tipo o dosis de corticosteroides sistémicos. Se incluyeron las siguientes comparaciones: corticosteroides sistémicos más atención estándar versus atención estándar (más/menos placebo), comparaciones de dosis, comparaciones de momento de administración (temprana versus tardía), diferentes tipos de corticosteroides y corticosteroides sistémicos versus otras sustancias activas.

Se excluyeron los estudios que incluían poblaciones con otras enfermedades por coronavirus (síndrome respiratorio agudo grave o síndrome respiratorio de Oriente Medio), corticosteroides en combinación con otras sustancias activas versus atención estándar, corticosteroides tópicos o inhalados y corticosteroides para el tratamiento de la covid persistente.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, se utilizó la herramienta Cochrane “Risk of bias” 2 para ECA. Se calificó la certeza de la evidencia mediante el método GRADE para los siguientes desenlaces: mortalidad por todas las causas, días sin respirador, necesidad de reintubación para ventilación mecánica, calidad de vida, eventos adversos graves, eventos adversos e infecciones nosocomiales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 ECA con 8075 participantes, de los cuales 7041 (87%) procedían de países de ingresos altos. Un total de 3072 participantes se asignaron de forma aleatoria a los grupos de corticosteroides y la mayoría recibió dexametasona (n = 2322). También se identificaron 42 estudios en curso y 16 estudios que constan en un registro de estudios como completados o finalizados, pero sin resultados por el momento.

Personas hospitalizadas con un diagnóstico de covid-19 sintomática presunta o confirmada

Corticosteroides sistémicos más atención estándar versus atención estándar más/menos placebo

Se incluyeron diez ECA (7989 participantes), uno de los cuales no informó de ninguno de los desenlaces predefinidos y, por lo tanto, el análisis incluyó los datos de nueve estudios.

Mortalidad por todas las causas (en el seguimiento más largo disponible): los corticosteroides sistémicos más la atención estándar probablemente reduzcan ligeramente la mortalidad por todas las causas en las personas con covid-19 en comparación con la atención estándar sola (mediana de 28 días: diferencia de riesgos de 30 en 1000 participantes menos que la tasa del grupo control de 275 en 1000 participantes; razón de riesgos [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,00; nueve ECA, 7930 participantes; evidencia de certeza moderada).

Días sin respirador: los corticosteroides podrían aumentar los días sin respirador (DM 2,6 días más que la tasa del grupo control de 4 días; IC del 95%: 0,67 a 4,53; un ECA, 299 participantes; evidencia de certeza baja). Los días sin respirador tienen limitaciones inherentes como criterio de valoración compuesto y se deben interpretar con cautela.

Necesidad de reintubación para ventilación mecánica: la evidencia es de certeza muy baja. Debido al alto riesgo de sesgo derivado de las muertes ocurridas antes de la ventilación, no existe seguridad acerca de la magnitud ni la dirección de los efectos. Por consiguiente, no se realizó ningún análisis más allá de la presentación de estadísticas descriptivas.

Calidad de vida/desenlace neurológico: no hubo datos disponibles.

Eventos adversos graves: se incluyeron datos de dos ECA (678 participantes) que evaluaron los corticosteroides sistémicos en comparación con la atención estándar (más/menos placebo); para los eventos adversos y las infecciones nosocomiales, se incluyeron datos de cinco ECA (660 participantes). Debido al alto riesgo de sesgo, la heterogeneidad de las definiciones y la falta de información publicada, se desconocen la magnitud y la dirección de los efectos. Por consiguiente, no se realizó ningún análisis más allá de la presentación de estadísticas descriptivas (evidencia de certeza muy baja).

Diferentes tipos, dosis o momentos de administración de corticosteroides sistémicos

Se identificó un estudio que comparó la metilprednisolona con la dexametasona. La evidencia sobre la mortalidad y la necesidad de reintubación para ventilación mecánica es de certeza muy baja debido al pequeño número de participantes (n = 86). No hubo datos disponibles para otros desenlaces.

No se identificaron comparaciones de diferentes dosis o momentos de administración.

Pacientes ambulatorios con enfermedad asintomática o leve

Actualmente, no hay estudios publicados en poblaciones con infección asintomática o enfermedad leve.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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